拔伸合点压手法治疗陈旧性腰椎间盘突出症30例疗效观察

2016-02-10郑如云诸国庆

浙江中西医结合杂志 2016年11期

关键词：陈旧性腰部椎间盘

郑如云诸国庆

郑如云诸国庆

腰椎间盘突出症；陈旧性；拔伸；点压；疗效观察

腰椎间盘突出症是常见病、多发病，中医推拿手法是治疗腰椎间盘突出症的有效疗法之一。推拿手法诸多，笔者在总结传统推拿手法如拔伸、点、压的基础上，将其改良并有机结合为拔伸合点压手法，并应用该手法治疗陈旧性腰椎间盘突出症取得满意疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2014年8月—2015年8月本科收住陈旧性腰椎间盘突出症患者30例,男10例,女20例；年龄31～65岁,平均（48.9±11.4）岁。膨出型8例,突出型22例。L4～L5突出8例，L5～S1突出6例，L4～L5、L5～S1双节段突出16例。

1.2 诊断标准参照《中医病症诊断疗效标准》[1]腰椎间盘突出症（LDH）诊断标准,确诊后根据CT或者MRI扫描结果进行分型。陈旧性LDH病例[2]选择标准：LDH病史超过半年、反复发作、经保守治疗3个月效果不佳者。

1.3 纳入标准（1）符合上述诊断标准及分型标准者；（2）年龄、性别不限,自愿加入本研究并签署“知情同意书”者。

1.4 排除标准（1）不能明确诊断者；（2）有严重骨质疏松者；（3）妊娠期者；（4）合并腰椎骨折者；（5）合并严重心、脑血管、肝、肾和造血系统等原发性疾病者；（6）精神病患者；（7）合并腰椎恶性肿瘤或腰部溃疡性皮肤病者；（8）合并腰椎结核性疾病者；（9）顺应性较差,估计不能按规定治疗,无法判断疗效或资料不全等影响疗效判断者。

2 方法

首先用柔和的一指禅、滚法,沿患者的足太阳膀胱经经络循行线,自上而下,在腰背部进行肌肉放松；手法放松后患者取俯卧位，一助手拉住患者两腋下,以固定患者上部躯干。另一助手握住患侧的足踝部；准备就绪后，施术者站于患者患侧，将肘关节的鹰嘴部置于患侧的腰部（一般距正中线约1～1.5寸,以免引起腰椎横突骨折）、两侧骶棘肌及患肢疼痛点自上而下行肘部点压,每个位置5～10s。点压的同时，助手握住患侧足踝部，缓慢拔伸,作被动牵引。拔伸的力量由轻而重，以患者耐受为度,切忌施用暴力或猝然用力。10次为1个疗程，治疗2个疗程。

观察指标：（1）采用吕式LDH疗效主要观察指标及评分细则[3]对患者相关症状及体征进行评分。包括腰部疼痛与不适、下肢疼痛与麻木、大小便无力与会阴麻木、直腿抬高试验、行走跛行、工作生活能力六项。无症状或活动无影响为0分；症状较轻或活动轻度受限为2分；症状介于轻度、重度之间或活动中度受限为4分；症状较重或活动重度受限为6分。（2）以腰部MRI、CT均选择横断面上椎间盘突出最明显层面为测量对象，复查时则选择治疗前选定的相同层面为测量对象。测量方法：通过测量工具测量初始数据并与胶片旁比例尺作比较后，用谢氏测量法[4]算出治疗前后突出椎间盘组织的面积、高度以及宽度。

统计学方法：应用SPSS16.0软件，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用配对t检验分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 治疗结果

3.1 疗效标准按《中医病症诊断疗效标准》[1]中LDH评定标准及上述评分细则制定。治愈：腰腿痛消失,直腿抬高70°以上,能恢复原工作，且观察指标积分减少≥96%；好转：腰腿痛消失，腰部活动功能改善,且观察指标积分减少≥32%；未愈：症状、体征无改善,且观察指标积分减少不足32%。

3.2 结果 30例中经手法治疗后治愈24例，好转4例，未愈2例，总有效率93.3%。手法治疗后，突出椎间盘面积、高度、宽度较治疗前改变不明显，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

4 讨论

腰椎间盘突出症属中医“痹症”范畴。推拿具有温通经络、解痉止痛、整复错位和分解粘连[5]的作用，可缓解患者疼痛，改善患肢功能，选择合理的手法在临床上十分重要。腰突症按其发病时间采取分期治疗，是临床治疗的一种趋势。其急性期、缓解期、再发期的致病机理各不相同，故推拿治疗不能一概而论。临床上时有治疗不当，而导致急性期病情加重、缓解期症状迁延难愈的情况。

表1 30例患者治疗前后突出椎间盘面积、高度、宽度比较（±s）

本研究所使用的拔伸合点压手法是一类以点压为主的复合类手法，其主要作用是疏通经络，调节气血，疏散粘连，治疗时强调“以筋为先”，并不强求整骨复位。手法通过深透有力的点压配合适当的患肢拔伸，能够有效松解病变椎间盘周围软组织粘连,改善局部血供，促进炎症介质吸收。结果显示，治疗后患者自觉症状较前有明显好转，但影像学数据提示治疗后患者的病变椎间盘改变无统计学意义。

在CT及MRI的普及之前，推拿治疗该病的有效性即得到公认，但其治疗原理众说纷纭。多数观点认为推拿治疗腰椎间盘突出症的原理在于手法可以回纳突出的椎间盘[6]，使其不再对周围组织产生压迫，从而减轻或消除临床症状。20世纪80年代后期，随着影像学技术的不断发展，研究者通过治疗前后影像学上的对比，发现多数患者并未有所谓的“回纳”现象，提出了椎间盘位移学说[7-8]。这一学说也成为解释手法治疗机制的主流学说。两种学说均认为椎管内的椎间盘突出造成神经压迫是该病的原因，治疗时强调整骨复位，“以骨为先”，治疗的焦点放在如何改变突出物位置及大小上，未对腰椎间盘突出症进行临床分期，不论病程长短均采用相同的手法治疗，这样的治疗理念及治疗方法有待商榷。笔者发现既往有腰椎间盘突出病史的患者再次发病后，腰部症状往往并不明显，形成鲜明对比的是臀部及下肢麻木、酸痛、“吊筋感”的反复发作。这些症状时常给医者以坐骨神经痛的错觉，可仔细询问病史及体格检查后又往往可以排除。笔者推测对于再次发病的腰突症（陈旧性腰椎间盘突出症）患者，其致病原因并不是椎管内的因素造成。其发病机制可能与硬模外软组织的无菌性炎症刺激，继发病变软组织痉挛，压迫神经根从而引起神经功能障碍相关[9]。腰椎间盘突出症患者首次发病后，因神经受损导致相关神经支配的肌肉、软组织损伤粘连，经寒冷、疲劳等因素刺激后，损伤粘连部位产生无菌性炎症，继发疼痛并压迫相关节段神经，“不痛则痛”，引起类似于神经根受压症状。本手法强调在拔伸下于患侧腰部及下肢行点按手法，不仅在治疗时能调节拔伸的强度，避免手法的二次损伤，亦可使点按手法变得深透有力，疏散深部的结节，起到“通则不痛”的效果，亦符合《黄帝内经》所说寒气客于背俞之脉则脉泣，脉泣则血虚，血虚则痛……按之则热气至，热气至则痛止矣，这一治疗理念。

综上所述，笔者认为腰椎间盘突出症的发病机制在疾病不同时期而不尽相同。陈旧性腰椎间盘突出症其发病机制可能与椎管外软组织粘连有关。手法可起到疏通经络，调节气血，疏散粘连的作用。临床上对腰突症采取分期治疗的原则，为该类手法的操作规范打下临床基础，但其研究指标量化和具体化仍需完善。

［1］国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准［S］.南京：南京大学出版社，1994：201-202.

［2］陈玺，李吉平，王佩志，等.以推拿法为主治疗陈旧性腰椎间盘突出症的临床研究［J］.长春中医学院学报，1999，15 （77）：26-28.

［3］吕立江，袁相龙，应晓明，等.杠杆定位手法治疗腰椎间盘突出症的疗效观察［J］.中医正骨，2010，22（3）：14-16.

［4］谢利民，于银，肖灵.腰椎间盘突出症推拿前后CT扫描量化分析［J］.中国中医骨伤科，1994，2（3）：1-3.

［5］于天源.按摩推拿学［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2012：139.

［6］单衍丽，王道全，王进，等.拔伸斜扳三步推拿法对腰椎间盘突出症椎间盘与神经根比邻关系影响的MRI临床研究［J］.新中医，2014，46（4）：172-174.

［7］朱清广，张琴明.推拿治疗腰椎间盘突出症的机理研究进展［J］.颈腰痛杂志，2007，28（4）：335-336.

［8］丁田机.滚揉弹扳法治疗腰椎间盘突出症60例临床观察［J］.北京中医，2006，25（2）：99-101.

［9］宣蛰人.宣蛰人软组织外科学［M］.上海：文汇出版社，2009：19. （

收稿：2016-05-27 修回：2016-06-22）

杭州市科技发展计划项目（No.20140633B43）