微型钢板治疗桡骨小头骨折安全区的确定

庄云强，张 军，周 龙，景灵勇，刘观燚

·论 著·

微型钢板治疗桡骨小头骨折安全区的确定

庄云强，张 军，周 龙，景灵勇，刘观燚

目的 确定微型钢板固定桡骨小头骨折术中安全区范围，避免钢板固定对上尺桡关节旋转的影响及术中对桡神经深支及血运的破坏，最大程度地恢复肘关节的功能。方法 回顾性分析2012年1月～2014年11月收治的45例在确定安全区后采用微型钢板手术治疗的桡骨小头骨折，其中MasonⅡ型30例，Mason Ⅲ型15例。男性23例，女性22例；年龄18～69岁(平均41.5岁)。术中按照桡骨小头解剖位置(Smith法)、周围关节软骨形态、Caputo法及前臂旋转方法确定钢板放置后对上尺桡关节旋转有无影响。结果 经过12～18个月的随访(平均15.1个月)，术后肘关节伸屈弧度平均为135°(100°～145°)；前臂旋转范围平均为126°(120°～150°)，旋前平均为53°(45°～65°),旋后平均为73°(65°～76°)。按Broberg-Morrey评估标准：优32例、良10例、可3例，优良率93.3%。随访期间，出现2例内固定失效，钢板、螺钉松脱，影响旋转功能，未出现骨折不愈合、桡骨小头坏死、感染及桡神经损伤等并发症。结论 微型钢板内固定治疗桡骨小头骨折，钢板放置于安全区内对前臂旋转无影响，术中可通过4种方法综合使用来确定微型钢板放置的安全区。

桡骨小头骨折； 内固定； 钢板； 安全区

桡骨小头骨折约占全身骨折的3%，占肘部骨折的1/3～1/2[1-3]。单纯的桡骨小头骨折仅约占5%，而绝大多数均伴有其他损伤[1-4]。常见的手术方法有桡骨小头切除、克氏针内固定术、微型钢板内固定术、桡骨小头置换等，微型钢板放置不当会引起前臂旋转功能影响。笔者2012年1月～2014年11月收治桡骨头骨折45例，在安全区内采用切开复位微型钢板内固定治疗，取得了良好的效果，现报道如下。

临床资料

1 一般资料

本组45例，男性23例，女性22例；年龄18～69岁，平均41.5岁。其中左侧19例，右侧26例，均为闭合性骨折。受伤原因：道路交通伤21例，摔伤14例，高处坠落伤10例。根据Mason分型：Ⅱ型30例,Ⅲ型15例。合并内侧副韧带损伤6例，外侧副韧带损伤8例，排除合并肘关节周围其他骨折的病例。于伤后3～8d行切开复位微型钢板内固定术，平均4.5d。

2 手术方法

首选臂丛神经阻滞麻醉(效果不理想者联合全身麻醉)。患者仰卧位，常规消毒铺巾，患肢置于手术台。采用Kocher肘外侧入路，通过肘肌和尺侧腕伸肌间隙暴露肱桡关节，注意前臂旋前，保护骨间背神经，切开部分旋后肌及环状韧带即可显露骨折的桡骨小头。使用克氏针预先复位固定骨折块，放置微型钢板前通过4种方法大致确定安全区范围：(1)根据桡骨小头周围软骨面的宽窄程度与尺骨的桡骨切迹对合旋转部分软骨面较宽,未累及旋转关节面的软面有退化区,钢板放置在软骨退化区范围。(2)将前臂放置于中立位，证实钢板放置范围在桡骨茎突和桡骨背侧Lister’s区域。(3)将前臂中立位，根据Smith和Hotehkiss[5]研究，桡骨小头外侧有110°的安全区域，即前臂中立位时，在桡骨头及桡骨颈外侧等分线的前方65°及后方45°为解剖安全区。(4)将前臂极度旋前及极度旋后，确定上尺桡关节的非关节面。术中C型臂透视以明确骨折复位及钢板固定情况后，再次极度旋前及极度旋后，确保钢板对肘关节的旋转功能无影响。冲洗切口，缝合环状韧带，修补关节囊，常规放置引流管一条，逐层缝合至皮肤。

3 术后处理

术后引流管放置1d。部分Mason Ⅲ型桡骨小头骨折(本组5例)由于骨折块较小，固定不够牢靠，予上肢石膏托固定3周后开始功能锻炼；大多数桡骨小头骨折(本组40例)在微型钢板固定后固定牢固，术后不再使用石膏托固定，术后第2天前臂吊带悬吊，开始进行肘关节屈曲和旋转练习，允许进行轻柔的主动和被动旋转活动，避免前臂旋前位的强力屈肘活动，以减少骨折端的应力。术后根据Broberg和Morrey评分标准[6]评定肘关节功能。

结 果

经过12～18个月的随访(平均15.1个月)，所有骨折均获得愈合。术后肘关节伸屈弧度平均为135°(100°～145°)，前臂旋转范围平均为126°(120°～150°)，旋前平均为53°(45°～65°)，旋后平均为73°(65°～76°)。按Broberg-Morrey评估标准：优32例、良10例、可3例;优良率93.3%。随访期间，出现2例内固定失效，钢板、螺钉松脱，影响旋转功能，未出现骨折不愈合、桡骨头坏死、感染及桡神经损伤等并发症。典型病例见图1。

a b c d

e f g h i j

图1 患者男性，32岁。a～d.术前X线片及CT提示肘关节脱位伴桡骨小头骨折;e、f.术者极度旋前及极度旋后，判断钢板是否影响肘关节旋转;g、h.术后1个月肘关节CT，钢板固定牢固，关节面平整；i、j.术后3个月复查X线片，骨折已愈合

讨 论

随着解剖学和生物力学的深入研究，桡骨小头具有传导肱桡关节应力和维持肘关节外侧稳定性的功能被逐渐认识，桡骨小头的完整性对于肘关节的功能至关重要。肱桡关节传递约60%的纵向载荷[7]，同时,研究表明桡骨小头可承担30%的外翻应力,对肘关节稳定性具有重要作用,尤其是当内侧副韧带损伤时,桡骨头的稳定性作用更突出[8-10]。

对于MasonⅡ、Ⅲ型骨折，传统采用桡骨小头切除术，术后出现桡骨长度变短，桡骨上端空虚，肱桡关节及上尺桡关节接触消失，桡骨向近端移位。下尺桡关节半脱位或骨间膜增宽继发肘腕关节和前臂疼痛[11]，肘关节僵硬、力量减低、肘外翻及尺神经病变等远期并发症，因此重建桡骨小头保持肘关节的稳定结构非常重要。目前桡骨小头Mason Ⅱ、Ⅲ型骨折的治疗主要以手术为主，对于粉碎不严重者应用克氏针、可吸收螺钉、空心螺钉、微型钢板等进行内固定[12]。近年来随着桡骨小头假体的发展，对于MasonⅢ型骨折粉碎难以固定者，桡骨小头置换也取得了良好的治疗效果。早期治疗多采用螺钉或克氏针固定,克氏针缺乏加压作用,难以获得坚强固定,术后往往需要石膏辅助固定；同时克氏针有滑移,针尾激惹疼痛,导致骨折不愈合或功能障碍,甚至需再次行桡骨头切除。可吸收钉虽有避免二次手术取出的优点，但其强度有限，不能进行早期功能锻炼，影响肘关节功能恢复。微型钢板固定治疗桡骨头骨折不仅可以恢复桡骨近端的解剖关系和桡骨小头关节面的完整，还可以使骨折获得可靠的支撑固定，有利于早期功能活动。张力丹等[11]报道微型钢板组的疗效优于单纯螺钉组和克氏针组，单纯螺钉组和克氏针组之间的疗效差异不显著。

笔者认为，对于能保留自身桡骨小头的应尽量保留，在不影响关节活动的前提下选用合适的内固定物，微型钢板具有可塑性、微小、厚度薄的特点，可用于治疗桡骨小头MasonⅡ、Ⅲ型骨折，并减少螺钉使用数量，固定牢固满意，可早期功能锻炼。桡骨小头四周为一环状关节面，与尺骨的桡骨切迹对合，内固定放置在软骨面上，放置不当会引起前臂旋转障碍，因此钢板需放在安全区内，术中需明确范围，有四种方法可以确定：(1)Smith和Hotehkiss[5]认为,内固定应放置在桡骨头外侧约110°的区域,即前臂中立位时,在桡骨头及桡骨颈外侧等分线的前方65°及后方45°为解剖安全区。这个区域在前臂作最大旋前和旋后时均不会与尺骨关节面接触。(2)桡骨头周围软骨面的宽窄程度,与尺骨的桡骨切迹对合旋转部分软骨面较宽,未累及旋转关节面的软骨面有退化区, 内固定应放置的安全区在软骨退化区范围。(3)安全区的确定即为前臂处于中立位，桡骨茎突和桡骨背侧Lister’s结节之间沿着桡骨干纵向轴对应到桡骨小头的相应区域[13]。此区域是上尺桡关节的非关节部分，钢板必须置于此范围内。(4)术中将前臂尽可能旋后,在桡骨头上尺桡关节吻合处作一记号,同样前臂尽可能旋前,在桡骨头上尺桡关节吻合处作一记号，两记号间偏后即是上尺桡关节的非关节部分，钢板必须置于此范围内。四种方法均可确定钢板固定的安全区，最简单的方法是寻找桡骨头周围软骨退化区，结合其他三种方法，本组未发现微创钢板固定影响上尺桡关节旋转。

综上所述，桡骨小头MasonⅡ、Ⅲ型骨折应用微型钢板固定时，只要将钢板放置在安全区内，对肘关节活动，特别是旋转功能影响极小，术中应引起重视，需用四种方法核实放置位置，放置后应旋转前臂再次证实位置合理。

[1] Duckworth AD,Clement ND,Jenkins PJ,et al.The epidemiology of radial head and neck fractures[J].J Hand Surg(Am),2012,37(1):112-119．

[2] Sheehan SE,Dyer GS,Sodiekson AD,et al.Traumatic elbow injuries: what the orthopedic surgeon wants to know[J].Radiographics,2013,33(3):869-888．

[3] J Kaas L,van Riet RP,Vroemen JP,et al.The epidemiology of radial head fractures[J].J Shoulder Elbow Surg,2010,19(4):520-523．

[4] van Riet RP,Morry BF,O’Driscoll SW,et al.Associated injuries complicating radial head fractures: a demo-graphic study[J].Clin Orthop Relat Res,2005,441(12):351-355．

[5] Smith GR，Hotehkiss RN.Radial head and neck fracture: anatomic guidelines for proper placement of internal fixation[J].J Shoulder Elbow Surg，1993,5(2):113-117.

[6] Mason ML．Some observations on fractures of the head of the radius with a review of one hundred cases[J]．Br J Surg，1954，42(172)：123-132.

[7] Morrey BF.Functional evaluation of the elbow. The elbow and its disorders[M]. 2nd ed.Philadelphia:WB Saunders,1995:75-80.

[8] Morrey BF,Tanaka S,An KN.Valgus stability of the elbow: a definition of primary and secondary constraints[J].Clin Orthop Relat Res，1991,(265):187-195.

[9] Morrey BF,An KN.Articular and ligamentous contributions to the varus/valgus stability of the elbow[J].J Sports Med,1983,11(5):315-319.

[10] Morrey BF,An KN,Stormont TJ.Force transmission through the radial head[J].J Bone Joint Surg(Am),1988,70(2):250-256.

[11] 张力丹，蒋协远，王满宜，等．桡骨头骨折的手术内固定治疗[J].中华创伤骨科杂志，2002，4(3)：227-231.

[12] 温立新，宋志岩，柯新，等.桡骨小头骨折的治疗策略[J].中国骨与关节损伤杂志,2007,22(7):601.

[13] Caputo AE,Mazzocca AD，Santoro VM.The non-articulating portion of the radial head: anatomic and clinical correlations for internal fixation[J].J Hand Surg(Am),1998,23(6):1082-1090.

(本文编辑： 郭 卫)

The position determination of “safe zone” in the treatment of radial head fracture with mini-plate

ZHUANGYun-qiang,ZHANGJun,ZHOULong,JINGLing-yong,LIUGuan-yi

(The Sixth Hospital of Ningbo City,Ningbo 315040，China)

Objective To study the position of the safe zone of radial head fracture with miniplate in order to avoid side effects on the forearm’s rotating range and reduce damages of nerve and blood supply system,so as to realize the maximum function recovery of the forearm. Methods Totally 45 cases of radial head fracture from Jan.2012 to Nov.2014 treated in our hospital was retrospectively studied. Mini-plates were used in all 45 cases after determining the safe zone,among which 30 cases were Mason Type Ⅱ and 15 cases were Mason Type Ⅲ,including 23 male cases and 22 female cases with an average of 41.5(18-69) years old. Four methods(the anatomical location of the radial head,the shape of articular cartilage,the methods of Caputo and the forearm rotation ) were used to confirm the influence of plates position on the rotation of ulnar radial joints. Results All of the 45 patients were followed up for 12 to 18 months with an average of 15.1 months. The average postoperative elbow flexion arc was 135°(100 °-145 °),the average range of forearm rotation was 126°(120°-150°),the average pronation was 53°(45°-65°) and the average supination was 73°(65°-76°). According to the evaluation standards of Broberg-Morrey,the outcome was excellent in 32 cases,good in 10 cases,fair in 3 cases,and the excellent and good rate was 93.3%. During the follow-up,fixation failure and loosened plate and screw occurred in two cases,restricting the activity of the proximal radio-ulnar joint. No case occurred nonunion,necrosis,infection or radial nerve injury. Conclusion There is no effect on the rotation of forearm when the plate is plated in the safe zone,and four methods can be used in determining the safe zone.

radial head fractures; internal fixation; plate; safe zone

1009-4237(2016)11-0656-03

2014年浙江省医药卫生科技计划项目(2014KYA201)

315040 浙江，宁波市第六医院

R683.41

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.11.005

2016-01-04)