1例射频消融术后股动脉血肿并发伤口感染的护理体会

钟 菁，张丽敏，赵佩群，张 艺

·病例报告·

1例射频消融术后股动脉血肿并发伤口感染的护理体会

Nursing care of one patient with femoral artery hematoma complicated with wound infection after radiofrequency ablation

钟 菁，张丽敏，赵佩群，张 艺

报道1例患者因阵发性房颤接受环肺静脉消融术治疗，术后出现穿刺部位活动性出血并形成血肿并发感染,积极行外科血肿清除术及血管缝合术后血肿得到有效治疗。术后切口感染，通过有效的抗感染引流及局部皮肤护理等治疗，患者切口愈合并痊愈出院。

股动脉； 血肿； 感染； 消融术； 护理

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.12.019

射频消融术自上世纪80年代Haissaguerre等[1]开创应用临床以来，环肺静脉射频消融术(CPVA)已成为治疗阵发性房颤(paroxysmal atrial fibrillation,PAF)的有效方法。目前射频消融术操作技术成熟，但穿刺后心脏压塞、血栓栓塞、肺静脉狭窄、皮下血肿等并发症仍有发生,常导致出血休克、血管破裂、伤口感染、疼痛、关节活动障碍等后期危害。笔者2015年12月对1例女性PAF患者行经射频消融术，术后发生血肿，经紧急抢救，血肿清除，股动脉血管穿刺口缝合处理，后伤口又出现感染，经积极护理、创面清创后患者康复出院，现将抢救及护理体会报告如下。

临床资料

1 一般资料 患者女性，57岁，因“阵发性心悸、胸闷4年余”于2015年12月入院。4年前出现阵发性心悸，反复发作，药物转律失败，心室率控制不理想，先后求治当地医院建议导管消融治疗。既往2008年以“晕厥一次“在外院头颅CT检查诊断：脑梗死。否认抗凝药物使用病史，否认“甲状腺功能亢进”、“冠状动脉粥样硬化性心脏病”、“原发性高血压”等病史。辅助检查：心电图提示：“心房颤动，ST-T改变”。心脏超声提示：(1)心脏各腔室大小正常；(2)心功能检测正常。胸片提示：双肺未见明显异常。化验结果正常。诊断：阵发性心房颤动。

2 治疗 患者诊断明确，入院后给予心内科常规护理、完善术前相关检查。于入院后第5天在介入中心行“环肺静脉心房颤动射频消融术”。手术顺利，术后左侧大腿根部及腹股沟穿刺处敷料包扎好。术后当天晚上，左侧大腿根部出现皮肤瘀青，扪及血肿，急查血红蛋白：78g/L，考虑穿刺点部位出血可能，立即行穿刺处超声探查：在该区域探及一囊实性肿块影像，考虑左侧腹股沟区血肿形成，并急诊下行下肢动脉CTA检查，提示左侧大腿根部血肿形成，股浅动脉起始段可见小条状造影剂通入血肿内(图1)。立即全院会诊后，转入心血管外科行“左侧股动脉血肿清除术及左侧股动脉探查缝合术”，术中探查见左侧股动脉有一破口，予血肿清除后破口缝合。术后予以心电监护，第2天拔除引流管，伤口及周围皮肤逐渐出现约1cm×4cm变黑坏死，并出现渗液(图2)。术后第3天取分泌物培养出金黄色葡萄球菌，给予亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗4周，坏死表皮清创换药，密切观察出血情况，伤口引流管护理，同时使用负压封闭引流(VSD)处理创面1周，出现肉芽组织后停用VSD，每2天更换敷料，积极和患者及家属沟通病情，疏导紧张焦虑等心理情绪。

图1 股浅动脉可见小条状造影剂通入血肿 图2 伤口及周围皮肤逐渐变黑坏死

3 结果 患者第二次手术后10d,左侧大腿根部及腹股沟穿刺区伤口坏死清创后肉芽逐渐新鲜，渗出减少。术后再次血管造影提示：左侧大腿根部未见造影剂渗出。患者接收射频消融术后并发血肿，经过血肿清除血管吻合术后，又出现伤口皮肤坏死感染，予坏死表皮清创加强换药，抗感染治疗及相关精心护理后好转，伤口逐渐减少渗出、肉芽生长，表皮生长爬行，皮肤逐渐愈合，术后6周康复出院。

讨 论

1 术后伤口出血及血肿护理 血管穿刺常见并发症有穿刺局部出血、血肿、气胸、血栓形成、栓塞等[2-3]，尤其是血肿或包扎不稳定者，发生血肿后用笔标识范围。本例出现血肿的原因分析是患者偏瘦，术中血管穿刺遇困难，左股静脉换人上台穿刺顺利植入6F血管鞘，送入心室电极；右侧股静脉穿刺2针，送入2根8Fpreface鞘。CPVA术中肝素5000IU，每1h追加1000IU，测量活化凝血时间(ACT)275s。抗凝药物导致出凝血时间延长,同时术后服用抗血小板药物,溶解了刚形成的动脉壁血痂,使血管得不到修复,容易导致穿刺部位出现血肿。

对于穿刺部位局部血肿小者，可予理疗或用50%硫酸镁湿热敷；大血肿局部疼痛，严重时可影响肢体活动，从而延迟恢复，采用再次压迫止血[4-5]。对于穿刺部位局部血肿，还可能形成假性动脉瘤。假性动脉瘤又称搏动性血肿, 可触及震颤及听到收缩期杂音，假性动脉瘤可逐渐增大并随时发生破裂造成大出血休克危及生命，术后应密切观察伤肢肿胀情况、局部皮肤有无青紫[6-7]，此外还要耐心倾听患者主诉,如伤口剧烈疼痛、感觉异常等。本病例患者术后当晚呕吐一次，肌注胃复安后缓解；术后伤口肿痛、不剧烈能耐受、未特殊处理； 早晨7:30左右拆除绷带，患者主诉伤口疼痛剧烈，随后逐渐出现心悸、冷汗，血压下降、心率增快，血肿肿胀明显增加，张力增高，即刻给予换药发现伤口局部肿胀明显并可触及震颤,予压迫止血，加压包扎，通知医生,急查血常规、心梗标志物、凝血项等,同时立即行交叉合血，予补液、升压，备血；停用抗凝药物；急诊下肢血管CTA超声检查，严密观察生命体征，随时做好抢救准备。护理上应严格床旁交接，测量、记录准确 ，注意观察出血部位：脑、颜面部、皮肤、伤口等出血情况，外出检查必须推床并携带氧气袋，尽量减少搬动病患，预防检查过程中伤口出血。

2 术后伤口感染护理 本例患者伤口感染的原因和护理措施如下：(1)患者穿刺后又行血肿清除术，手术创伤大，由于血肿造成皮肤青紫、瘀斑，血肿清除术又对局部皮肤造成新的创伤，伤口容易出现表皮坏死感染。(2)因卧床又不利引流，因此护理上要协助患者适当活动体位。(3)患者体质差，营养欠佳，术后要加强营养支持，静脉、口服营养，低盐低脂高蛋白饮食。(4)由于大腿根部和会阴部较近，要防止局部污染，防止大小便沾染伤口。患者是中老年女性，尿道口松弛，为防止尿液感染伤口予以导尿，注意观察有无尿管脱出、尿液渗漏， 保持尿管通畅，注意标识观察尿液颜色、量，定期更换尿袋。(5)患者血肿清除，股动脉吻合术后出现伤口表皮坏死感染，早期应每天予无菌清除换药，使用敏感抗生素，早期获得敏感抗生素，护理控制伤口，促进了伤口愈合[8-9]。(6)患者后期使用VSD负压吸引后，安放的伤口浅层，以低负压持续吸引的模式，感染逐步控制，后期去除VSD后每2天更换敷料，创面肉芽逐渐新鲜后最后愈合。

3 心理护理及康复指导 术前术后主动与患者交谈，重点宣教术后注意事项，告知可能会出现穿刺部位的疼痛等不适症状，密切观察患者血压、心律、伤口的周边皮肤、远端血管的搏动情况。针对患者出现的心理问题，及时采取相应的护理措施予以疏导。本例患者体型消瘦，血肿大,吸收慢,疗程长，合并多种疾病,病情重，经济负担重，对预后心理担忧，易出现烦躁、焦虑等负面情绪，及时对患者进行耐心细致的解释工作，讲解相关医学知识，使患者情绪稳定，及时发现问题及时解决，患者及家属均表示理解并积极主动配合治疗及护理。术后保持良好心态、良好的睡眠、稳定的情绪；合理饮食，保持大便通畅；定期门诊复查，定期随访，促进患者康复。

4 体会 本例患者病情比较罕见，穿刺伤口出现血肿，动脉吻合术后又出现伤口感染，造成伤口延迟愈合。因此对于穿刺血肿出现后，应仔细包扎，监测凝血项，术后应密切观察伤口情况，重视患者主诉，发现问题积极干预。动脉吻合术后，注意伤口周围的的清洁及无菌换药，积极预防感染治疗，避免术后伤口感染的发生。

[1] Haïssaguerre M,Jaïs P,Shah DC,et al.Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins[J].N Engl J Med,1998,339(10):659-666.

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[4] 刘红姝,李惠敏,张立新,等.四肢主干血管损伤的观察和护理[J].天津护理,2002,10(4):172-173.

[5] 张燕飞,刘子泉,张献芳.早期控制伤口感染护理对伤口快速愈合的影响[J].武警后勤学院学报(医学版),2013,22(12):1113-1114.

[6] 任崇体.股动脉假性动脉瘤误为脓肿切开引流致大出血死亡1例[J].创伤外科杂志,2000,2(2):67.

[7] 唐颖,王爱民, 孙红振,等.股动脉损伤的救治[J].创伤外科杂志,2004,6(4):251-253.

[8] 张燕飞,刘子泉,张献芳.早期控制伤口感染护理对伤口快速愈合的影响[J].武警后勤学院学报(医学版),2013,22(12)：1113-1114.

[9] 袁权利，张鹏东，杨琳,等.创伤患者伤口感染病原菌的耐药性研究[J].中华医院感染学杂志,2015,(13):2965-2966.

(本文编辑： 郭 卫)

1009-4237(2016)12-0762-02

400037 重庆，第三军医大学新桥医院心血管内科(钟菁，张丽敏，张艺)，心血管外科(赵佩群)

张艺，E-mail:1179891637@qq.com

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2016-03-14；

2016-07-21)