跗骨窦入路空心钉内固定和外侧扩大型切口钢板内固定术治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折比较

张元松

·论 著·

跗骨窦入路空心钉内固定和外侧扩大型切口钢板内固定术治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折比较

张元松

目的 比较跗骨窦入路空心钉内固定和外侧扩大型切口钢板内固定术治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的治疗效果。方法 笔者选取2013年2月～2015年2月期间接诊的80例跟骨骨折患者作为研究对象，将其进行随机分组，每组各40例。两组均进行常规检查，对照组采用外侧扩大型切口钢板内固定术进行治疗，研究组采用跗骨窦入路空心钉内固定术进行治疗。检测与记录两组患者的平均手术时间、术中出血量、切口愈合时间、平均住院时间等基本手术情况，跟骨关节内骨折在手术前后的长度、宽度、高度、Böhler角、Gissane角等各指标值，手术后Maryland评分、美国足踝协会脚踝与后足功能评分(AOFAS)与SH-36评分、手术后足部功能的恢复情况以及术后并发症发生的情况等，并对其结果进行比较分析。结果 研究组患者在平均手术时间、术中出血量、切口愈合时间、平均住院时间等分别为(50.3±4.5)min、(15.8±2.3)mL、(4.3±1.3)d、(4.9±0.8)d，均明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。术后，两组患者的各指标值均有改善，与术前比较，差异有统计学意义(P<0.05)；研究组患者的变化程度大于对照组，具有统计学意义(P<0.05)。两组患者的Maryland评分在功能、疼痛方面，差异无统计学意义(P>0.05)，而研究组患者的AOFOS评分、SH-36评分分别为(91.8±1.4)分、(79.3±2.4)分，明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。研究组患者的总优良率为75.0%，明显高于对照组(50.0%)，差异具有统计学意义(P<0.05)。术后，研究组患者的并发症总发生率(10%)明显低于对照组(30%)，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论 采用跗骨窦入路空心钉内固定术治疗跟骨骨折可以明显缩短手术时间、切口愈合时间以及住院时间，降低术中出血量，有利于降低术后并发症的发生率，提高术后后足部功能的恢复速度，较外侧扩大型切口钢板内固定术具有更好的疗效，具有临床应用价值，值得推广。

跟骨骨折； 跗骨窦； 入路； 空心钉； 内固定； 钢板

据报道，跟骨骨折是一种常见的足部损伤，大多由于患者高处摔落且脚部着地造成，跟骨骨折占全身骨折的2%左右[1-2]，占跗骨骨折中的60%左右，而其中75%为关节内骨折，影响患者生活和工作[3]。本研究对跗骨窦入路空心钉内固定术和外侧扩大型切口钢板内固定术两种不同的方法进行对比研究，研究结果显示，采用跗骨窦入路空心钉内固定术治疗跟骨骨折可以明显缩短手术时间、切口愈合时间以及住院时间，降低术中的出血量，有利于降低术后并发症的发生率，提高术后后足部功能的恢复速度，较外侧扩大型切口钢板内固定术具有更好的疗效，现报道如下。

临床资料

1 一般资料

本次研究病例选取标准及评判标准均根据中华医学会骨科分会制定的诊断标准[4]进行。纳入标准：(1)Sanders Ⅱ分型以上的跟骨关节骨折的患者；(2)无足跟部手术史的患者；(3)无足部或脚踝部骨折的患者；(4)无糖尿病史的患者。排除标准：(1)开放性骨折的患者；(2)跟骨骨折伴有距骨等其他部位骨折的患者；(3)不配合或不积极参与的患者。笔者选取2013年2月～2015年2月期间接诊的80例跟骨骨折患者作为研究对象，将其进行随机分组，每组40例，其中对照组男性23例，女性17例；年龄25～68岁，平均(38.2±4.3)岁。病程2～12d，平均(7.8±2.3)d。根据Sanders分型标准[5]：Ⅱ型23例，Ⅲ型17例。研究组男性24例，女性16例；年龄24～67岁，平均(37.6±3.9)岁。病程2.5～12.5d，平均(8.3±2.6)d。根据Sanders分型标准：Ⅱ型22例，Ⅲ型18例。两组患者在性别、年龄、病程、Sanders分型等一般资料方面无显著性差异(P>0.05)，具有可比性，见表1。本次研究符合笔者医院伦理委员会的规定，且在征得患者本人及家属的同意下进行。

表1 两组患者一般资料比较

2 方法

两组患者术前均进行常规的硬腰联合麻醉处理。

跗骨窦入路空心钉内固定术的具体操作如下：在脚踝下方1～2cm处沿腓骨长轴的方向切开一个长约3cm的切口，显露跗骨窦，然后用斯氏针对骨折部位进行调整，再用2～3枚克氏针对骨折处做临时固定，并通过手法挤压辅助跟骨复位，直到达到复位标准后在跗骨窦处置入空心螺钉(法国NEWDEAL公司)用以固定。

外侧扩大型切口钢板内固定术的具体操作如下：采用标准的外侧切口的手术方法，在脚背与脚底的交界处上方约1cm处，将脚部皮肤全层切开直到脚跟，并将骨膜剥离，打开跟骨骨折端，采用医用剥离器进行复位处理，利用X线观察关节面达到复位标准后，用医用螺丝钉以及医用钢板对骨折处进行固定(内固定物由奥地利I.T.S公司提供)。

3 观察指标

检测与记录两组患者的平均手术时间、术中出血量、切口愈合时间、平均住院时间等基本手术情况，跟骨关节内骨折在手术前后的长度、宽度、高度、Böhler角、Gissane角等各指标值，手术后Maryland评分、美国足踝协会脚踝与后足功能评分(AOFAS)、SH-36评分、手术后足部功能的恢复情况以及术后并发症发生的情况等。并对其结果进行比较分析。

4 疗效标准

根据AOFAS评分标准[6]，优≥90分，良75～89分，可50～74分，差<50分。根据Maryland评分标准[7]，对后足部功能的恢复情况进行评价，90～100分即为优，75～89分即为良，50～74分即为可，<50分即为差，总优良率=优率+良率+可率。

5 统计学分析

结 果

1 两组患者术中基本情况比较

研究组患者在平均手术时间、术中出血量、切口愈合时间、平均住院时间等基本情况方面均明显低于对照组患者，差异显著，具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2 两组患者手术前后指标比较

两组患者术前跟骨关节内骨折在长度、宽度、高度、Böhler角、Gissane角等各指标方面差异无统计学意义(P>0.05)，术后两组患者的各项指标均有改善，与术前比较，差异有统计学意义(P<0.05)，且研究组患者变化程度明显大于对照组，差异显著，具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

3 两组患者治疗后各评分值比较

两组患者Maryland评分在功能、疼痛方面均无统计学意义(P>0.05)，而研究组患者在AOFAS评分、SH-36评分方面均明显高于对照组患者，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

4 两组患者术后足部功能恢复情况比较

研究组患者的总优良率为75.0%，明显高于对照组(50.0%)的总优良率，差异具有统计学意义(P=0.045)，见表5。

5 两组患者术后并发症情况比较

两组患者术后均有不同程度的并发症，如皮瓣坏死、伤口感染、距关节僵硬等，其中研究组患者并发症总发生率为10.0%，明显低于对照组患者总发生率(30.0%)，差异具有统计学意义(P<0.05),见表6。

表2 两组患者术中基本情况比较±s)

表3 两组患者手术前后指标比较±s)

表4 两组患者治疗后各评分值比较±s)

表5 两组患者手术后足部功能恢复情况比较[n(%)]

与对照组比较：*P<0.05

表6 两组患者术后并发症情况的比较[n(%)]

6 典型病例

患者男性，30岁，因“高处坠落致左足跟疼痛、肿胀，伴功能障碍1d”以“左跟骨粉碎性骨折”收入院。辅助检查：左踝关节正侧位X线片示左跟骨骨折。左足跟骨骨折端粉碎、移位明显，载距突前缘塌陷约1cm，跟骨结节关节角15°，跟骨交叉角100°。术后辅以高分子夹板制动2周，切口无感染，顺利愈合拆线；术后4个月患者负重行走无跛行，无疼痛表现，无关节僵硬(图1)。

a b c d

图1 a.术前X线片；b.术前准备；c.术后X线片显示固定良好;d.术后4个月X线片

讨 论

研究表明[7-9]，跟骨是人体中最大的跗骨，在人体行走和负重方面均有非常重要的作用，承载着全身约50%的重量，由于跟骨本身的结构比较复杂，所以其治疗难度与治疗效果难以确定。对于跟骨骨折的治疗，常常以Bohler 角、骨体宽度、骨体高度、骨体长度、Gissane角以及距下关节后关节面外形等的恢复为基本标准[10-11]。若跟骨骨折的治疗处理不当，将对足部的功能产生巨大影响，甚至对患者今后的生活和工作产生不良影响[12]。

在治疗跟骨骨折时常常有跗骨窦入路空心钉内固定术和外侧扩大型切口钢板内固定术两种不同的方法[13]。大量研究表明，外侧扩大型切口钢板内固定术在治疗跟骨骨折时具有以下优点：(1)由于腓肠神经和腓骨肌腱将整个背侧皮瓣包裹在内，对脚部的软组织有一定的保护作用，也在一定程度上减轻了腓肠神经的损伤；(2)骨折患处有明显的显露，可以清晰地观察到骨折处的患病情况，并有利于治疗后复位情况的评估；(3)由于切口的存在，方便钢板的有效置入，有利于对骨折处的稳定固定[14-15]。但也存在着一定的弊端，如操作复杂，治疗风险大，给患者带来巨大痛苦与伤害[16]。随着医学技术的发展，目前对于跟骨骨折的治疗常采用跗骨窦入路空心钉内固定术，其优点主要有：(1)手术切口小，对患者伤害小，手术后感染率低，符合微创的原则；(2)手术时间短，对患者的软组织伤害较小；(3)术后恢复较快，并发症发生率较低；(4)操作简单，有利于手术的操作[17-18]。本研究采用跗骨窦入路空心钉内固定术和外侧扩大型切口钢板内固定术两种不同的方法进行对比研究，研究结果显示，采用跗骨窦入路空心钉内固定术的患者在平均手术时间、术中出血量、切口愈合时间、平均住院时间等基本情况方面均明显低于采用外侧扩大型切口钢板内固定术的患者。在手术前，采用两种方法的患者跟骨关节内骨折在长度、宽度、高度、Böhler角、Gissane角等各指标方面均没有明显的差异，经过手术，患者的各指标值均有明显变化，且采用跗骨窦入路空心钉内固定术患者的变化程度明显大于采用外侧扩大型切口钢板内固定术的患者。患者的Maryland评分在功能、疼痛方面均没有明显的差异，而采用跗骨窦入路空心钉内固定术的患者在AOFAS评分、SH-36评分方面均明显高于采用外侧扩大型切口钢板内固定术的患者，差异显著。采用跗骨窦入路空心钉内固定术的患者的总优良率以及并发症总发生率分别为75.0%和10.0%，而采用外侧扩大型切口钢板内固定术的患者的总优良率以及并发症总发生率分别为50.0%和30.0%，效果显著。

综上所述，采用跗骨窦入路空心钉内固定术治疗跟骨骨折可以明显缩短手术时间、切口愈合时间以及住院时间，降低术中的出血量，有利于降低术后并发症的发生率，提高术后后足部功能的恢复速度，较外侧扩大型切口钢板内固定术具有更好的疗效，具有临床应用价值，值得推广。

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(本文编辑： 黄利萍)

Comparison of the advantages and disadvantages of cannulated screw internal plate fixation via the tarsal sinus approach and the plate fixation via the extended leteral incision in the treatment of Sanders Ⅱ,Ⅲ calcaneal fractures

ZHANGYuan-song

(Department of Emergency,Southwest Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400038,China)

Objective To compare the advantages and disadvantages of cannulated screw internal fixation via the tarsal sinus approach and the plate fixation via the extended lateral incision in the treatment of Sanders Ⅱ,Ⅲ calcaneal fractures. Methods A total of 80 cases of calcaneal fracture admitted in our hospital from Feb.2013 to Feb.2015 were selected as research subjects. They were randomly divided into two groups with 40 in each group. Both groups carried out routine checks,and then the control group was treated with expansion of the inner and outer-notch plate fixation,while the study group was treated with cannulated screw fixation via the tarsal sinus approach. The average operation time,blood loss,wound healing time,average hospital stay,intra-articular calcaneal fractures length,width,height,Bohler angle,Gissane angle before and after surgery,Maryland score after surgery,AOFAS score and SH-36 score,foot function recovery after surgery and postoperative complications of patients in the two groups were detected and recorded. And the results were compared. Results The average operation time,intraoperative blood loss,incision healing time and the average length of hospital stay in the study group were(50.3±4.5)min,(15.8±2.3) mL,(4.3±1.3)d,(4.9±0.8)d, respectively,significantly lower than those in the control group,with the difference statistically significant(P<0.05). After surgery,various indexes of patients in the two groups were improved compared with those before,and the differences were statistically significant(P< 0.05); the study group had a greater extent of change than the control group(P<0.05). Maryland score of patients of the two groups in terms of the function and pain,showed no statistically significant difference(P>0.05),while AOFAS score and SH-36 score in the study group were significantly higher than those in the control group,and the difference was statistically significant(P<0.05). The total excellent and good rate in the study group was 75.0%,significantly higher than that of the control group(50.0%),and the difference was statistically significant(P<0.05). After surgery,the total complications rate of the study group(10%) was significantly lower than that of the control group,and the difference was statistically significant(P<0.05). Conclusion Cannulated screw fixation via tarsal sinus approach in the treatment of calcaneal fractures can significantly shorten the operation time,wound healing time and hospitalization time,reduce intraoperative bleeding,help to reduce the incidence of postoperative complications and improve the postoperative foot function recovery rate and have better efficacy than the plate fixation via the extended lateral incision. It is worthy of promotion.

calcaneal fracture; tarsal sinus; approach; hollow screw; internal fixation; plate

1009-4237(2016)11-0666-05

R683.42

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.11.008

400038 重庆，第三军医大学西南医院急救部

2016-02-16；

2016-05-11)