统筹城乡医保需要把握好“衔接点”

文／唐霁松

统筹城乡医保需要把握好“衔接点”

文／唐霁松

地方实践表明，整合城乡居民基本医疗保险制度，在提升医保管理服务效能、降低基金风险、减少城乡之间重复参保、促进社会公平正义等方面均发挥了重要作用。在此过程中，国家高度关注城乡居民医保“衔接”的问题，《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）5次提到“衔接”。关于如何正视并把握好城乡居民医保的“衔接点”，笔者认为，需要遵循以下5条原则。

过渡期内双轨运行。新农合与城镇居民医保在筹资缴费、待遇水平、管理方式、信息系统建设等方面差异较大，新农合并轨后在基金审计、信息采集、社保卡制发、信息系统改造升级等方面均需要一定时间。为保证平稳衔接，保持社会稳定，各地可在新农合管理职能及机构划转人力资源社会保障部门后，设置整合过渡期，即采取“先双轨运行、再逐步统一”的方式。值得注意的是，在实施整合前，还要预先进行基金审计，做到底子清、责任明。不论城镇居民医保还是新农合，如果整合完成前出现当期基金缺口的，要由统筹地区政府负责解决，不得在两项基金之间进行调剂。

经办机构平稳划转。农村居民的分布特点是，人群相对分散且区域较广。为确保工作不断、队伍不乱、报销不受影响，可采取新农合经办机构平移的方法，将新农合经办机构并入同级医疗保险经办机构，并统一机构名称；协调机构编制部门在挖掘现有经办资源、做好人员调剂的基础上，根据工作量的剧增，加强县以下特别是乡镇社区基层服务平台的人员配置，可将原新农合，特别是乡镇卫生院的经办人员充实到现有经办队伍中来，在村级建立城乡居民医保协管员制度，同步探索购买服务、开发公益岗位等体制机制，努力做到有人办事、能办事、办好事。

同步跟进信息系统建设。城乡居民医保只有依托强大的信息系统才能实现高效运转，但是多数地区的新农合和城镇居民医保分属两套信息系统，各地要提前升级改造城乡居民医保信息系统，统一全省信息系统建设标准、数据标准、网络架构、业务流程、药品目录和结算办法等，实现互联互通与资源共享，确保档案移交与业务系统无缝衔接；要更新参保人员数据库和药品、诊疗项目、服务设施范围数据库等，剔除虚假重复信息，实现“同城同人同库”，确保参保人员身份信息的唯一性，从源头上杜绝重复参保现象的发生；要升级改造省级异地就医结算平台，为实现居民基础信息交互共享，推动跨地区、跨层级的业务协同办理奠定基础；要借助移动互联技术，在信息安全可控的前提下，加快推广“掌上社保”业务模式，引导更多居民医保业务纳入移动平台办理，尽快实现医疗费用在移动终端的上传、结算、审核、监控。

大力发挥宣传效应。要抓住实施整合的关键时期，将宣传重点放在参保登记环节，充分发挥街镇、居（村）委会“接地气、亲民意”的优势，采用通俗易懂的方式宣传整合工作的特点、惠民点以及新农合与城乡居保的不同点，力争让每一名参保对象知晓，并通过政务微信、短信告知、宣传短片、社区报刊、张贴公告等形式进行广泛宣传。同时在城乡居保制度整合的第一年适当延长参保登记期，并且可对当年首次参保的农村居民设置缓冲期，以保障参保登记平稳过渡。

健全经办管理体系整体建设。随着整合城乡居民医保的快速发展，经办管理体制不顺和服务能力不足的矛盾日益突出，应抓住统筹城乡居民医保的窗口期，借助制度整合东风，力求改善现行管理格局，实现医保省级统筹、经办流程再造、省内异地就医直接结算、分级诊疗等工作的突破，在经办管理体系整体建设上实现跨越式发展，确保整合之路健康可持续。一方面整合优化资源配置，加快基层社会保障服务平台建设，力争实现职工医保和城乡居民医保“一窗口办理、一站式服务”；另一方面在城乡居民医保中加快推进预算管理、运行分析、付费方式改革、协议管理、医疗服务智能监控、医保医生管理等基础性工作，针对过去管理中存在的薄弱点和盲区，在完成整合后加快基础工作的推进步伐。

作者单位：人社部社保中心