低温血液透析联合左卡尼汀对糖尿病肾病患者透析中低血压的影响

陆虎林 陈 燕 王霄一

低温血液透析联合左卡尼汀对糖尿病肾病患者透析中低血压的影响

陆虎林 陈 燕 王霄一

糖尿病肾病；血液透析；低血压；低温；左卡尼汀

目前，在我国糖尿病肾病（diabetic neohropathy, DN）是继原发性肾小球疾病之后第二位构成终末期肾脏病(end-stage renal disease，ESRD)的常见病因。血液透析是ESRD的主要治疗方法之一，但透析中低血压（intradialytichypotension，IDH）发生率＞20%[1]。DN患者较非DN患者透析中低血压发生率更高[2-3]。笔者观察低温血液透析联合左卡尼汀对23例糖尿病肾病患者透析中低血压发生情况的影响，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2013年10月—2016年2月本院血液净化中心透析治疗的糖尿病肾病患者23例，男12例，女11例，年龄42～75岁，平均（56.4± 15.6）岁。透析时间25～94个月，平均（55.3±20.4）个月。

1.2 入选标准 原发病均为糖尿病肾病；在我院维持性血液透析6个月以上；在研究开始前1个月的观察期间，在50%以上的血液透析中发生透析中低血压；透析间期体质量增长＜5%；血红蛋白≥80g/L，血细胞比容≥0.3，白蛋白≥30g/L；血糖控制良好。

1.3 排除标准 常规降压药不能控制的顽固性高血压者；活动性恶性肿瘤患者；预期寿命≤9个月者；很有可能因各种原因早期退出或中断研究者（如有严重感染、严重心律失常及严重心脏瓣膜病或NYHA心功能分级≥3级、脑出血、严重肝脏疾病史等）；因各种原因（精神、经济、依从性或其他原因）无法或不愿意遵守治疗方案者。所有患者均知情同意。

2 方法

采用前瞻性自身配对研究。入院后患者先行常规血液透析治疗3个月，再改行低温血液透析治疗3个月，最后予以低温血液透析联合左卡尼汀治疗3个月。治疗期间患者常规使用胰岛素针或口服降糖药控制血糖，常规使用促红细胞生成素改善贫血，同时纠正酸中毒、调节钙磷失衡等，用药不变。常规血液透析治疗：每周血液透析2～3次，每次4～5h；采用Fresenius 4008B型透析机，Fresenius F7血液透析器，碳酸氢盐透析液（Na+140 mmol/L，K+2 mmol/L，Ca2+1.5mmol/L，Mg2+0.5mmol/L，HCO3-32～34 mmol/L，葡萄糖0mmol/L），透析液流量500mL/min，血流量200～300mL/min，透析液温度37℃；每次透析超滤量≤4.5kg；低分子肝素或普通肝素抗凝，活动性出血者予无肝素透析；根据患者干体质量及当次透析前的体质量拟定当次具体超滤量；透析前不服用降压药，透析过程中禁食。低温血液透析治疗：在常规血液透析治疗基础上，调节透析液温度至35～36℃。每次透析结束后予左卡尼汀注射液（商品名：可益能；规格：5mL∶1g）1.0g，用注射用水10mL稀释后静脉缓慢注射2～3min。

观察指标：（1）血压：采用Philips血压监测仪，每60min监测1次，有血压下降趋势者增加到每15～30min监测1次。透析中收缩压下降＞20mmhg或平均动脉压降低10mmHg以上，并有低血压症状[4]诊断为低血压。出现透析中低血压时即采取头低位，补充生理盐水，降低血流量与超滤速度等处理，血压纠正者继续透析，低血压不能纠正者停止透析。（2）干体质量及超滤量变化：常规血液透析治疗3个月后、低温血液透析治疗3个月后及低温血液透析联合左卡尼汀治疗治疗3个月后的血肌酐、尿素氮、白蛋白、空腹血糖、血红蛋白、钾、钠、钙、磷变化。（3）低温血液透析患者畏寒寒战等发生情况，联合左卡尼丁治疗时有无胃肠道反应、癫痫发作等药物不良反应。

统计学方法：应用SPSS20.0软件进行统计学处理，计量资料用均数±标准差（±s） 表示，计量资料采用t检验；计数资料用比率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 23例患者三种透析方法透析中低血压发生情况自身比较 三种透析方法均各透析792例次。低温透析与低温透析合左卡尼汀透析中低血压发生率低于常规透析，差异有统计学意义（P＜0.05），且低温透析合左卡尼汀透析中低血压发生率明显低于低温透析，差异有统计学意义（P＜0.05）见表1。

表1 23例患者三种方法透析中低血压发生情况自身对比（例次）

3.2 三种透析方法干体质量及超滤量 采用低温透析合左卡尼汀方法者干体质量及超滤量较另两种方法有所增加，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 23例患者干体质量及超滤量自身比较（kg±s）

表2 23例患者干体质量及超滤量自身比较（kg±s）

方法常规透析低温透析低温透析合左卡尼汀例次792 792 792干体质量60.81±7.52 60.94±7.50 61.29±7.69超滤量3.47±0.48 3.32±0.53 3.51±0.57

3.3 23例患者血生化及电解质自身比较 三种方法透析后患者的白蛋白及血红蛋白有所升高，但差异无统计学意义（P＞0.05），血肌酐、尿素氮、空腹血糖、钾、钠、钙、磷差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

3.4 不良反应 应用低温血液透析患者未出现因低温引起的畏寒、寒战等不耐受现象；低温透析联合左卡尼汀治疗患者治疗期间，无1例出现药物不良反应。

4 讨 论

血液透析是终末期DN患者的主要治疗方法之一，但治疗中易发生IDH。终末期DN患者由于血液动力学不稳定,心功能不全以及自主神经病变等,更易导致IDH的发生[5]。众多研究提示IDH是血液透析患者预后不佳的重要因素，可引起急性心血管事件，增加死亡危险[6-8]。积极治疗DN患者的IHD具有重要意义。本研究采用低温血液透析联合左卡尼汀治疗透析中低血压，效果满意。

低温血液透析减少IDH发生，其机制可能与以下因素有关。低温血液透析可以提高血浆儿茶酚胺水平，使血管收缩，增加末梢循环阻力，并可使血浆心房利钠肽水平下降迟缓，降低低血压的发生[9]。同时，低温血液透析可以通过增加外周血管阻力、减少一氧化氮的合成，稳定血压[10]。另有研究表明，透析患者对体温降低1℃有很好的耐受性[11]。本研究显示，低温血液透析不仅可以减少DN患者IDH的发生率，而且患者能耐受35～36℃的透析液。

表3 23例患者三种透析方法生化、血红蛋白及电解质自身比较（±s）

表3 23例患者三种透析方法生化、血红蛋白及电解质自身比较（±s）

方法常规透析低温透析低温透析合左卡尼汀Scr （umol/L）984.34±182.58 997.27±175.41 978.56±161.36 BUN （mmol/L）22.85±5.47 22.57±5.46 22.37±5.52 Alb （g/L）40.91±3.58 40.84±3.62 41.36±3.56 FPG （mmol/L）6.83±0.80 6.75±0.71 6.77±0.73 Hb （g/L）106.35±12.77 106.61±11.32 107.57±10.83 K+ P2+ （mmol/L）4.64±0.52 4.53±0.47 4.51±0.41 Na+（mmol/L）138.96±4.03 139.17±4.05 139.52±3.91 Ca2+（mmol/L）2.39±0.31 2.40±0.32 2.37±0.38 （mmol/L）1.52±0.42 1.49±0.47 1.50±0.43

左卡尼汀（L-carnitine，LC），又称左旋肉碱，是促使长链脂肪酸进入线粒体氧化代谢必需的营养素[12]。其来源主要分为内源性（在肝、肾和大脑中自身合成）和外源性（来自肉类食物和临床药物）。有报道证明糖尿病并发症时左卡尼汀含量减少[13-14]。此外，有研究发现血液透析患者存在进行性的LC缺失[15]。引起DN患者LC缺乏的主要原因包括：胰岛素生物活性绝对或相对不足导致消耗增加、饮食摄入减少、内源性合成减少、肾脏重吸收减少以及透析膜大量清除等。Golper等[16]研究显示，透析后静脉注射肉碱20mg/kg持续3个月,可升高血浆LC浓度，而Evans[17]研究观察到静脉应用LC可以减少IDH的发生率。我们的研究结果与之相似，通过3个月的静脉应用LC治疗，DN患者IDH的发生率下降。而且，低温血液透析联合左卡尼汀者的IDH发生率明显低于常规血液透析者和单用低温血液透析者，可能与体内左卡尼汀增加有关。

左卡尼汀改善透析中低血压的机制可能有以下几方面：首先，LC可以阻止心肌细胞的凋亡，逆转左室肥厚，提高心肌应变率，从而改善心功能，有利于血液透析患者对超滤的耐受[18-21]。其次，LC可改善脂类代谢，尤其是升高血透患者的高密度脂蛋白和降低甘油三酯，抑制C反应蛋白及炎症因子水平，改善患者的微炎症状态，减少肌无力及肌肉痉挛等发生[22-24]。另外，LC可以改善血透患者的营养状况，以及可能有益于治疗肾性贫血[25-26]。本研究中应用LC治疗后患者白蛋白、干体质量及血红蛋白有所升高，但差异无统计学意义，值得进一步研究及探讨。左卡尼汀的不良反应主要为一过性的恶心和呕吐等胃肠道反应，停药后可自行消失。口服或静脉注射LC可引起癫痫发作，不论先前是否有癫痫病史。本组患者在LC治疗期间未出现药物不良反应。

本研究结果表明，低温血液透析联合左卡尼汀可有效降低糖尿病肾病患者透析中低血压的发生率，且无明显不良反应，有利于提高患者的生存率及生活质量。

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（收稿：2016-04-28 修回：2016-06-08）

浙江省湖州市第一人民医院肾内科（湖州 313000）

王霄一，Tel：0572-2039467；E-mail：hzdysnk@163.com