骨搬移术结合负压冲洗治疗胫骨骨髓炎的护理

李华

（天津市天津医院，天津 300211）

骨搬移术结合负压冲洗治疗胫骨骨髓炎的护理

李华

（天津市天津医院，天津 300211）

总结18例Ilizarov骨搬移术结合负压封闭引流（VSD）、负压冲洗治疗胫骨骨髓炎患者的护理，围手术期加强对外固定支架以及VSD的护理，包括骨搬移距离的调整、钉道清洁、软组织减压、VSD管路维持通畅等，以及营养支持及康复护理，减少了术后并发症，提高治疗效果。

骨搬移；负压冲洗；VSD；骨髓炎；护理

骨髓炎是骨的感染和破坏性疾患，被感染的骨骼因骨膜破坏及血供差而出现坏死，形成死骨及空腔，常伴有皮肤软组织缺损。常规治疗技术存在清创不彻底、引流不通畅、易复发、骨缺损等缺点。近年来骨搬移技术逐步得到认可，通过外固定支架逐渐牵开截骨端，对骨及软组织进行缓慢牵伸，张力刺激组织再生，形成新骨消除缺损[1]。同时采用负压封闭引流（vacuum sealing drainage,VSD）技术，促进分泌物引流，控制感染，加速创面愈合[2]。由于外固定支架在骨搬移过程中需要定时调节，结合VSD构型安装复杂，常出现操作不当、针道渗出、皮肤切割、固定松动以及神经刺激等问题，对临床护理工作提出了较高的要求。2012年4月至2014年10月，我院采用骨搬移结合VSD技术治疗慢性胫骨骨髓炎患者18例，取得满意效果，现将临床护理体会报道如下。

1 临床资料

本组患者18例，男15例，女3例，年龄32～50岁。其中车祸13例，工伤4例，重物挤压伤1例。所有患者原始损伤均为胫骨开放性骨折。清创钢板内固定或支架外固定术后出现感染，确诊为骨髓炎，经长期换药甚至手术治疗，感染窦道不愈合。其中5例伴有皮肤软组织缺损，4例伴有骨缺损。

所有患者获得6～24个月的随访（平均11.6个月）。18例患者感染均得到控制。其中7例患者创面一期愈合，4例创面经换药治疗后愈合，5例创面新鲜后行植皮手术，2例患者二期行皮瓣转移术。支架固定时间6～18个月，平均9个月。骨截骨搬移部位骨矿化良好，2例骨缺损断端出现延迟愈合，经过骨折端牵拉回压的“手风琴式”治疗痊愈。患肢功能按照Paley标准评价：优秀6例（骨折愈合，无感染病灶，经X线检查愈合处无畸形，肢体等长），良好8例（骨折愈合，无感染病灶，经X线检查局部畸形低于7度，肢体不等长低于2.5 cm），一般3例（骨折愈合，无感染病灶，经X线检查局部畸形超过7度，肢体不等长超过2.5cm），差1例（骨折愈合不佳或再次骨折，仍有感染病灶存在），优良率77.8%。

2 手术方法

手术在连续硬膜外麻醉下进行，术中经窦道口注入美蓝，彻底切除窦道及周围瘢痕组织；完全切除死骨，直至骨断面出现新鲜渗血；以双氧水、碘伏及生理盐水冲洗；以VSD敷料填塞死腔，覆盖创面。采用Ilizarov支架固定，胫骨近端用1个环，骨断端两侧各1个环。使用摆锯于胫骨结节下方截骨。术后7～10天开始骨搬移。每日延长1mm，分为4次完成。每2周行X线摄片复查，根据拍片结果调整牵引速率。以生理盐水经VSD冲洗管进行灌洗，一个疗程持续7～14天，如引流液清亮，且细菌培养阴性，可拆除VSD；若仍有较多脓性分泌物，再次更换VSD引流。使用敏感抗生素静脉点滴2周，之后改用口服抗生素4周；同时行营养支持、功能康复等治疗。感染得到控制，创面肉芽新鲜后，酌情选择植皮或皮瓣转移治疗。

3 护理

3.1 心理护理 骨髓炎患者一般病程迁延，甚至经历多次手术，且骨搬移过程较缓慢，在治疗期间易出现情绪不稳定，丧失信心。护理人员日常做好解释工作，向患者和家属介绍骨搬移术与其他方法的差异，说明其优势，展示成功病例，增强患者信心，同时预防急于求成的心理，做好长时间治疗的心理准备，使患者理解必须按计划实施骨搬移，才能取得最佳效果。

3.2 VSD的护理

3.2.1 保持冲洗管道通畅 冲洗速度维持在30～40 mL/min，每天冲洗总量3 000～6 000 mL；采用变频冲洗方式，每隔1～2 h加快冲洗速度约2 min，避免凝血块、组织碎片等堵塞管道；冲洗管勿扭曲或受压。

3.2.2 保持引流管道通畅 负压吸引压力控制在 40～60 kPa，一个疗程持续7～14天。封闭良好时VSD敷料紧贴创面，引流管形态凸显，无液体积聚，引流液颜色清亮，偶尔可见脓性分泌物及坏死组织。当引流瓶内液体超过瓶容量的2/3时，及时给予更换。若敷料隆起周围积液则提示出现漏气或堵塞，据文献报道引流管失效发生率高达80%[3]，常见漏气或堵塞点多位于半透膜重叠处、管道处、外固定架穿针处。本组病例VSD引流平均13.6天（7～28天），治疗期间6例患者出现漏气，用小块半透膜加强封闭后恢复正常。5例患者出现引流管堵塞，在无菌操作下行生理盐水冲洗引流管后恢复畅通。

3.2.3 密切观察创面情况 研究报道[4]封膜时若过度拉紧皮肤，术后可能出现张力性水疱，由于生物透性薄膜的透氧及透湿性能有限，可能出现皮肤刺激、毛囊炎等。本组3例患者VSD持续时间超过7天后出现了敷料周围红肿，1例患者出现皮肤水疱，重新更换半透膜并对症抗炎治疗后好转。

3.3 骨搬移支架的护理

3.3.1 骨搬移距离的护理 常规每日搬移距离1 mm，通过调整支架上的麻点螺母，分为4次完成，每次间隔6小时[5]。做好护理记录，以防遗漏。向患者及家属演示操作步骤，并指导其试行操作，逐渐掌握支架调整方法，以便其出院后自行操作。本组患者每2周拍片复查，成骨矿化情况良好。4例患者搬移途中出现肢体疼痛红肿等症状，停止搬移3～4天，待症状缓解后继续，并减少为每日0.5 mm。

3.3.2 支架针道的护理 骨搬移过程中支架穿针对针道周围皮肤产生切割作用，且软组织的过度移动可导致局部的炎症，出现疼痛及红肿渗出。预防针道感染的要点是做好清洁护理，每日早晚2次用酒精清洁针道，不要用纱布等包扎堵塞针孔，而是保持针孔暴露，通畅引流。本组3例患者针道周围皮肤张力较高，在针道处做小切口减张后好转。

3.3.3 肌肉关节的护理 骨搬移过程中，小腿肌肉尤其是腓肠肌在踝关节不固定的情况下，无法形成持续不变的牵伸张力，也就不会刺激这些肌肉组织再生。因此，胫骨搬移或延长后，可能出现肌肉相对短缩所致踝关节下垂、功能障碍[6]。我们在治疗过程中加强了对膝踝软组织的护理，每日早中晚3次肌肉按摩，每次20 min，并将踝关节用支具固定于中立位，经精心护理，无马蹄足等并发症出现。

3.3.4 神经血管的护理 每天1 mm的牵伸速度恰好适应神经轴突的生长速度，快速延长或过度牵拉可造成神经暂时性或永久性麻痹，血管牵拉延长后可能出现痉挛，使组织缺血坏死[7]。因此在骨搬移过程中，需要密切观察患肢的感觉运动、动脉搏动及末梢循环情况，本组2例患者治疗期间发现足趾疼痛麻木的神经损伤症状，护理人员及时发现并报告医师，停止搬移并给于营养神经药物治疗后好转。

3.4 营养护理 慢性骨髓炎患者因感染创面迁延不愈，大量分泌物渗出，使机体产生了很大的消耗。而手术清创及术后的持续冲洗引流也会导致蛋白体液等丢失。因此营养支持是不可或缺的重要部分，我们每周都根据化验结果及查体情况评估患者营养状况，鼓励进食高蛋白富含维生素的食物，并酌情给予肠内或肠外营养制剂，维护营养平衡。

3.5 康复护理 早期活动有助于减少并发症，促进创面愈合。术后在VSD管路不受影响的前提下，第1天即开始股四头肌等长收缩，进行踝关节的跖屈和背伸动作；术后1周下床站立，但患肢不能完全负重，且不宜时间过长，以免加重下肢的肿胀；术后6周，开始部分负重活动。康复期间护理人员陪同保护，以防摔倒。

综上所述，Ilizarov骨搬移技术遵循生物学重建原则，负压封闭引流是有效的外科引流手段[8]，二者结合，对于胫骨骨髓炎的治疗具有传统方法无法替代的优势。通过对18例胫骨骨髓炎患者的治疗，我们体会在围手术期需要加强对外固定支架以及VSD的护理措施，要点包括骨搬移距离的调整、钉道清洁、软组织减压、VSD管路维持通畅等，细致全面的护理可以减少术后并发症，有效促进治疗效果。

〔1〕谷丽娜,侯春影.骨搬移治疗四肢长骨缺损及骨不愈合患者的护理[J].护理学杂志,2010,25(12):18-20.

〔2〕陆玮,陈艳勤,张心涵,等.负压封闭引流治疗严重感染创面的护理[J].全科护理,2014,12(21):1936-1937.

〔3〕杨雪燕.负压封闭引流技术在肢体创面应用中并发症的原因分析及护理[J].护士进修杂志,2009,24(16):1529-1530.

〔4〕李珺,黄微微,陆燕.负压封闭引流治疗截肢术后残端皮肤缺损及感染的护理[J].现代卫生医药,2014,30(22):3471-3473.

〔5〕张杜娟,穆红,李俊.外固定支架骨搬移治疗胫骨骨髓炎及骨肿瘤术后骨缺损患者的护理[J].护理实践与研究,2012,9(2):50-51.

〔6〕沈立锋,郭峭峰,黄凯,等.带蒂组织瓣结合骨搬移技术治疗小腿感染性软组织缺损及大段骨缺损[J].中华移植杂志,2012,6(4):241-245.

〔7〕鲁秀国,王娟,王延国,等.骨搬移治疗胫骨感染、骨缺损及软组织缺损[J].中国骨与关节损伤杂志,2013,8(5):87-88.

〔8〕邓亮,何飞,吴小辉,等.骨外固定架治疗创伤后骨髓炎:联合负压封闭引流的疗效评价[J].中国组织工程研究,2014,18(44):7167-7171.

（2015-06-11收稿，2016-09-23修回）

R473.6

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.06.026

1006-9143（2016）06-0527-02

李 华（1984-），女，护师，本科