颅脑损伤患者创伤后凝血病发生的影响因素分析

舒振云,陈明志,廖金平,施永周,宋 斌

·论 著·

颅脑损伤患者创伤后凝血病发生的影响因素分析

舒振云,陈明志,廖金平,施永周,宋 斌

目的 分析颅脑损伤患者创伤后凝血病发生的危险因素。方法 选取2014年6月～2015年10月接受治疗的115例颅脑损伤患者为观察对象，根据其是否发生凝血病分为凝血病组和非凝血病组。观察颅脑损伤患者创伤后凝血病的发生率，分析造成创伤后凝血病发生的危险因素。结果 115例颅脑损伤患者中，发生创伤后凝血病26例，凝血病发生率为22.61%；凝血病组患者凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶原时间(PTT)和血小板计数(PLT)水平低于非凝血病组，D-二聚体(D-DT)水平高于非凝血病组，两组患者的纤维蛋白原(FIB)水平无明显差异(P>0.05)；损伤严重度评分(ISS)>16分、血压≤90mmHg、体温<36.5℃、动脉血pH<7.2的颅脑损伤患者创伤后凝血病的发生率较高，差异具有统计学意义，而不同年龄、性别的患者凝血病发生率无明显差异；将单因素分析有意义的ISS评分>16分、收缩压≤90mmHg、体温<36.5℃、动脉血pH<7.2作为自变量，将是否发生凝血病作为因变量，进行多因素Logistic回归分析，结果ISS评分、输液量和动脉血pH进入回归方程，其OR值分别为4.286、5.128和3.962。结论 颅脑损伤患者有发生创伤后凝血病的危险，ISS评分、输液量和动脉血pH是患者发生凝血病的危险因素。

颅脑损伤； 凝血病； 回归分析

创伤后凝血病(trauma induced coagulopathy,TIC)是临床较为严重的创伤早期凝血功能障碍，常并发于颅脑损伤，发病率为10%～25%，临床发现，合并创伤凝血病的颅脑损伤患者死亡率增加5倍[1]。文献指出[2]，颅脑组织损伤后使得凝血酶原激酶释放至血液，激活凝血因子，促使外源性凝血途径，诱发高凝状态；患者颅脑损伤后常合并低氧、缺血、酸中毒、休克，且血管内皮细胞受损后会形成内源性凝血，导致血小板聚集。早期认识、评估，及时合理检测，对颅脑损伤凝血病救治进行指导及提高救治的成功率具有重要意义。本研究对115例颅脑损伤患者根据是否发生凝血病分为凝血病患者与非凝血病患者，分析其凝血病的发病率及危险因素，为临床治疗提供可靠的数据。

资料与方法

1 一般资料

选取2014年6月～2015年10月接受治疗的颅脑损伤患者为研究对象。纳入标准：(1)年龄18～65岁；(2)符合《颅脑创伤临床救治指南》第三版中有关颅脑损伤的诊断标准[3]；(3)生存时间≥6个月。排除标准：(1)入院后7d内死亡者；(2)合并脑肿瘤或颅内动脉瘤等器质性疾病者；(3)合并严重复合伤的患者。共纳入研究对象115例，其中男性62例，女性53例；年龄20～63岁，平均(39.46±5.23)岁。本项研究经医院伦理委员会评审通过，且所有患者均知情同意。

2 评价指标

统计颅脑损伤患者创伤后凝血病的发生率，分析影响创伤后凝血病发生的危险因素。

3 统计学处理

所有数据经双人录入后，采用SPSS 11.5统计软件进行统计学处理。计数资料采用例或百分率表示，计量资料采用均数±标准差表示。一般资料根据资料类型采用t检验或卡方检验进行分析，两组患者凝血指标的比较采用t检验进行处理。不同临床病理特征的颅脑损伤患者创伤后凝血病发生率的比较采用卡方检验进行统计学处理，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组患者创伤后凝血病发生率及凝血指标的比较

在本研究的115例颅脑损伤患者中，发生创伤后凝血病的患者26例，非凝血病患者89例，凝血病发生率为22.61%。凝血病组患者凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶原时间(PTT)和血小板计数(PLT)水平低于非凝血病组，D-二聚体(D-DT)水平高于非凝血病组，两组患者的纤维蛋白原(FIB)水平无明显差别(P>0.05)，见表1。

2 创伤后凝血病发生的单因素分析

由表2可知，损伤严重度评分(ISS)>16分、收缩压≤90mmHg、体温<36.5℃、动脉血pH<7.2的颅脑损伤患者创伤后凝血病的发生率较高，差异具有统计学意义，而不同年龄、性别的患者凝血病发生率无明显差异。

表1 两组患者凝血指标的比较

表2 创伤后凝血病发生的单因素分析

3 创伤后凝血病发生的危险因素Logistic回归分析

将单因素分析有意义的ISS>16分、收缩压≤90mmHg、体温<36.5℃、动脉血pH<7.2作为自变量，将是否发生凝血病作为因变量，进行多因素Logistic回归分析，结果ISS评分、输液量和动脉血pH进入回归方程，其OR值分别为4.286、5.128和3.962,见表3。

表3 创伤后凝血病发生的危险因素Logistic回归分析

讨 论

创伤后凝血病(TIC)是颅脑损伤的严重并发症，常因自然灾害、交通事故等多因素所致颅脑多发伤，导致患者机体代谢功能失调、生理功能紊乱，生理状态呈螺旋式恶化，诱发创伤后凝血病[4-5]。由于该疾病常因机体严重创伤导致，因此也被称为创伤休克的急性凝血病。创伤早期凝血病，以凝血功能障碍为主要临床症状，且常受低体温、损伤严重程度及酸中毒等多种因素影响，加重休克严重程度，延长组织低灌注缺氧时间，增加患者死亡率[6-7]。创伤后凝血病是颅脑损伤后因大量出血，组织损伤后激活凝血、纤溶、抗凝，且在发病早期诱发凝血功能障碍的一种临床病变，对患者的生命安全造成严重影响[8]。本研究的115例颅脑损伤患者中，发生创伤后凝血病的患者26例，凝血病发生率为22.61%，这说明颅脑损伤患者创伤后凝血病发生率较高，应早诊断、早治疗，对改善患者预后、降低死亡率具有重要作用。早期去除活动性出血病灶、预防术中与术后大量输液所致血液稀释、纠正酸中毒、维持良好微循环灌注，是治疗颅脑创伤后凝血病的重要措施[9]。

临床发现创伤后凝血病常受失血性休克、组织损伤、低氧缺血所致酸中毒，过量输注液体所致血液稀释、低温等因素的影响，患者机体凝血因子活性降低，使其凝血功能出现障碍，诱发机体组织器官再次出血，增加病死率[10-11]。凝血功能障碍会增加出血量，加重休克的严重程度，降低机体内储备的纤维蛋白原与血小板，造成各脏器功能衰弱[12]。本研究中凝血病组患者PT、PTT和PLT水平低于非凝血病组，D-DT水平高于非凝血病组，两组患者的FIB水平无明显差异(P>0.05)，这表明颅脑损伤合并创伤后凝血病凝血系统功能紊乱，会直接影响患者预后，同时也是造成患者死亡的重要因素。

ISS评分是一种良好的院内创伤评分方案，能够准确反映患者解剖部位的损伤情况，并以得分高低表示严重程度[13]；动脉血pH肌酸中毒会抑制患者机体各种凝血因子活性，降低纤维蛋白原[14]；液体复苏时大量输血、输液会稀释血小板与凝血因子，诱发凝血功能紊乱[15]。本研究发现，ISS>16分、收缩压≤90mmHg、体温<36.5℃、动脉血pH<7.2的颅脑损伤患者创伤后凝血病的发生率较高，差异具有统计学意义，而不同年龄、性别的患者凝血病发生率无明显差异，这表明ISS评分、收缩压、体温、动脉血pH与创伤后凝血病的发病率、死亡率呈正比，能够准确反映患者创伤后凝血系统的病变程度，为临床治疗提供可靠依据。本研究将以上单因素作为自变量，将是否发生凝血病作为因变量，进行多因素Logistic回归分析，结果ISS评分、输液量和动脉血pH进入回归方程，其OR值分别为4.286、5.128和3.962，这表明，ISS评分、输液量与动脉血pH是颅脑损伤后创伤后凝血病患者死亡的重要因素，临床应定期监测患者以上指标，发现异常，应及时采取有效措施进行治疗，降低患者病死率，改善预后。

综上所述，颅脑损伤患者有发生创伤后凝血病的危险，颅脑损伤程度、输液量和动脉血pH是患者发生凝血病的危险因素，检测以上因素有助于评估患者凝血功能状况并指导早期治疗，对判断患者病情严重程度、提高治疗成功率具有重要作用。

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(本文编辑： 郭 卫)

Analysis of influencing factors on the occurrence of post-traumatic coagulation in patients with traumatic brain injury

SHUZhen-yun,CHENMing-zhi,LIAOJin-ping,SHIYong-zhou,SONGBin

(Department of Emergency,The 98th Hospital of PLA,Huzhou 313000,China)

Objective To analyze the risk factors of blood coagulation in patients with traumatic brain injury. Methods Totally 115 cases of traumatic brain injury in our hospital from Jun. 2014 to Oct. 2015 were selected as the observation objects. According to the occurrence of coagulation disorders,they were divided into the coagulation group and the non-coagulation group. The incidence of post-traumatic coagulation in patients with traumatic brain injury was observed,and the risk factors for the occurrence of post-traumatic coagulation disorders were analyzed. Results Among the 115 patients with traumatic brain injury,26 cases developed post-traumatic coagulation disorders, and the incidence of coagulation was 22.61%. The levels of PT,PTT and PLT in patients in the coagulation group were lower than those in the non-coagulation group,and the level of D-DT was higher than that in the non-coagulation group,and there was no significant difference in the level of FIB between the two groups(P>0.05). Patients with ISS>16 points,arterial blood pressure ≤90 mmHg;temperature <36.5 degrees,blood pH<7.2 had higher coagulation occurrence rate,and the difference was statistically significant. Significant factors according to the single factor analysis such as ISS>16 points,blood pressure ≤90mmHg, temperature <36.5 degrees,and arterial blood pH<7.2 were set as independent variables,while coagulation as dependent variables for multivariate logistic regression analysis. Results showed that ISS, transfusion and arterial blood pH entered into the regression equation,and the OR value were 4.286,512.8 and 3.962,respectively. Conclusion Patients with traumatic brain injury have the risk of post-traumatic coagulation. The degree of brain injury,fluid infusion and arterial blood pH are risk factors for the occurrence of coagulation.

brain injury; coagulation; regression analysis

1009-4237(2016)11-0645-04

313000 浙江 湖州,解放军98医院急诊科

宋斌，E-mail:zlga2003@163.com

R651

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.11.002

2016-04-12；

2016-05-26)