多发伤后急性肾损伤的危险因素分析及其对预后的影响

李 楠，王恒进，蒋春明，张 苗

·论 著·

多发伤后急性肾损伤的危险因素分析及其对预后的影响

李 楠，王恒进，蒋春明，张 苗

目的 探讨多发伤患者并发急性肾损伤(AKI)的危险因素及其预后情况。方法 回顾性分析2013年3月～2014年12月收治的352例多发伤患者的临床资料，其中男性234例，女性118例；平均(35.45±8.65)岁。总结急性肾功能衰竭的发生率及其危险因素，如性别、高血压、使用甘露醇、手术史、年龄、损伤程度、糖尿病、大量输量、失血性休克，进一步探讨对患者预后的影响。结果 56例(56/352，15.91%)多发伤患者出现AKI，其中男性40例，女性16例；平均年龄(42.21±11.89)岁。并发和未并发AKI的多发伤患者1个月和1年内死亡率均显著升高(32.14% vs. 11.74%，44.64% vs. 21.48%)。Logistic回归分析提示年龄(OR 1.209，95% CI 1.102～2.980)、糖尿病(OR 5.899,95% CI 2.578～9.328)、严重损伤(OR 3.056，95% CI 1.786～6.435)、失血性休克(OR 1.690，95% CI 1.279～4.865)与AKI密切相关 。随访1年，非死亡患者无发展至终末期肾脏病。结论 AKI是多发伤患者常见的并发症，导致死亡率增加，应引起临床医生的足够重视；年龄、糖尿病、严重损伤、失血性休克是多发伤患者并发急性肾损伤的危险因素。

多发伤； 肾损伤； 危险因素； 预后

急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)是指各种病因导致的急性肾功能损害，是多发伤后的常见并发症之一，且严重影响患者的临床治疗及其预后[1-2]。目前关于多发伤后并发AKI的相关报道较少，因此缺少规范的诊断标准和治疗方法，对其危险因素知之甚少，间断、持续肾脏替代治疗(RRT)也存在较大争议。本文通过回顾性总结收治的多发伤患者临床资料，分析AKI的独立危险因素及其对预后的影响，旨在提供临床参考。

临床资料

1 一般资料

2013年3月～2014年12月收治多发伤患者352例，电话随访1年。其中男性234例，女性118例；平均年龄(35.45±8.65)岁。致伤因素：道路交通伤208例，高处坠落伤121例，殴打伤5例，其他18例。

2 纳入和排除标准

纳入标准：(1)年龄15～80岁；(2)具有明确的创伤史；(3)伤后24h内就诊；(4)生存时间>72h。有急、慢性肾脏疾病病史的患者予以排除。

3 研究方法和评价标准

多发伤是指在同一伤因的打击下，人体同时或相继有两个或相两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤。根据是否发生AKI将多发伤患者分成AKI组和非AKI组。收集的临床资料主要包括：年龄、性别、致伤原因、创伤严重度评分(ISS)、肾脏功能、治疗措施和预后情况。严格参照Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO)标准，依据血肌酐、每小时尿量等指标判断和评估肾脏功能[3]。AKI的诊断标准：急性肾功能损伤(48h)，血肌酐25mmol/L或较前升高50%，尿量减少0.5mL/(kg·h)；充分结合实验室指标和临床表现，同时考虑血肌酐的绝对值和相对值变化，提高了诊断的特异性和敏感性。大量输血定义为患者伤后24h以内输入血液或血液制品>10个单位。

4 统计学方法

应用SPSS 18.0统计软件，采用χ2检验、Logistic多元回归进行分析比较，定义P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

纳入的多发伤患者中共56例(56/352，15.91%)出现AKI，其中男性40例，女性16例；平均年龄(42.21±11.89)岁。入院ISS评分：<16～24分3例，25～40分23例，>40分30例。并发AKI的多发伤患者1个月和1年内死亡率均显著升高(表1)。随访1年，56例AKI患者中死亡25例，死亡原因主要为：循环衰竭13例、严重颅高压7例、脓毒血症3例、其他2例；存活31例，未见由AKI发展至终末期肾脏病。

表1 AKI与非AKI患者死亡率的比较

单因素分析提示性别、高血压、使用甘露醇、手术史与AKI无明显相关性；年龄、损伤程度、糖尿病、大量输血、失血性休克与AKI密切相关(表2)。

Logistic回归分析提示年龄、糖尿病、ISS评分、失血性休克与AKI密切相关(表3)。

表2 多发伤后AKI的相关危险因素分析

表3 多发伤后AKI发生的Logistic多元回归分析

讨 论

随着社会经济、现代交通的迅猛发展，颅脑创伤、胸腹部损伤、四肢骨折等多发伤的发生率逐年增加，AKI作为创伤后常见并发症，严重影响患者预后[1,4]。文献报道创伤后AKI的发生率占18%～26%，与本研究基本一致[1-2]。与非AKI患者相比，发生AKI患者的死亡率明显升高。AKI常导致全身代谢异常、内环境紊乱及酸碱失衡等，可出现高钾、高磷、高镁、低钙、低钠、低氯血症以及酸中毒，亦可导致或并发其他脏器损伤，增加死亡风险。但是随访1年，非死亡患者中，无一例由AKI发展至终末期肾脏病。

及时识别和正确处理高危因素是防治多发伤后并发AKI的关键。本项研究Logistic回归分析提示年龄、损伤程度、糖尿病、严重损伤、大量输血、失血性休克是多发伤后AKI的独立危险因素。老年人或糖尿病患者肾脏功能储备功能下降，故在低灌注和创伤应激下更易发生AKI[5]。严重多发伤易导致大量失血、心排出量减少，引起有效血容量明显不足，肾脏血液灌注压力不足，难以维持正常肾小球滤过率；与此同时创伤后所产生的肌红蛋白、血红蛋白亦可导致肾小管堵塞，损伤肾脏，引起少尿[1,6-7]。本组病例中，没有证据表明造影剂影响患者的肾脏功能或增加AKI的发生。创伤救治过程中不应过分强调造影剂的肾毒性而放弃增强的放射学检查，从而延误必要的治疗[8]。

甘露醇作为渗透性利尿药被广泛应用于颅脑损伤的临床救治，降低颅内压，恢复脑灌注压。文献报道，其具有肾毒性，可能会导致肾功能损伤[9-10]。本项研究中，大剂量使用甘露醇增加AKI的发病率，但是无统计学差异。主要考虑本项研究纳入病例及AKI患者相对较少，可能影响了最终的统计结果，有待进一步研究和探讨。

综上所述，AKI是多发伤后患者常见的并发症，增加其死亡率。临床医生应充分评估多发伤患者并发AKI的危险因素，严密监测高危患者的肾功能变化，并及时、有效地干预，从而减少AKI的发生、改善预后。

[1] Eriksson M,Brattstrom O,Martensson J,et al.Acute kidney injury following severe trauma: risk factors and long-term outcome[J].J Trauma Acute Care Surg，2015，79(3):407-412.

[2] Uchino S,Kellum JA,Bellomo R,et al.Acute renal failure in critically ill patients: a multinational, multicenter study[J].JAMA,2005,294(7):813-818.

[3] [No authors listed].Section 2.AKI Definition[J].Kid Int Suppl,2012,2(1):19-36.

[4] Ostermann M,Chang RW.Acute kidney injury in the intensive care unit according to RIFLE[J].Crit Care Med,2007,35(8):1837-1843.

[5] Afkarian M,Zelnick LR,Ruzinski J,et al.Urine matrix metalloproteinase-7 and risk of kidney disease progression and mortality in type 2 diabetes[J].J Diabetes Complications,2015,29(8):1024-1031.

[6] Skinner DL,Hardcastle TC,Rodseth RN,et al.The incidence and outcomes of acute kidney injury amongst patients admitted to a level I trauma unit[J].Injury,2014,45(1):259-264.

[7] Santos PR,Monteiro DL.Acute kidney injury in an intensive care unit of a general hospital with emergency room specializing in trauma: an observational prospective study[J].BMC Nephrology,2015,16:30.

[8] McDonald JS,McDonald RJ,Lieske JC,et al.Risk of acute kidney injury, dialysis, and mortality in patients with chronic kidney disease after intravenous contrast material exposure[J].Mayo Clin Proc,2015,90(8):1046-1053.

[9] Lin SY,Tang SC,Tsai LK,et al.Incidence and risk factors for acute kidney injury following mannitol infusion in patients with acute stroke: a retrospective cohort study[J].Medicine,2015,94(47):e2032.

[10] Moore EM,Bellomo R,Nichol A,et al.The incidence of acute kidney injury in patients with traumatic brain injury[J].Renal Failure,2010,32(9):1060-1065.

(本文编辑： 黄利萍)

Analysis on the risk factors and outcome of acute kidney injury secondary to multiple injuries

LINan,WANGHeng-jin,JIANGChun-ming,ZHANGMiao

(Department of Nephrology,Nanjing Drum Tower Hospital,Nanjing University Medical School,Nanjing 210002,China)

Objective To explore the risk factors and outcomes of patients with acute kidney injury (AKI) after multiple injuries. Methods The clinical data of included patients,who were treated for multiple injuries in our hospital from Mar.2013 to Dec.2014,were summarized. Then a retrospective analysis was made to explore incidence and risk factors of AKI including gender,hypertension,use of mannitol,expirence of surgeries,age,injury severity,diabetes,massive blood transfusion and hemorrhagic shock. And their influences on the outcomes were investigated. Results Totally 56 cases (56/352,15.91%) with multiple injuries developed to AKI,of whom 40 were males and 16 were females[mean age (42.21 ± 11.89) years]. In comparison to patients without AKI,those with AKI had significantly higher mortality rates witin 1 month or 1 year after injury,respectively (32.14%vs.11.74%,44.64%vs.21.48%). Logistic regression analysis showed that age(OR 1.209，95%CI 1.102-2.980),diabetes(OR 5.899,95%CI 2.578～9.328),serious injury(OR 3.056，95%CI 1.786-6.435),and hemorrhagic shock(OR 1.690，95%CI 1.279-4.865) were closely related to AKI. However,no patients with AKI developed to end-stage renal disease during 1-year follow-up. Conclusion AKI is a common complication in patients with multiple injuries,and increases mortality. Age,diabetes,serious injury,and hemorrhagic shock are risk factors for AKI.

multiple injury； kidney injury； risk factors； prognosis

1009-4237(2016)11-0675-03

中央高校基本科研基金(YG1509029)； 江苏省“六大人才高峰”高层次人才项目(2014-WSN-048)

210002 江苏，南京大学医学院附属鼓楼医院肾内科

张苗，E-mail:124320158@qq.com

R641

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.11.010

2016-02-06)