血栓弹力图在严重创伤患者中的应用

闵凡水，佀同花，李姗姗，闫丽妲，孔令文，戚成栋

(枣庄矿业集团公司中心医院,山东枣庄277000;⋆庄矿业集团公司滕南医院，山东滕州277606）

血栓弹力图在严重创伤患者中的应用

闵凡水，佀同花＊，李姗姗，闫丽妲，孔令文，戚成栋

(枣庄矿业集团公司中心医院,山东枣庄277000;⋆庄矿业集团公司滕南医院，山东滕州277606）

目的探讨血栓弹力图对严重创伤患者凝血功能的影响。方法严重创伤患者60例，取静脉血分别在不同时间点和不同温度下测定TEG，分析凝血反应时间、凝血形成时间、凝血形成速率、凝血最终强度及凝血最终强度值后30 min血凝块溶解分数值的变化。应用SPSS16.0软件，所获数据采用方差分析、t检验。结果不同天数凝血反应时间比较，1∶3天,P＜0.0005;1∶7天和3:7天，P均＜0.005。不同天数凝血形成时间比较，1∶3（天）、1∶7（天）和3∶7（天）,P均＜0.0005。不同天数凝血形成速率比较，1∶3（天）、1∶3（天）、1∶7（天）和3:7（天）,P均＜0.0005。不同天数凝血最终强度比较，1∶3天和1∶7天，P均＜0.0005;3∶7（天）,P＜0.01。不同天数血凝块溶解分数值比较，1∶3天、1∶3（天）、1∶7（天）和3∶7（天）,P均＜0.0005。不同损伤程度同天凝血反应时间比较，1∶1天，P＜0.001;3∶3天，P＜0.01；7∶7（天），P＞0.05。不同损伤程度同天凝血形成时间比较，1∶1（天），P＜0.005;3∶3（天），P＜0.0005；7∶7（天），P＞0.05。不同损伤程度同天凝血形成速率比较，1:1（天），P＜0.005;3∶3天，P＜0.05；7∶7（天），P＞0.05。不同损伤程度同天凝血最终强度比较，1∶1（天），P＜0.05;3∶3天，P＜0.05；7∶7（天），P＞0.05。不同损伤程度同天血凝块溶解分数值比较,1∶1（天）和3∶3（天），P均＜0.0005；7∶7（天），P＞0.05。不同温度凝血反应时间比较,37℃∶35℃，P＜0.05;37℃∶33℃和35℃∶33℃，P均＜0.0005。不同温度凝血形成时间比较，37℃∶35℃、37℃∶33℃和35℃∶33℃，P均＜0.0005。不同温度凝血形成速率比较，37℃∶35℃，P＞0.05∶37℃：33℃，P＜0.0005;35℃：33℃，P＜0.05。不同温度凝血最终强度比较，37℃∶35℃，P＞0.05;37℃∶33℃，P＜0.0005;35℃∶33℃，P＜0.01。不同温度血凝块溶解分数值比较,37℃:35℃和37℃：33℃，P均＜0.0005；35℃∶33℃，P＜0.005。结论TEG检测参数能较全面反映严重创伤患者的凝血变化过程，能早期提示凝血功能异常性凝血病；TEG可在任何温度下测定，能准确反映患者实际体温下的凝血功能。

严重创伤；血栓弹力图；创伤性凝血病；低温

创伤是21世纪危害人类生命健康的一个突出问题，是40岁以下人群死亡的主要原因之一[1,2]。大出血和凝血病在严重创伤患者中常见，容易发展为低体温、酸中毒和凝血功能紊乱，三者可相互促进，被称为“死亡三联征”[3]，进而增加出血和死亡的危险。血栓弹力图(TEG)能够反映全血的凝血和纤溶水平，以及所形成的血凝块的坚固性和弹力度等，是监测凝血/纤溶状况比较理想的方法，已广泛用于肝移植、心脏外科等大手术[4]，TEG因可以在不同温度下进行检测，能够真实反映实际体温下的凝血功能。为此，我们自2014年1月—2016年9月间对严重多发伤患者血栓弹力图各指标进行检测，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料重症监护室(ICU)收治的严重多发伤患者60例。纳入标准：(1)年龄≥18岁，性别不限。(2)入院后6 h内无死亡及伤后24 h内入院。(3)创伤部位≥2个。(4)ISS≥16分(采用AIS2005-ISS评分标准)。排除标准：(1)伴先天性凝血功能障碍。(2)发病前6个月内曾经服用过抗凝药物，包括肝素、维生素K拮抗剂、长期服用阿司匹林或氯吡格雷者。(3)有慢性肝病史或肾病史。(4)曾经接受过抗凝血酶或活化蛋白C治疗者。其中男40例，女20例；年龄18～65岁，平均39岁。以交通伤37例，占61.67％。每例损伤部位2～5处，平均3.2处，ISS 16～75分，平均26.0分，其中ISS≥25分组35例，ISS＜25分组25例。

1.2 方法入院后在受伤第1、3、7天从股静脉抽取静脉血，枸橼酸抗凝；对第1天标本分别在37℃、35℃、33℃下测定TEG。采用TEG5000型TEG分析仪（美国Haemoscope公司），试剂为高岭土，促进剂为REF6300 Kaolin。检测参数包括：凝血反应时间(R),反映凝血因子活性（参考值5～10 min）；凝血形成时间(K)，反映纤维蛋白原功能（参考值1～3 min）；凝血形成速率（α），反映纤维蛋白原功能（参考值53～72度）；凝血最终强度（MA），反映血凝块的最大强度即反映血小板的聚集功能（参考值50～70 mm）；MA值后30 min血凝块溶解分数（LY30），反映纤维蛋白溶解状态（LY30＞7.5％提示处于纤溶亢进状态）。

1.3 统计学处理应用SPSS16.0软件，所获数据采用方差分析和t检验。

2 结果

2.1 严重创伤患者伤后TEG各指标的动态变化见表1、2。

2.2 严重创伤患者伤后在不同温度下TEG各指标的变化见表3。

表1 严重创伤患者伤后TEG各指标的动态变化（±s）

表1 严重创伤患者伤后TEG各指标的动态变化（±s）

不同天数凝血反应时间比较，1∶3（天）,t=5.4687,P＜0.0005;1:7天t=3.1655,P＜0.005;3∶7（天）,t=2.9538,P＜0.005。不同天数凝血形成时间比较，1∶3（天）,t=8.7787,P＜0.0005;1:7（天）t=5.7575,P＜0.0005;3∶7（天）,t=3.4711,P＜0.0005。不同天数凝血形成速率比较，1∶3（天）,t=8.5926,P＜0.0005;1∶7（天），t=4.7191,P＜0.0005;3∶7（天）,t=4.2745,P＜0.0005。不同天数凝血最终强度比较，1∶3（天）,t=7.3960,P＜0.0005;1∶7天（t）=5.3613,P＜0.0005;3∶7（天）,t=2.5751,P＜0.01。不同天数血凝块溶解分数值比较，1∶3（天）,t=14.004,P＜0.0005;1∶7（天），t=15.038,P＜0.0005;3∶7天,t=30.227,P＜0.0005。

伤后时间nR(min)K(min)α(°)MA(mm)LY30 1d605.8±1.71.3±0.969.8±10.467.9±9.84.95±0.71 3d607.6±1.93.0±1.252.6±11.555.0±9.36.74±0.69 7d606.7±1.42.3±1.060.1±10.059.1±8.13.12±0.62

表2 不同损伤严重度的多发伤患者伤后TEG各指标的动态变化（ˉx±s）

表3 60例严重创伤患者伤后在不同温度下TEG各指标的变化（ˉx±s）

3 讨论

严重创伤患者容易发生大出血及创伤后凝血功能紊乱，患者在给予输血等积极治疗的过程中容易并发低体温、酸中毒和凝血功能紊乱三联征，导致止血困难，大大增加创伤的病死率。TEG能检测包括凝血酶原、凝血酶和纤维蛋白形成速率、纤维蛋白溶解情况，以及所形成血凝块的强度及稳定性等指标，可见TEG反映的是从血凝块形成到纤维蛋白溶解的全过程[5]。传统的凝血功能检测只能在37℃条件下测定，不能正确反映患者实际体温的凝血功能，而TEG可在不同的温度下进行测定，能真实反映实际体温下人体的凝血状态[6，7]。

创伤患者出现止血困难的常见原因除原发伤情复杂外，还有创伤性凝血功能障碍，创伤性凝血病多在24h内出现[8]。检测中我们发现R值、K值在伤后第1天至第7天从变短到延长而随后逐渐恢复正常的趋势，α、MA、LY30值在伤后第1天明显增大，α、MA值到第3天明显减小逐渐恢复正常。提示创伤患者早期多存在凝血功能紊乱，表现为高凝状态，渐转为纤溶亢进、高凝状态及纤溶亢进均逐渐减轻，整个过程中FIB和血小板总体上功能逐渐减低，而后慢慢恢复正常。过去只检测FIB和血小板的数值，不易发现早期凝血功能障碍。创伤性凝血功能障碍在创伤24 h内多已发生，持续时间应在48～96 h或者更长。为早期发现创伤患者凝血异常的征象，延长监测凝血指标的时程是必要的。对凝血功能障碍的治疗以输血是必不可少的，TEG检测为创伤患者早期补充FFP、冷沉淀等凝血因子和血小板提供了客观实验依据，并能指导何时输注。TEG的MA值不仅对创伤患者，对其他出血也能准确评估其输血量[9]。因此，从本资料中可以看出，第1天损伤较重组与损伤较轻组相比R、K值明显缩短，α、MA、LY30值均明显增大；第3天损伤较重组与损伤较轻组相比R、K值明显延长，α、MA值明显降低，损伤较轻的患者早期凝血/纤溶状态较轻、FIB和血小板功能降低较轻，随着病情的改善而较快好转。说明损伤越重越易引起创伤性凝血功能障碍，与文献[8]的结果一致。

对于创伤性凝血功能障碍，既要重视创伤本身，还要重视低体温对凝血功能的影响，严重创伤和大量输血都容易导致持续低温，低温又会抑制凝血因子、减少血小板的数量、抑制血小板功能，激活纤溶系统[3,10,11]，加重凝血功能紊乱。入院后第一天同一时相点37℃、35℃、33℃下的测定TEG，发现R值随着温度降低而延长，提示凝血因子活性随温度的降低而抑制；K值随着温度降低而延长，α值随着温度降低而下降，说明低温明显影响纤维蛋白原功能；MA、LY30值随着温度降低呈下降趋势，所以低温可导致并加重机体凝血功能紊乱。当温度从37℃降到35℃时，除反映纤维蛋白原功能的K和LY30值明显受抑制外，其余TEG指标的变化不明显；而从35℃降到33℃时，所有指标的变化差异均有显著性，说明纤维蛋白原功能较容易受低温的影响，即使常规凝血功能检查提示纤维蛋白原数值正常，其实际功能已受到抑制，温度越低，对机体凝血功能影响越严重，采集标本时注明体温并在相应的温度下检测，让TEG结果更准确反映患者体内的凝血情况。对于TEG提示已经出现凝血功能障碍的严重创伤患者，临床是否应积极地给予保暖或复温措施，从而改善患者的凝血功能。慎重选择干预性亚低温措施，避免造成凝血功能障碍。

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Thrombus Elastic Figure Application Study on Patients with Severe Trauma

Min Fanshui,Si Tonghua＊,Li Shanshan,Yan Lida,Kong Lingwen,Qi Chengdong
(The Central Hospital of Zaozhuang Mining Group Company,Zaozhuang 277000,Shandong;*Tengna Hospital of Zaozhuang Mining Group Company,Tengzhou 277606,Shandong)

Objective To study the thrombus elastic figure influence on blood coagulation function in patients with severe trauma.Methods 60 patients with severe trauma,venous blood at different time points,respectively,and the de⁃termination of TEG under different temperature,analyzes the formation time of blood coagulation reaction time,blood co⁃agulation,coagulation formation rate,coagulation and blood coagulation ultimate strength ultimate strength value 30 min after blood clots dissolve score value changes.Using SPSS16.0 software,the data obtained using analysis of variance and t test.Results Comparing different number of coagulation reaction time,one day,P＜0.0005.1:7 and he days,P＜0.005). Different days of blood coagulation time,day,1:7 and he days,P＜0.0005.Different number of coagulation rate comparison,1～3 days,one day,1:7 and he days,P＜0.0005.Different number of clotting strength comparison,1: 3 and 1:7 days,P＜0.0005.Now days,P＜0.01.Different days blood clots dissolve score value comparison,one day,one day,1:7 and he days,P＜0.0005).Different damage degree compared to day coagulation reaction time,1 day,P＜0.001; Now days,P＜0.01;"Day,P＞0.05).Different damage degree compared to day coagulation formation time,1 day,P＜0.005;3:3 days P＜0.0005;"Day,P＞0.05).Different damage degree compared to day coagulation formation rate,1 to 1 day,0632,P＜0.005;Now days,P＜0.05;"Day,P＞0.05).Clotting strength comparison with different damage degree day, 1 day,P＜0.05;Now days,P＜0.05;"Day,P＞0.05).Different damage degree compared to day dissolve blood clots score value,1:1 and now days,P＜0.0005;"Day,P＞0.05).Different coagulation reaction time,temperature of 37℃,35℃, P＜0.05;37℃:33℃and 35℃:33℃,P＜0.0005).Different temperature of coagulation time,37℃,35℃and 37℃: 33℃and 35℃:33℃,P＜0.0005.Different temperature coagulation formation rate comparison,37℃,35℃,P＞0.05; And 37℃:33℃,P＜0.0005;35℃:33℃,P＜0.05).Different temperature clotting strength comparison,37℃,35℃,P＞0.05;37℃:33℃,P＜0.0005;35℃:33℃,P＜0.01).Blood clot dissolved fraction value comparison,different tempera⁃ture of 37℃,35℃and 37℃:33℃,P＜0.0005;35℃:33℃,P＜0.005.Conclusion TEG detection parameters can comprehensively reflect changes in patients with severe trauma of blood coagulation process,can prompt early coagulant function abnormality coagulopathy.TEG at any temperature determination,can accurately reflect the actual temperature of coagulation function in patients with.

Severe trauma,Thrombus elastic figure,Traumatic coagulopathy,The low temperature

R642

：A

：1008-4118（2016）04-0024-04

10.3969/j.issn.1008-4118.2016.04.008

2016-11-13