经椎旁肌间隙入路和传统正中入路行GSS内固定系统治疗胸腰段椎体骨折的效果观察

史继德，周 斌，耿喜林，张 谦，张海鸿

·论 著·

经椎旁肌间隙入路和传统正中入路行GSS内固定系统治疗胸腰段椎体骨折的效果观察

史继德，周 斌，耿喜林，张 谦，张海鸿

目的 探讨椎旁肌间隙入路并通用型脊柱内固定系统(GSS)治疗胸腰段椎体骨折的临床效果。方法 采用随机数字表法将2011年3月～2013年8月收治的90例胸腰段椎体骨折患者分为研究组和对照组各45例，研究组患者采用椎旁肌间隙入路+GSS内固定系统治疗，对照组采用传统正中入路+GSS内固定系统治疗，比较两组患者的手术情况、术前术后不同时间的X线片疗效评价指标、手术前后不同时间的腰背部视觉模拟疼痛评分(VAS)及患者Oswestry(ODI)功能障碍指数的变化情况。结果 研究组患者的手术时间(86.3±14.7)min、术中出血量(155.7±38.2)mL、术毕切口内残腔体积(10.3±2.6)mL、手术后引流量(106.6±21.7)mL均显著低于对照组患者(P<0.05)，两组患者的术后住院时间差异不显著(P>0.05)。术后1周两组患者的伤椎椎体前缘高度比值、Cobb角测定值较术前均显著好转(P<0.05)。术后末次随访研究组的伤椎前缘高度丢失(1.67±0.21)mm、Cobb角丢失(1.45±0.81)°,均与对照组患者比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后第3个月、末次随访研究组的VAS评分值均显著低于对照组患者(P<0.05)。术后末次随访研究组ODI评价为优的比例为75.56%，高于对照组的53.33%，术后末次随访研究组的ODI指数显著高于对照组(P<0.05)。结论 椎旁肌间隙入路并GSS内固定系统治疗胸腰段椎体骨折具有手术时间短、操作简单、固定牢固可靠、术后患者恢复更加良好的优点。

胸腰段椎体骨折； 椎旁肌； 入路； 内固定

胸腰段椎体骨折是创伤骨科的常见多发病，其发病机制为屈曲、轴向压缩、旋转与剪力等综合暴力所致。手术治疗可尽快解除脊髓与神经压迫，复位椎体高度与脊柱生理弯曲，重建脊柱稳定性[1]。传统正中入路+GSS内固定系统术需要广泛剥离椎旁肌，术中出血量较多，手术时间较长，且术后极易导致患者出现腰背肌僵硬、疼痛、无力。椎旁肌间隙入路并GSS内固定术属于微创手术，对棘上韧带、椎旁肌损伤较小，且可以最大限度保护脊柱后部稳定性，但在胸腰段椎体骨折治疗方面的报道较少[2]。本研究对90例胸腰段椎体骨折患者分别实施以上两种术式，并对比其对患者Oswestry功能障碍指数(ODI)、腰背部视觉模拟疼痛评分(VAS)的影响。

临床资料

1 一般材料

选取2011年3月～2013年8月收治的90例胸腰段骨折患者，随机数字表法分为研究组和对照组各45例。研究组45例，男性27例,女性18例；年龄26～67岁，平均(39.52±10.71)岁。致伤原因：重物砸伤10例，坠落伤13例，道路交通伤13例，暴力伤9例。脊柱骨折部位：T1214例、T1110例、L113例、L28例。对照组45例，男性30例，女性15例；年龄25～63岁，平均(42.17±12.67)岁。致伤原因：重物砸伤13例，坠落伤14例，道路交通伤13例，暴力伤5例。脊柱骨折部位：T1216例、T117例、L115例、L27例。两组患者一般资料差异不显著(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准[3]：(1)经影像学检查确诊；(2)闭合性单纯屈曲压缩型或爆裂型骨折，且椎管占位<1/3，外伤史明确；(3)均无神经损伤表现。

2 手术方法

研究组：椎旁肌间隙入路+GSS。患者实施全麻后保持俯卧位，腹部、下胸部悬空，C型臂X线机定位伤椎，于皮肤后正中行切口，切开皮肤、皮下组织与背筋膜，且沿棘突双侧旁2cm切开腰背筋膜，钝性分离最长肌与多裂肌。使用GSS内固定系统，在伤椎上下各1个椎体两侧置入椎弓根螺钉。在直视下确定进针点后用手开口器开口，并钻入关节突外层骨皮质，换用钝头手钻置入椎弓根。通过C型臂机透视达到满意后，置入椎弓根螺钉。将椎弓根钉连接棒进行连接，且按照椎体压缩程度进行弯曲，放入尾槽内。使用撑开器复位伤椎高度，满意后固定其螺塞。

对照组：传统正中入路+GSS。患者全麻后以伤椎为中心选择传统正中入路，切开患者皮肤、皮下组织与腰背筋膜，使用电刀剥离棘突两侧的椎板肌肉，充分暴露出双侧关节突与横突。使用GSS内固定系统，在伤椎上下各1个椎体中置入2枚椎弓根钉。复位固定与研究组同法。两组患者术后均留置引流管，逐层缝合切口。

3 术后处理

术后24h内常规使用抗生素预防感染，嘱咐患者卧床休息。术后48～72h根据病情可将引流管拔出，14d后可拆线。术后第2天开始适当进行腰背肌功能锻炼，术后3个月患者可戴腰围或支具扶拐进行下地负重锻炼。

4 观察指标及随访

比较两组患者的手术时间、术中出血量、术毕经引流管流出切口内残腔体积、手术后引流量、术后住院时间；术前与术后不同时间的X线评价指标；手术前后不同时间的腰背部VAS及患者ODI的变化情况。

X线评价指标：术前、术后及末次随访分别进行侧位X线检查，测量椎体前缘高度百分比(AVH%)：伤椎椎体前缘高度与正常预计值的比率；椎体高度比值=[2×病椎高度/(上椎体高度+下椎体高度)] ×100%；Cobb角：受伤椎体上椎体上缘垂线至下椎体下缘的垂线的夹角。

ODI[4]包括疼痛程度、生活自理能力等。0～20分，优；21～40分，良；>41分，差。优良率=(优+良)/本组样本量×100%。

VAS[5]：完全无痛为0分，疼痛剧烈为10分。

5 统计学分析

结 果

1 两组患者手术情况比较

研究组患者的手术时间(86.3±14.7)min、术中出血量(155.7±38.2)mL、术毕切口内残腔体积(10.3±2.6)mL、手术后引流量(106.6±21.7)mL均显著低于对照组患者(P<0.05)，两组患者术后住院时间差异不显著(P>0.05),见表1。

表1 两组患者的手术情况比较±s)

2 两组患者X线片疗效评价指标

术前、术后1周两组伤椎椎体前缘高度比值、Cobb角测定值差异均不具有统计学意义(P>0.05)，术后1周两组患者的伤椎椎体前缘高度比值、Cobb角测定值较术前均显著好转(P<0.05)，见表2。

研究组患者平均随访时间(11.4±0.5)个月，对照组(11.2±0.5)个月，差异不具有统计学意义(P>0.05)；术后末次随访研究组的伤椎前缘高度丢失(1.67±0.21)mm、Cobb角丢失(1.45±0.81)°，与对照组患者比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表2 术前与术后1周两组患者的伤椎椎体前缘高度比值、Cobb角变化情况

与术前比较：*P<0.05

表3 术后末次随访两组患者的伤椎前缘高度丢失、Cobb角丢失情况比较

3 两组患者术前术后不同时间VAS评分变化情况

研究组和对照组在术前、术后1周的VAS评分差异不显著(P>0.05)，术后第3个月、末次随访研究组的VAS评分值均显著低于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者术前术后的VAS疼痛评分变化情况±s)

4 两组患者术后末次随访的ODI比较

术后末次随访研究组ODI评价为优的比例为75.56%，高于对照组的53.33%，研究组的ODI显著高于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 术后末次随访两组患者的ODI比较n(%)

讨 论

胸腰椎骨折是脊柱外科常见高能量损伤所导致椎体前柱及中柱遭到破坏的骨折类型，脊髓神经常受到压迫损伤[6]。若不及时治疗则会导致患者躯干负重功能完全或部分丧失，严重者会导致下肢功能不全或瘫痪[7]。手术治疗原则为恢复椎体高度、脊柱生理曲度，解除脊髓神经压迫，重建脊柱的稳定性，避免脊髓二次损伤和继发性损伤[8]。临床中使用传统正中入路手术+GSS内固定系统治疗，需广泛剥离椎旁肌，切断肋间后动脉后支与腰动脉后支，导致渗血量增加，术中出血量增多，术后引流量较大[9]。故此，本研究选择新型的手术方式即椎旁肌间隙入路+GSS内固定系统治疗，以提高其临床疗效。

椎旁肌间隙入路手术联合GSS内固定系统治疗胸腰段椎体骨折患者的作用主要包括以下几个方面[10-11]:(1)术中出血量少。椎旁肌间隙入路手术不需剥离椎旁肌，避开胸腰段脊神经后支起始发支处，保留椎旁组织的生理结构，直达手术区域，缩短了手术时间,且在后正中线旁2～3cm处均为最长肌与多裂肌肌间隙，血管较少，减少了术中出血量。(2)GSS内固定系统是一种新型的胸腰椎后路椎弓根内固定器械，融合了脊柱生物力学与椎弓根固定技术为一体，克服了传统前柱撑开不充分，使其复位更加牢靠，且结构简单，简化了手术操作步骤，具有后方加压、撑开、去旋转、三维矫形固定等特征，无需C型臂机监控，避免了脊髓二次损伤。(3)缩短了手术时间与住院时间，利于患者术后早期进行功能性锻炼，避免了长期卧床痛苦及并发症，促进胸腰椎功能恢复。(4)纵向撑开可间接复位骨块，恢复了脊柱高度，充分矫正后凸畸形，解除了脊髓神经的压迫。本研究结果显示，研究组患者的手术时间、术中出血量、术毕切口内残腔体积、手术后引流量均低于对照组患者(P<0.05)，两组患者的术后住院时间差异不显著(P>0.05)。这说明椎旁肌间隙入路合并GSS内固定系统，可以保持椎旁肌结构与功能的完整性，保护了多裂肌的神经支配，减少术中出血量，手术视野清晰，减少术后腰背部疼痛。本研究还发现，术后末次随访研究组患者的伤椎前缘高度丢失、Cobb角丢失低于对照组患者，且研究组患者的VAS评分值低于对照组，ODI评价为优的比例高于对照组患者，且差异具有统计学意义(P<0.05)。这表明胸腰段椎体骨折患者采用椎旁肌间隙入路+GSS内固定系统治疗的疗效显著优越于传统正中入路+GSS内固定系统术，这一结果与相关文献的报道相一致[12]。因此，临床上治疗胸腰段椎体骨折患者，推荐使用椎旁肌间隙入路+GSS内固定术，有助于复位固定塌陷的椎体，纠正脊柱后凸畸形，恢复脊柱正常生理曲度，最大限度地保护脊柱运动功能，减少组织破坏性。但该术式在临床应用时应把握好适应证，由于暴露有限，不能实施椎板减压，因此单纯的胸腰椎骨折疗效较好，不适合爆裂性骨折应用。

综上所述，椎旁肌间隙入路并GSS内固定系统治疗胸腰段椎体骨折患者疗效显著，且具有手术时间短、操作简单、固定牢固可靠、术后患者恢复更加良好的优点，值得临床应用。

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[4] 焦伟,于海洋,梁成民,等.后正中小切口经椎旁肌间隙入路治疗胸腰段脊柱骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2012,27(3):229-230.

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[8] 蔡福金,骆宇春,朱建平,等.经Wiltse椎旁肌间隙入路手术治疗胸腰椎爆裂骨折[J].中国骨伤,2013,28(12):980-983.

[9] 严雪忠,留成胜,黎高明.经伤椎GSS内固定结合植骨治疗胸腰椎骨折42例[J].浙江中医药大学学报,2013,37(1):50-52.

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(本文编辑： 郭 卫)

Effect of paraspinal muscle approach and GSS internal fixation system in the treatment of thoracolumbar vertebral fractures

SHIJi-de,ZHOUBin,GENGXi-lin,ZHANGQian,ZHANGHai-hong

(Department of Orthopedics,Second Hospital of Lanzhou University,Lanzhou 730030,China)

Objective To investigate the clinical effect of paraspinal muscle approach and GSS internal fixation system in the treatment of thoracolumbar vertebral fractures. Methods Ninety cases of thoracolumbar fractures admitted into our hospital from Mar.2011 to Aug.2013 were randomly divided into the study group and the control group,with 45 cases in each group. Patients in the study group were treated with paraspinal muscle approach+GSS fixation system and patients in the control group were treated with traditional midline approach+GSS fixation system. The operation information, preoperative and postoperative X-rays at different time,VAS and Oswestry dysfunction index (ODI) changes were compared between the two groups. Results In the study group,the operative time was (86.3±14.7)min,blood loss was(155.7±38.2)mL,surgery incision residual cavity volume was (10.3±2.6)mL,postoperative drainage was ( 106.6±21.7)mL,which were all significantly lower than those of the control group(P<0.05). There was no significant difference in the postoperative hospitalization time between the two groups(P> 0.05). The vertebral height ratio,Cobb angle were significantly improved at 1 week after operation in both groups compared with preoperative values(P<0.05). At the last follow-up,in the study group,the vertebral height loss was (1.67±0.21)mm,Cobb angle loss was (1.45±0.81)°,which showed no significant difference when compared to the control group(P>0.05). The VAS scores at the third month and the last follow-up in the study group were significantly lower than those of the control group(P<0.05). At the end of the follow-up,the excellent ratio of ODI in the study group was 75.56%,which was higher than the control group of 53.33%,and the ODI at the last follow-up in study group was also higher than that of the control group(P<0.05). Conclusion Paraspinal approach and GSS internal fixation system in the treatment of thoracolumbar vertebral fracture has advantages of shorter operation time,simpler operation,firmer fixation and better recovery.

thoracolumbar fractures; paraspinal muscle； approach; internal fixation

1009-4237(2016)12-0721-04

730030 甘肃，兰州大学第二医院骨科

R 681.5

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.12.005

2016-02-04；

2016-02-29)