早期多发伤合并胸部外伤患者心型脂肪酸结合蛋白检测临床意义

陈方慧 王 弋 肖 晨 陈子晞 周悦婷 赵 雪

早期多发伤合并胸部外伤患者心型脂肪酸结合蛋白检测临床意义

陈方慧 王 弋 肖 晨 陈子晞 周悦婷 赵 雪

多发伤；胸部外伤；心型脂肪酸结合蛋白

多发伤是严重创伤的主要类型，也是年轻人主要死亡原因，研究[1]表明，多发伤合并胸部外伤占10.2%～62.0%，心肌挫伤是多发伤合并胸部外伤常见的并发症，重者可表现为顽固性心功能衰竭、肺水肿和反复心律失常甚至死亡[2-3]，早期及时诊断，有利于心肌挫伤的治疗，改善预后[4]。心肌肌钙蛋白（cTnI）、肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）是诊断心肌损伤的主要生化指标，但二者均在心肌损伤后6～8h才能检测到[5]，且其血液浓度正常参考值差异较大，对于创伤病程小于6h的胸外伤患者，心肌损伤的诊断缺乏特异性。近年来心型脂肪结合蛋白（heart-type fatty acid-binding protein，H-FABP）在诊断心肌损伤尤其微小心肌损伤方面，因灵敏度和特异性高[6]，且在血液中出现时间早等特点而作为心肌早期损伤的标记物。笔者通过多发伤合并胸部外伤与无胸部外伤患者H-FABP水平的比较，评价H-FABP在多发伤合并胸部外伤中早期心肌损伤的诊断价值。

1 临床资料

选择2014年1月—2015年8月，在本院急诊外科就诊，创伤时间6h以内的多发伤患者41例，其中发生创伤性失血性休克15例，死亡6例（死因为严重创伤，排除后期感染、ARDS、MODS的死亡）。其中合并胸部外伤22例（包括肋骨骨折、胸骨骨折、血气胸、肺挫伤等），男16例，女6例，平均年龄（51.36± 15.34）岁；无胸部外伤19例，男14例，女5例，平均年龄（47.37±21.25）岁。两组患者年龄及性别差异无统计意义。均排除非多发伤患者、创伤时间超过6h入院者、伴心源性原因(晕厥、心搏骤停)导致创伤及既往有心血管疾患（心肌梗死、充血性心功能衰竭、心脏外科手术和血管成形）或已知心律不齐者、病例资料缺失者。41例患者或者家属均同意并签知情同意书。本研究经过医院伦理委员会讨论并批准。

2 方法

急诊测定患者H-FABP，并测定心肌酶谱肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌肌钙蛋白I（cTnI）和血常规、血生化、电解质，测定患者体温、血压、呼吸、平均动脉压及心率等生命体征；进行创伤程度评分（ISS）[7]。41例患者在伤后抽取两管静脉血各2mL，一管提取血清检测H-FABP；另一管检测cTnI、CKMB。H-FABP测定采用胶乳免疫比浊法在BECKMAN COULTER AU5800全自动生化分析仪上完成（正常参考范围0～5ng/mL）。cTnI测定采用化学发光法（正常＜0.01μg/L）；CK-MB采用速率法（正常参考范围1～25U/L），cTnI、CK-MB在Ortho-Clinical Diagnostics VITROS 5600全自动生化免疫分析仪完成。

3 结果

3.1 两组患者H-FABP及心肌酶比较 合并胸部外伤患者H-FABP明显高于无胸部外伤患者（孕＜0.05），两组患者cTnI、CK-MB值比较，差异无统计学意义（孕＞0.05），见表1。

表1 两组患者H-FABP及心肌酶比较（±s）

表1 两组患者H-FABP及心肌酶比较（±s）

注:H-FABP:心型脂肪酸结合蛋白；cTnI:心肌肌钙蛋白；CK-MB:肌酸磷酸激酶同工酶

组别胸部外伤组无胸部外伤组t值孕CK-MB（U/L）35.45±19.06 58.68±63.38 1.5387 ＞0.05例数22 19 H-FABP（ng/mL）19.12±24.41 6.32±5.61 2.3885 ＜0.05 cTnI（μg/L）0.19±0.4446 0.15±0.29 0.3319 ＞0.05

3.2 H-FABP水平与休克发生率及死亡率的关系41例中H-FABP≥12ng/mL 29例，发生休克5例（17.24%），死亡1例（3.45%）；H-FABP＞12ng/mL 12例，发生休克10例（83.33%），死亡5例（41.67%）。两组休克发生率比较，差异有统计学意义（χ2=13.2589，孕＜0.05）；两组死亡率比较，差异有统计学意义（χ2= 7.1005，孕＜0.05）。

3.3 H-FABP水平与ISS评分的相关性 H-FABP≥12ng/mL组与H-FABP＞12ng/mL组ISS评分比较差异有统计学意义（r=22.83，孕＜0.01）。等级相关分析，H-FABP升高程度与ISS评分呈正相关（r=0.9059，孕＜0.01），表明多发伤早期H-FABP和ISS评分具有正相关。见表2。

表2 H-FABP水平与患者ISS评分相关性（例）

4 讨 论

H-FABP是一种较特异性的存在于心肌组织中的可溶性蛋白质，是心肌含量最为丰富的蛋白质之一，约占心脏全部可溶性蛋白质的4%～8%，相对分子量为15kDa。由于H-FABP相对分子量小，心肌细胞中含量高以及水溶性等特点，导致H-FABP很容易并迅速地透过细胞膜进入细胞间质，从而进入血液循环。研究[8]显示，在AMI患者发病极早期，胞浆中的H-FABP会迅速释放到血浆中，在1～3h开始升高，6～8h达到峰值，从而直接提示心脏患者的发病情况。本研究选择病程6h内的多发伤患者，显示合并胸部外伤者H-FABP较无胸部外伤者明显增高（孕＜0.05）；表明多发伤合并胸部外伤患者早期即出现心肌损伤。心肌损伤诊断中，CK-MB的心肌特异性也较高，但早期诊断阳性率不高，它在AMI发病后3～8h开始升高，9～30h达高峰；cTnI是迄今发现的最特异的心肌标志物，常常在缺血损伤发生后还要延迟几个小时才开始释放，对于早期特别是6h内心肌损伤的诊断意义不大[9-10]。马健[11]对胸痛患者于3～6h与6～12h分别检测H-FABP、CK-MB、cT-nT，结果显示在3～6h中H-FABP灵敏度为82.61%，cTnT灵敏度为13.04%，CK-MB灵敏度为65.22%；在6～12h中 H-FABP灵敏度 89.13%，cTnI提高到67.39%，CK-MB提高到76.09%。还有学者[12]采用多项指标联合检测AMI，发病3h时H-FABP对AMI诊断的阳性率最高，胸痛发作后24h则cTnI阳性率最高，胸痛发作后12h肌酸激酶同工酶（CK-MB）阳性率最高。本研究显示，6h以内的多发伤患者，仅HFABP可作为多发伤早期诊断心肌损伤有效的血清学指标，比cTnI、CK-MB更具有临床意义，通过检测H-FABP可以更早期诊断心肌损伤。同时显示，当H-FABP＞12ng/mL时，患者更容易发生休克及其它严重并发症，故H-FABP可以作为多发伤的一个严重性指标，对于多发伤合并心肌挫伤患者危险分层及预后评估具有一定价值，对指导早期治疗有重要意义。

综上所述，多发伤出现心肌损伤以合并胸部创伤者为主，在多发伤引起的心肌损伤患者中，HFABP是可以早期（6h以内）发现心肌损伤的一个重要指标。但对严重多发伤患者不管有无合并胸部创伤，在早期都要注意心肌损伤的可能，而出现HFABP高的患者往往ISS评分高，病情危重，预后差。

［1］沈伟锋，施小燕，江观玉，等.多发伤患者心脏肌钙蛋白Ⅰ动态变化与创伤评分的关系［J］.中华创伤杂志，2004，20 （1）:19-21.

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［4］彭娜，耿炎，唐丽群，等.心肌肌钙蛋白I在多发伤并合心肌挫伤中的诊断价值［J］.中华创伤杂志，2013，29（10)）: 981-985.

［5］李响，王春梅.脂肪酸结合蛋白在非ST段抬高性心肌梗死早期诊断及预后判断的价值［J］.中国急救医学，2012，32（2）:136-138.

［6］Georg Haltern，MDa，Sigune Peiniger，et al.Comparison of usefulness of heart-type fatty acid binding protein versus cardiac troponin T for diagnosis of acute myocardial infarction［J］.Am J Cardiol，2010，105（1）:1-9.

［7］陈维庭.正确掌握和使用创伤评分法（AIS-ISS）［J］.创伤外科杂志，2011，3（2）:81-82.

［8］Chan CP，Sanderson JE，Glatz JF，et al.A superior early myocardial Infarction marker.Human heart-type fatty acidbinding protein［J］.Z Kardiol，2004，93（5）:388-397.

［9］秦伟国，伍树芝，陈健.血清H-FABP与hs-CRP联合检测对急性冠状动脉综合征诊断及预后价值研究［J］.实用预防医学，2011，18（6）:1117-1119.

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［11］马健.心肌型脂肪酸结合蛋白对早期诊断心肌损伤的意义探讨［J］.临床和实验医学杂志，2012，11（19）:1535-1536.

［12］姜健，华建江.多项指标联合检测在急性心肌梗死诊断中的应用价值［J］.中国全科医学，2010，13（3）:242-244.

（收稿:2016-03-25 修回:2016-05-05）

浙江省医药卫生科技项目（No.2014KYA167）

杭州市第一人民医院急诊科（杭州 310006）

王弋，E-mail:chenfhui2014@sina.com