皮桥下血管丛及纤维结缔组织分离术治疗环状混合痔

邢云丽 杨 巍

皮桥下血管丛及纤维结缔组织分离术治疗环状混合痔

邢云丽 杨 巍

环状混合痔；皮桥；血管丛及纤维结缔组织分离；肛缘水肿

环状混合痔是肛肠科难治性疾病之一，手术处理有较大难度，肛门狭窄、保留组织术后水肿以及炎性增生是临床医生最感棘手的并发症。我科采用皮桥下血管丛及纤维结缔组织分离术结合外剥内扎术治疗环状混合痔取得良好疗效，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2014年1月—2015年12月我院因环状混合痔住院并接受手术治疗的患者100例,随机分为治疗组50例，男28例，女22例，平均年龄（41.5±5.1）岁，平均病程（5.3±3.1）年；对照组50例，

男31例，女19例，平均年龄（42.3±4.3）岁，平均病程（4.7±3.9）年。两组性别、年龄等一般资料比较差异均无统计学意义（孕＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准 诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》[1]及《痔临床诊治指南》[2]。排除伴有消化道感染性疾病、严重心脑血管疾病及糖尿病、严重过敏、凝血机能障碍者，排除肛门其他疾病，如肛裂、肛瘘、直肠肿瘤等。

2 方 法

2.1 治疗方法 常规术前检查及术前准备,手术采取侧卧位,静脉麻醉加后会阴阻滞麻醉。

2.1.1 治疗组 采取皮桥下血管丛及纤维结缔组织分离术结合外剥内扎术处理混合痔:麻醉满意后，消毒肛管，扩肛暴露痔组织,根据内外痔痔核自然分界线,先钳夹外痔，以手术剪做“V”形切口，切除分离至齿线处，每两个外痔切口之间保留0.8～1.0cm左右宽度的皮桥，用弯钳在皮桥下将两切口之间贯通，剥离皮桥下的皮下静脉丛，手术剪破坏皮桥下纤维结缔组织，修剪切口，以利于引流，再分别以弯血管钳沿直肠纵轴夹于内痔核基底部，以7号丝线于钳下进行“8”字缝扎。

2.1.2 对照组 采取传统混合痔外剥内扎术处理混合痔:麻醉满意后，消毒肛管，充分暴露痔组织，判断痔核数目及位置，分别以钳提起外痔,做“V”形切口,钝性加锐性剥离切除外痔至齿线上0.3～0.5cm,以弯血管钳沿直肠纵轴夹于内痔核基底部，以7号缝线钳下“8”字缝扎。

两组术中均应注意，剥离外痔一定要剥离至齿状线处,缝扎内痔进针深度不应到达肌层,结扎点应距齿线上0.5cm，并且各结扎点不应在同一水平线,勿结扎过多黏膜，内痔切口黏膜桥不小于0.5cm。术后正常饮食，便后予以坐浴及换药治疗。

2.2 观察指标 以创面疼痛、创缘水肿、渗液、肉芽生长情况为观察指标。（1）疼痛判定:采用视觉模拟评分法（VAS）[3-4]，临床评定以0分为无痛，1～3分为轻度痛，4～6分为中度痛,7～10分为重度疼痛。（2）出血及渗液情况判定:无渗液:切口敷料干燥,排便时无出血；轻度：便后手纸带血或粪便上少量带血，渗液沾染敷料局部；中度:排便时排出较多血液和血块,渗液沾染敷料半块；重度:出血较多，渗液沾满敷料，需经特殊处理[3]。（3）水肿情况判定:无水肿:切口边缘皮肤柔软，无异常突起；轻度:切口边缘稍突起，皮肤光亮但柔软，不影响活动；中度:切口局部红肿、变硬，皮肤透亮，活动轻度受限；重度:切口呈肿块状突出，活动明显受限[4]。（4）肉芽生长情况:正常:色泽红润；轻度异常:色泽苍白；中度异常:色泽发白或有炎性肉芽；重度异常:局部组织糜烂、坏死[4]。

2.3 统计学方法 应用SPSS16.0统计软件，计量资料用t检验,计数资料用χ2检验，以孕＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 疗效标准[1]治愈:术后第4周创面愈合，上皮长满，症状消失。好转:术后第四周创面愈合＞50%，上皮爬行，症状改善。无效:创面不愈，创面渗液，疼痛，瘙痒。

3.2 两组患者治疗后疼痛积分比较 治疗组术后当天、术后3天、术后7天疼痛积分低于对照组（孕＜0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗后疼痛积分比较（分，±s）

表1 两组患者治疗后疼痛积分比较（分，±s）

注:与对照组比较，*孕＜0.05

组别治疗组对照组例数50 50术后当天3.02±1.38* 4.22±1.18术后3天3.44±1.02* 5.35±1.25术后7天3.56±1.01* 5.67±1.37

3.3 两组患者水肿、渗液、肉芽情况比较 治疗组术后水肿发生率低，渗液出血少于治疗组（孕＜0.05），两组肉芽生长无明显差异（孕＞0.05）。见表2。

表2 两组患者水肿、渗液、肉芽比较（例）

3.4 两组患者创面愈合时间比较 治疗组创面愈合时间（17.36±4.32）天，短于对照组的（20.18±6.16）天（t=3.987，孕＜0.05）。

3.5 随 访 对100例患者进行术后6～12个月随访,失访11例。89例创面平整,排便正常,未出现局部瘢痕增生、肛门狭窄等情况。

4 讨论

痔的现代概念是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块,其发病是在支持组织的变性和动静脉吻合功能异常的基础上由多种因素诱发[5]。内痔是肛垫（肛管血管垫）的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位；外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流淤滞、血栓形成或组织增生，混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合[2]。

混合痔手术有较高难度，尤其是环状混合痔，患者内痔与外痔、内痔与内痔、外痔与外痔之间血管丛及肌纤维隔相互交通连成一片，中医名为“翻花痔”。术者很难在兼顾肛门的功能并保证治疗的彻底性中抉择处理，手术也需要避免术后水肿及炎症外痔增生、疼痛及出血的发生。传统的外剥内扎术是一种建立在痔的“静脉曲张学说”基础上的手术方式，它操作简便，经济适用，临床广泛应用，但术中切除过多痔组织易引起肛管皮肤缺损甚至肛门狭窄，反之痔组织切除不彻底,则术后肛缘水肿明显，残留皮赘甚至会炎性外痔增生，导致术后疼痛明显，愈合慢，时间长，根治不彻底。

临床医者积极研究改进环状混合痔的术式，目的是减少术中出血、降低术后肛门水肿的发生率，尽量完全地切除痔组织而不造成肛门狭窄，其中对皮桥进行有效处理，减少外痔皮赘是最重要的目标。我科采用皮桥下血管丛及纤维结缔组织分离术结合外剥内扎术处理混合痔，术中保留足够的皮桥，皮桥下的静脉血管团及高突纤维结缔组织彻底清理干净后，将两切口之间在皮桥下贯通，利于引流，可避免感染，并可避免因静脉淋巴循环不畅引发水肿，促使皮桥和皮下组织早日粘连生长。

肛肠病术后机体组织遭受不同程度的损伤，创伤组织释放炎性因子使创面发生炎症反应，创伤部位因毛细血管通透性及组织渗出增加而出现充血、水肿，同时由于组织内压增高和缓激肽等释放而引起创面疼痛[6]，又因肛门括约肌痉挛、肛门部位特殊生理环境、开放式创面等因素，会有局部血液循环障碍、细菌污染等种种问题，影响血管新生及胶原纤维合成，使肉芽组织变性，还可能因切口引流不畅，静脉回流和淋巴回流障碍导致创缘水肿从而后期引发炎性增生，彻底剥离曲张静脉团，并且将切口贯通利于引流，可以有效预防因引流不畅导致的水肿，预防炎性肉芽组织增生。

本研究显示，皮桥下血管丛及纤维结缔组织分离术结合外剥内扎术处理混合痔不仅能完整彻底地切除痔核，防止复发，还根据痔的自然形态及分界设计切口，剥离皮桥下曲张血管团及结缔组织，更多保留肛管的皮肤和黏膜，保持肛门外观的平整，起到治疗、整形的双重作用，不造成肛管皮肤及黏膜缺损，可减少创面面积，肛门部瘢痕小[7]，肛门外形更接近正常。与传统术式对比，能够明显减少术中出血，有效预防术后水肿，明显缩短愈合时间，减少患者的疼痛、水肿、肛门狭窄等并发症，缩短患者的住院天数，降低费用，更容易被广大患者所接受。

［1］国家中医药管理局.中医肛肠科病证诊断疗效标准［M］.上海:上海科学技术出版社，1995:131.

［2］中华医学会外科学分会肛肠外科学组.痔临床诊治指南（2006版）［J］.中华胃肠外科杂志，2006，9（5）:461-462.

［3］白克运，祝颂，姜春英.海普林软膏治疗痔临床观察［J］.中国肛肠病杂志，2003，23（8）:31.

［4］王昱晟，高金城，崔志勇.中药坐浴对混合痔术后创面愈合时间的观察［J］.中医外治杂志，2002，11（6）:50.

［5］宣恩胜，江洪亮.选择性痔上黏膜切除钉合术（TST）治疗痔病的临床研究［J］.中国医药指南，2014，12（9）:78-90.

［6］ Keighley M，Williams N.Surgery of the Anus，Rectum& Colon［M］.Philadelphia:Saunders Elsevier，2008:1509-1536.

［7］许学玉.痔下静脉丛剥离半缝合治疗环状痔52例［J］.黑龙江医药，2012，25（6）:906-907.

（收稿:2016-04-07 修回:2016-06-01）

上海张强医生集团肛肠科（上海 200021）

邢云丽，Tel:18101759029；E-mail:xingyangzhi@163.com