骨盆骨折手术患者自体血液回输血流变学、凝血功能、乳酸、炎性因子变化的影响

张明勋

(菏泽市立医院，山东菏泽274030)

骨盆骨折手术患者自体血液回输血流变学、凝血功能、乳酸、炎性因子变化的影响

张明勋

(菏泽市立医院，山东菏泽274030)

目的探讨骨盆骨折手术患者自体血液回输血流变学、凝血功能、乳酸、炎性因子的变化。方法骨盆骨折手术患者103例，常规诱导麻醉加硬膜外麻醉，手术前开始链接自血回收装置，抗凝液为肝素盐水。置抗凝液25 ml于储血罐，控制滴速为抗凝液与术中血液收集比1∶（5～7），负压吸引调整为150～200 mmHg。自动回收，回收血液4 h内回输。检测不同时间阶段血红蛋白、红红细胞压积、血小板、白细胞、凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间、纤维蛋白原、血流变学、乳酸、白介素-6、肿瘤坏死因子等。应用SPSS20.0软件，所获数据采用方差分析和t检验。结果血红蛋白：T1与T2～5比及术后各段比较，P均＜0.0005。HCT：T1与T2～5比和T2与T3～5比，P＜均0.0005。白细胞：T1与T2～3比较、T2与T3～5、T3与T4～5比较，P均＜0.0005；T1与T5比较，P＜0.05；T4与T5比较，,P＜0.005。血小板：T1与T2～5比较、T2与T3比较、T3与T4～5比较，P均＜0.0005。心率:T1与T2比较，P＜0.05；T1与T3～5和T2与T3比较，P均＜0.0005；T2与T4比较，P＜0.005；T2与T5、T3与T4～5比较，P均＜0.01。中心静脉压：T1与T2～5比较，P均＜0.0005；T2与T3～5比较，P均＜0.005。平均动脉压：T1与T2、T1与T3、T4与T5比较，P＞0.05；T1与T4～5、T2与T3～5、T3与T4～5比较，P均＜0.0005。凝血酶原时间:T1与T2～5、T2与T4、T3与T4比较，P均＜0.0005；T4与T5比较，P＜0.005。活化部分凝血酶原时间:T1与T2～4、T2与T4～5、T3与T4～5比较，P均＜0.0005;T4与T5比较，P均＜0.05。纤维蛋白原:T1与T2～3、T2与T4～5、T3与T4～5比较，P均＜0.0005；T2与T3比较，P＜0.05。手术前后全血黏度（低切）比较，P＜0.0005。乳酸：T1与T2、T2与T3比较，P均＜0.01；T1与T3～5、T2与T5比较，P均＜0.0005；T2与T3、T3与T5比较，P＜0.05;白介素-6:T1与T2～5、T2与T4～5、T3与T4～5、T4与T5比较，P均＜0.0005；T2与T3比较，P＜0.05。肿瘤坏死因子：T1与T2-5、T2与T3～5、T3与T4～5,T4与T5比较，P均＜0.0005。结论骨盆骨折手术患者检测血液相关指标对自体血回输需要注意的问题有了明确的了解。

骨盆骨折/治疗；外科手术；自体血回输；血流变学；凝血功能；乳酸；炎性因子

随着经济的高速发展，各种突发事故迅速增加，外伤性骨折不断增加，骨盆骨折是较复杂的一种骨折。治疗多采用开放性手术，手术时出血量较大，需要大量输血。目前，国内需血量较大，血库存量相对不足，且异体血易出现并发症（肝炎及艾滋病等）。血液自体血回输成了失血患者的血液来源新途径。自体血回输是通过仪器将术中所失血液收集后(过滤、分离、洗涤、净化、浓缩)回输，可明显降低异体输血量、输血风险及并发症[1]。为此，我们自2014年1月—2016年8月间对骨盆骨折手术患者103例采用自体血回输，并对其不同时间段的血流变学、凝血功能、乳酸、炎性因子等进行检测。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料骨盆骨折手术治疗患者103例，男74例，女29例，年龄18～62岁，平均39.4岁。受伤原因：车祸伤74例，高处坠落伤25例，砸伤4例。受伤至手术时间4～10天，平均7天。手术入路：耻骨联合入路10例、髂腹股沟入路37例、改良Stoppa入路47；后侧入路则由单纯骶髂关节后入路9例。全部患者术前血红蛋白80～146 g/L之间，平均112 g/L。红细胞压积21％～42％，平均36％。均采用术中自体血回输。所有患者均经ASA分级I～II级。经伦理委员会批准，并知情同意。

1.2 麻醉方法术前12 h禁食，6 h禁饮，患者如手术室，建立静脉通道，生命体征检测，局麻下桡动脉穿刺测动脉血压，颈静脉穿刺采血及中心静脉压监测。诱导麻醉、气管插管机械通气。麻醉药品采用咪达唑仑1 mg～2 mg、芬太尼（1～2）μ g/kg、维库溴铵（0.08～0.12）mg/kg或者顺式阿曲库铵（0.15～0.2）mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg诱导。术中关注麻醉深度、液体量间断检测血常规、红细胞比容（HCT）或血红蛋白、维持循环稳定。

1.3 自血回输方法手术前开始链接自血回收装置，抗凝液由肝素18750 u、0.9％生理盐水500 ml做成的肝素盐水。置抗凝液25 ml于储血罐，控制滴速为抗凝液与术中血液收集比1:(5～7)，负压吸引调整为（150～200）mmHg。自动回收，回收血液4 h内回输。

1.4 术中指标红细胞压积＜25％或者血红蛋白＜70 g/L即输入自血或同种异体血。输血顺序为回收血-洗涤浓缩红细胞-库血。血红蛋白在(70～90)g/ L时，根据情况决定是否输血，尽量使血红蛋白维持在＞90g/L与血流动力学平稳。时段分布：（1）术前（T1）。（2）术中输血前(T2)。（3）回输血后30min(T3)。（4）术后2h(T4)。（5）术后24h(T5),各时间点抽血5 ml。检测血液中的相关指标（包括：血红蛋白、红细胞压积、血小板、白细胞、凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间、纤维蛋白原、血流变学、乳酸、白介素-6、肿瘤坏死因子等）。

1.5 统计学处理应用SPSS20.0软件，所获数据采用方差分析和t检验。

2 结果

2.1 术前后不同时段血红蛋白(Hb)、红细胞压积(HCT)、白细胞(WBC)、血小板(PLT)指标变化见表1。

2.2 手术前后不同时段血流动力学比较见表2。

2.3 手术前后凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶原时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）指标变化见表3。

2.4 手术前、手术后24h血流变学指标变化见表4。

2.5 手术前后乳酸、白介素-6、肿瘤坏死因子指标变化见表5。

表1 手术前后不同阶段血红蛋白、红红细胞压积、白细胞、血小板、指标变化（±s）

表1 手术前后不同阶段血红蛋白、红红细胞压积、白细胞、血小板、指标变化（±s）

Hb：T1与T2～5比及术后各段互比，t=3.7766～32.588，P均＜0.0005。HCT：T1与T2～5比和T2与T3～5比，P＜均0.0005；T3与T4～5比、T4与T5比，t=0.45295～1.4900，P均＜0.005。WBC：T1与T2～3比较、T2与T3～5、T3与T4～5比较，P均＜0.0005；T1与T5比较,t=2.0153, P＜0.05；T1与T4比较，t=1.2522,P＞0.05；T4与T5比较，t=3.0251,P＜0.005。PLT：T1与T2-5比较、T2与T3比较、T3与T4-5比较，P均＜0.0005；T2与T4-5,T4与T5比较，t=0.73069，P＞0.05。

组别nHb(g/L)HCT(％)WBC(×109/L)PLT(×109/L)手术前T1103120.8±11.2542.98±5.127.67±3.14245.96±44.58手术后T210383.54±2.8731.62±2.3512.37±3.79197.51±43.82 T310394.86±5.8835.14±2.7910.69±4.28162.39±32.48 T4103104.21±8.0835.55±3.488.32±4.23196.83±42.42 T5103108.22±7.1335.76±3.176.96±1.71201.26±44.57

表2 手术前后不同时段心率、中心静脉压、平均动脉压的比较（±s）

表2 手术前后不同时段心率、中心静脉压、平均动脉压的比较（±s）

心率:T1与T2比较，t=2.2694,P＜0.05；T1与T3-5和T2与T3比较，P均＜0.0005；T2与T4比较，t=2.6299,P＜0.005；T2与T5、T3与T4～5比较，t=2.3715～2.5957,P均＜0.01；T4与T5比较，t=0.21387，P＞0.05。中心静脉压：T1与T2～5比较，t=4.8643～13.470,P均＜0.0005；T2与T3～5比较，P均＜0.005；T3与T4比较，t=0.21945,P＜0.01；T3与T5、T4与T5比较，t=0.36137～0.49265,P均＜0.05。平均动脉压：T1与T2、T1与T3、T4与T5比较，t=0.69227～1.5692,P＞0.05；T1与T4～5、T2与T3～5、T3与T4～5比较，P均＜0.0005。

组别nT1T2T3T4T5心率（次/min）10386.18±27.2192.82±11.89101.53±11.8797.37±12.9296.98±13.25中心静脉压（cm/H2O）1036.614±1.9898.158±2.53410.485±2.20110.396±3.47810.597±2.247平均动脉压（mmHg）10372.91±8.7471.21±6.6774.34±3.1276.41±2.9876.82±5.22

表3 手术前后不同时段凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间、纤维蛋白原指标的变化（±s）

表3 手术前后不同时段凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间、纤维蛋白原指标的变化（±s）

PT:T1与T2～5、T2与T4、T3与T4比较，t=3.6115～18.409，P均＜0.0005；T4与T5比较，P＜0.005;T2与T3、T2与T5、T3与T5比较，P均＞0.05。APTT:T1与T2～4、T2与T4～5、T3与T4～5比较，t=3.4265～7.7962,P均＜0.0005;T1与T5、T2与T3比较,t=0.66366～1.3610，P均＞0.05;T4与T5比较，t=2.0311,P均＜0.05。FIB:T1与T2～3、T2与T4～5、T3与T4～5比较，P均＜0.0005；T2与T3比较，P＜0.05；T4与T5比较，t= 0.75514,P＞0.05。

组别nPT(S)APTT(S)FIB(g/L)手术前T11039.67±0.5832.69±2.593.49±0.41手术后T210311.19±0.6535.78±3.573.08±0.37 T310311.21±0.6236.12±3.782.96±0.39 T410310.88±0.5834.15±3.253.52±0.37 T510311.13±0.6433.24±3.183.48±0.39

表4 手术前、手术后24h血流变学指标的变化（±s）

表4 手术前、手术后24h血流变学指标的变化（±s）

全血黏度（低切）比较，t=16.554，P＜0.0005；其他术前后比较，t=0.29272～1.3175,P均＞0.05。

组别n全血黏度（低切）全血黏度（高切）血浆黏度（mpa.s）RBC集聚指数RBC变形指数血沉(mm/h)手术前10313.21±1.011.97±0.501.61±0.721.43±0.860.80±0.1932.58±29.47手术后10315.67±1.12*1.94±0.561.49±0.581.57±0.850.81±0.2934.89±30.43

表5 手术前后乳酸、白介素-6、肿瘤坏死因子指标的变化（ˉx±s）

3 讨论

自体血回输安全、有效、节源,输血反应少，无输血性传染病。术中收集术野血液，经处理后回输。回收血细胞破坏、蛋白变性，凝血系统被激活，操作过程中产生的肌肉组织、脂肪及骨骼碎片，不能直接回输，需要系统性处理后回输。自体血回输可有效激活骨髓造血功能[2]。

随着回输血液的增加，体内凝血指标有一定的变化，凝血因子FIB直接参与凝血过程，有促进血小板聚集、血栓形成等多种生理功能[3]。凝血因子需要在正常值的30％以上才能维持凝血功能，中小剂量自血回输不会有对凝血功能影响，超过3000 ml者随时监测凝血功能，及时给予冰冻血浆、血小板及凝血因子等[4]。避免出现凝血机制障碍，自体血回输最好控制在1000 ml以下。

3.1 手术前后不同阶段血液有形成分的变化我们检测到血红蛋白术前基本正常，自血回输前急剧下降，回输后渐恢复，不同阶段比较，P＜0.0005，均有非常显著性差异。红细胞压积术前在正常范围，手术开始后由于术中输液和失血，红细胞水肿，红细胞压积下降，自血回输后缓慢恢复，术后尚需一定时间回到正常范围[5]。白细胞术前为外伤性应急性增高，在

手术刺激下自血回输前急剧升高，自血回输后开始下降，术后24 h趋向正常。不同阶段检测值比较均有显著性差异。血小板术前外伤性应激状态基本在正常范围，术中血小板消耗，自血回输后血小板也无明显恢复，术后2 h就有明显恢复，术后24 h回到正常水平。

3.2 术前术后不同阶段血流动力学变化患者术前心率正常，手术开始后心理紧张、手术应激、血流动力学波动及术后疼痛致使心率升高，且伴有血糖升高。术前中心静脉压处于低水平，原因系一段时间平躺，中心静脉压较低，手术开始心理紧张、输液、手术刺激、血压升高、血容量增加中心静脉压到术后24 h仍然维持较高水平。平均动脉压术前较低、术中自体血回输前，由于手术出血血压出现一定的波动，自体血回输后血压上升，术后2 h或24 h由于手术应激、液体输入、疼痛等因素，动脉血压一定程度的升高。

3.3 手术前后凝血功能的变化凝血酶原时间和活化部分凝血酶原时间术前有所缩短，其原因系一段时间的卧床，形成血栓的因素增加，手术时血液动力学加速，凝血酶原时间和活化部分凝血酶原时间恢复常态，至术后24 h保持在正常水平。纤维蛋白原术前术后不同阶段有一定的波动，虽有非常显著性差异，但均在正常范围内。自血回输量大时可影响凝血功能[6]。

3.4 手术前后24 h血流变学变化手术前后低切全血黏度比较，有非常显著性差异。手术前后高切全血黏度、血浆粘度、红细胞集聚指数、红细胞变形指数及血沉比较，无显著性差异。说明手术野失水较多，红细胞有集聚、叠连现象，形成红细胞微粒团，血液黏稠度升高[7]，但因其她几个因素没有变，所以临床意义不大，系身体尚未恢复到正常水分的比值所致。不需特殊处理。

3.5 手术前后乳酸、白介素-6、肿瘤坏死因子的变化乳酸的产生原因是多种多样的，骨盆骨折手术时，输入库血乳酸较高[8]，自体血液回输对体内乳酸影响不大，手术时组织损伤可产生部分乳酸，所以手术中和手术后不同阶段乳酸均有升高，有显著性差异，但临床意义不大。白介素-6和肿瘤坏死因子是多种细胞产生的，对白细胞有化学呼唤作用，能激活及释放炎性介质的作用[9]。在手术过程中由于血液与空气直接接触和手术创伤等因素，致使两种因子均发生一定的变化，术前较低、术中升高、手术结束后白介素-6和肿瘤坏死因子均恢复。说明手术时全身炎症反应系统已启动。自体血回输后可有效降低全身炎症反应的程度。

本组实验室检测骨盆骨折手术患者的血液相关指标，自血回输能节省血源，降低输血并发症及传染病，但自体血液回输量不要太多，超过1000 ml可出现凝血机制障碍，最好在1000 ml以下。如果回输血液较多时应及时加输冰冻血浆、血小板及凝血因子，避免凝血机制障碍，而至DIC的发生。另外，自血回输术后感染率比异体输血感染率低[10]，主要是泌尿及呼吸系统感染常见，机制为异体输血抑制体液免疫和细胞免疫功能。自体血回输与异体回输各有利弊，应适当注意。

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Patients with Pelvic Fractures Surgery Autologous Blood Back to Lose on Hemorrheology,Coagulation Function,Lactic acid,the Influence of Inflammatory Factor Changes

Zhang Mingxun
（Heze Municipal Hospital,Heze 274030,Shandong)

ObjectiveOn patients with pelvic fractures surgery autologous blood transfusion of blood rheology, blood coagulation function back,lactic acid,the change of inflammatory cytokines.Methods 103 patients with pelvic fractures surgery,routine induction of anesthesia and epidural anesthesia,before the operation began to link theblood recy⁃cling equipment,anticoagulant fluid for heparin saline.25 ml anticoagulant fluid in ChuXie tank,the control rate of antico⁃agulationdrops and intraoperatie blood collection than 1:（5～7）,pressure suction is adjusted for 150～200 mmHg.Au to⁃matic recovery,recycling within 4 h blood Back to lose.Testing different time phase of hemoglobin,red red blood cells de⁃posited,platelets,white blood cells,prothrombin time,activated partial prothrombin time,fibrinogen,hemorrheol ogy,lactic acid,interleukin 6 and tumor necrosis factor and so on.SPSS20.0 application software,the data obtained using anal⁃ysis of variance and t test.Results Hemoglobin:T1and T2～5and postoperative paragraphs than,P＜0.0005.HCT:T1and T2～5ratio and T2and T3～5,P＜0.0005.White blood cells:T1 and T2～3comparison,T2and T3～5,T3and T4～5,P＜0.0005.T1with T5than,P＜0.05.T4and T5,P＜0.005.Platelet:T1 and T2～5comparison,comparison of T2and T3,T3and T4～5,P＜0.0005.Heart rate:T1and T2,P＜0.05;T1 and T2and T3-5compared with T3,P＜0.0005;Compare T2and T4,P＜0.005.T2compared with T5,T3and T4～5,P＜0.01.Central venous pressure:T1and T2～5,P＜0.0005.Compare T2and T3～5,P＜0.005. Mean arterial pressure:T1and T4～5,T2and T3～5、T3and T4～5,P＜0.0005.Prothrombin time:T1and T2～5,T2and T4,T3and T4,P＜0.0005;T4and T5,P＜0.005.Activated partial prothrombin time:T1and T2～4,T2and T4～5,T3and T4～5,P＜0.0005,T4and T5,P＜0.05.Fibrinogen:T1and T2～3,T2and T4～5,T3and T4～5,P＜0.0005.T2and T3,P＜0.05.Whole blood viscosity(low shear)before and after operation,P＜0.0005.Lactic acid:T1and T2,T2and T3,P＜0.01;T1and T3～5,T2compared with T5,P＜0.0005.nterleukin-6:T1and T2～5,T2and T4～5,T3and T4～5,T4and T5,P＜0.0005;Compare T2and T3,P＜0.05.Tumor necro⁃sis factor:T1and T2～5,T2and T3～5,T3and T4～5,T4and T5,P＜0.0005.ConclusionPelvic fractures surgery patients blood Back to lose detection of autologous blood related indicators need to be aware of problems have a clear understanding.

Pelvic fractures/therapy;Surgery;Autologous blood doping;Hemorrheology;Blood coagulation func⁃tion;Lactic acid;Inflammatory cytokines

R683.8;R457

：A

：1008-4118（2016）04-0001-05

10.3969/j.issn.1008-4118.2016.04.001

2016-10-03