针灸结合中药治疗糖尿病胃轻瘫Meta分析

2016-02-10沈旭君倪海祥

浙江中西医结合杂志 2016年10期

张弘沈旭君倪海祥

张弘沈旭君倪海祥

糖尿病胃轻瘫；针灸；中药；随机对照试验；Meta分析

糖尿病胃轻瘫是糖尿病常见慢性并发症，其主要特点为胃排空延迟。约5%～12%的糖尿病患者可有胃轻瘫相关临床症状，如厌食、体质量减轻、腹胀、恶心、呕吐、血糖控制受损和营养不良等，严重影响患者生活质量[1]。目前临床上较常用的促胃肠动力药物包括多潘立酮、莫沙必利等，但部分患者无法耐受上述药物的副作用。针灸及中药在治疗各种胃肠动力疾病中已积累丰富的临床经验，治疗糖尿病胃轻瘫的疗效优于西药[2-3]，但这些研究普遍存在样本量小、研究质量未经严格评价等问题。本研究基于循证医学思想，采用Meta分析对针灸结合中药疗法与单用西药治疗糖尿病胃轻瘫的疗效进行系统评价，为传统中医药在糖尿病胃轻瘫治疗的临床应用提供更可靠的依据。

1 材料与方法

1.1 文献检索检索PubMed、MEDLINE、The Cochrane Library、中国知网数据库（CNKI）、维普数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）、万方数据库。英文检索词:acupuncture（针灸）、traditional Chinese medicine（中医药）、decoction（中药汤剂）、tang（中药汤剂）、diabetic gastroparesis（糖尿病胃轻瘫）。中文检索词:针灸、针刺、中药、中草药、针药并用、针灸结合中药、糖尿病胃轻瘫、糖尿病胃麻痹等为自由词进行检索。英文和中文检索都采用主题词和自由词结合的方式检索，并根据具体数据库调整，所有检索策略通过多次预检索后确定，检索时限均从建库至2015年12月，语种不限。研究类型:随机对照试验（抽签法、随机数字表等产生随机序列），无论出版状态（发表与未发表）、语种、是否采用盲法等一律纳入。文献排除标准:排除综述、个案报道、专家经验及未进行随机分组的试验，排除试验干预含相关胃肠道西药的文献。

1.2 文献内容诊断标准:所有患者诊断均符合1999年世界卫生组织制定的糖尿病诊断标准，并符合《消化系统疾病的诊断与鉴别诊断》拟定的标准[4]: （1）有明确的糖尿病病史；（2）有以胃排空延迟为主要特征的临床症状，如早饱、餐后饱胀、恶心、呕吐、反酸、嗳气、呃逆等；（3）经胃镜或钡餐检查胃蠕动收缩力减弱，胃排空延缓，和（或）钡剂滞留时间延长。研究干预措施:两组均在控制血糖治疗基础上，试验干预为针灸结合中药治疗，对照干预为单用西药治疗。其中针灸方式、药物种类剂量疗程及给药方法均不限。结局指标:主要结局指标包括总有效率、胃排空率，具体参照《中医病证诊断疗效标准》及《中药新药临床研究指导原则》[5-6]。次要结局指标为不良反应。

1.3 研究方法文献筛选与资料提取:由两名经过培训的研究者根据纳入及排除标准独立筛选文献，采用事先制定好的资料提取表来提取各研究基本情况，内容主要包括文题、作者、发表时间、纳入病例数、试验设计、研究对象、研究方法、干预方式、疗程、结局指标、偏倚风险评价。如有不同意见则讨论解决。文献质量评价:根据Cochrane协作网中随机对照试验的偏倚风险表对纳入研究进行严格评价。评价条目共6条，包括随机分组、分配隐藏、盲法、结局数据的完整性、不存在选择性结局报告和不存在其他潜在偏倚。根据以下标准:“low risk”低偏倚风险；“high risk”高偏倚风险；“unclear”未提供足够信息或者偏倚情况不确定，针对每一个条目做出是（Yes）、否（No）、不清楚（Unclear）的判断。偏倚风险评估由两位评价员独立完成并相互核对，如有分歧则通过讨论由第三位评价员协助解决。

1.4 统计学方法采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件分析。计数资料采用相对危险度（Relative Risk，RR）或危险差（Risk Difference，RD），连续变量用均数差（Mean Differences，MD）及其95%的可信区间（Confidence Intervals，CI）表示统计效应量。各纳入研究结果间的异质性采用χ2检验。当试验无统计学异质性时（孕≥0.1，I2≥50%）时，采用固定效应模型进行Meta分析，反之用随机效应模型。潜在的发表偏倚采用“倒漏斗”图分析。基于系统评价的结果，应用GRADE系统推荐分级方法评价证据质量。

2 结果

2.1 纳入研究一般情况以及偏倚风险评价按照检索策略共查到相关文献159篇，剔重后剩下65篇，通过阅读文题、摘要及全文，49篇不符合纳入标准的文献被排除，最终纳入16篇[2-3，7-20]随机对照试验，共1189例患者。纳入研究的基线均可比。纳入研究都提及随机，其中5项[2-3，7，10，17]研究描述随机的方法。纳入研究的一般情况及偏倚风险评价见表1。

表1 纳入研究的一般情况及偏倚风险评价

2.2 治疗组针灸穴位及中药方剂分析通过分析纳入16篇研究中治疗组的针灸穴位及所用中药方剂，可见本研究中针灸穴位选择以足三里（100%）、中脘（87.5%）、内关（68.75%）、三阴交（62.5%）、脾俞（31.25%）、公孙（31.25%）、胃俞（25%）、天枢（25%）多见。中药方剂选择以半夏泻心汤（12.5%）、香砂六君子汤（12.5%）、自拟健脾和胃方（12.5%）、益胃消痞汤（12.5%）为主，还包括补中益气汤、安中汤、旋覆代赭汤、枳术汤、调胃汤等。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 总有效率共有15个研究（1119例患者）[2-3，7-18，20]比较针灸结合中药和单用西药治疗糖尿病胃轻瘫的总有效率，Meta分析结果显示，各研究间的异质性检验差异无统计学意义（孕=0.98，I2=0%），故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示针灸结合中药对改善包括胃脘胀满、厌食、嗳气、恶心、呕吐等在内消化道症状的总有效率优于单用西药［RR=1.33，95%CI （1.25，1.42），孕＜0.00001］，见图1。

2.3.2 胃排空率针灸结合中药对糖尿病胃轻瘫胃排空率的影响共纳入两个研究[11，19]，纳入病例130例。各研究间的异质性检验差异无统计学意义（孕=0.53，I2=0%），采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示两组差异有统计学意义［MD=19.62，95%CI （15.41，23.38），孕＜0.00001］，提示与西药相比，针灸结合中药治疗对胃排空率改善有更好疗效，见图2。

2.3.3 不良反应 4个研究[10-11，19-20]报道了针灸结合中药治疗糖尿病胃轻瘫的不良反应，纳入病例266例。其中，针药结合组不良反应有服用中药后反胃[11]，西药组不良反应有服药后头晕、口干[10]及胃脘轻度不适[11]。另有两个研究中两组均无不良反应出现[19-20]。各研究间的异质性差异无统计学意义（孕=0.52，I2=0%），故采用固定效应模型进行Meta分析。结果提示两组差异无统计学意义［RD=-0.02，95%CI（-0.06，0.02），孕= 0.27］，表明与单用西药相比，针灸结合中药治疗并未增加患者不良反应的发生，见图3。

2.4 GRADE系统证据质量及文章发表偏倚 GRADE

系统证据质量:通过GRADE系统进一步对上述3个结局行证据等级评价。结果显示，针灸结合中药对患者胃排空率改善优于西药的研究结果可信度高，未来研究几乎不可能改变此结果。总有效率和不良反应的研究结果证据等级为中级，未来研究有一定可能改变其可信度，见图4。文章发表偏倚；以总有效率为基准，以RR值为横坐标，logRR为纵坐标绘制漏斗图，见图5。15篇研究[2-3，7-18，20]的散点基本集中分布在直线两侧，对称性较好，提示纳入的文献发表偏倚较小。

图1 针灸结合中药与单用西药对糖尿病胃轻瘫的总有效率

图2 针灸结合中药与单用西药对糖尿病胃轻瘫的胃排空率改善

图3 针灸结合中药与单用西药治疗糖尿病胃轻瘫的不良反应

3 讨论

现代医学认为，糖尿病胃轻瘫是由于胃肠神经、肌肉、微血管病变，激素分泌异常，及血糖控制不佳等导致的胃排空延迟，节律紊乱[21]。中医认为，糖尿病胃轻瘫属中医“消渴”兼“痞满”或“胃痞”范畴。糖尿病胃轻瘫的发病之本是消渴日久，脾失健运[22]。中药治疗糖尿病胃轻瘫多以脾胃虚弱兼痰浊、血瘀、气滞等辨证论治，基本治则为健脾和胃、祛瘀化痰，常见选方有六君子汤、半夏泻心汤、旋覆代赭汤、半夏厚朴汤等加减[22]。研究报道，中药方剂能调节胃肠道神经递质水平，促进胃泌素、生长抑素等多种激素分泌，及通过调节胃肠电生理，缓解胃肠平滑肌痉挛，促进胃肠动力等[23]。聂斌[24]通过分析多篇文献总结，针灸治疗糖尿病胃轻瘫大多以健脾和胃、益气养阴、升清降浊等法则选取穴位，临床选穴以足三里、中脘、内关、胃俞、天枢、脾俞等穴位多见，本文所纳入文献的穴位选择也与之相类似。研究表明，针灸可通过促进胃液分泌，增加胃蠕动，调节神经激素水平和感觉疼痛阈值等以改善胃轻瘫症状[8，15]。

本文纳入16篇文献，各文献样本含量从30到104例不等，共纳入1189例患者。Meta分析结果显示，在总有效率、胃排空率方面，针灸结合中药治疗组均优于对照组，表明与单用西药相比，针灸结合中药治疗对于改善胃排空及饱胀感、厌食、恶心呕吐等消化道症状具有较好疗效。总有效率是通过患者临床症状、体征及症状积分改善程度进行综合评估的指标，故将此作为主要结局指标之一。但临床症状的评估具有一定主观性。因此，尽管只有两篇文献报道钡餐检查评估胃排空率结果，基于其客观性，也将其作为主要结局指标之一。在次要结局不良反应方面，两组无统计学差异，说明与西药治疗组相比，针灸结合中药治疗并未增加不良反应的发生，在今后的临床实践中可进一步推广。

图4 纳入研究的证据质量评估图偏倚风险存在多处unclear

图5 总有效率漏斗图

本研究结果按照GRADE方法学质量评估，可信度中到高证据等级不等。说明本研究尚存在一定局限性:（1）所纳入文献均为已发表的中文文献，缺乏其他语种及未发表的研究；（2）各纳入文献的样本量较少；（3）多数文献未具体描述随机方法，未提及盲法、分配隐藏等。

综上所述，本研究结果显示针灸结合中药治疗糖尿病胃轻瘫比单用西药在改善胃排空及胃肠道症状方面具有优势，而在不良反应方面没有显著差异，此结论经严格循证医学系统评价具有一定可信度。为获得更可靠的循证医学依据，今后有必要开展严格设计的多中心、大样本、前瞻性随机临床试验。此外，中医应用循证医学时应尽可能根据辨证论治原则选择研究对象和干预方式，以期获得更可靠的证据。

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