联磺甲氧苄啶治疗耐碳青霉烯肺炎克雷伯杆菌血流感染1例

鲁京慧　吴丽娟

[摘要]耐碳青霉烯类肺炎克雷伯杆菌自首次报道以来，在世界各地均有报道。由于其耐药性，使得临床上治疗其感染的药物有限，且效果有限，所以其治疗仍在探索阶段。本文介绍1例联磺甲氧苄啶成功治疗耐碳青霉烯肺炎克雷伯杆菌血流感染的经验，以期为临床提供借鉴。

[关键词]耐碳青霉烯肺炎克雷伯杆菌；联磺甲氧苄啶；治疗；血流感染

肺炎克雷伯菌是革兰阴性杆菌（carbapenem-resistant klebsiella pneumoniae，CRKP），属肠杆菌科。它广泛存在于生活环境中，是院内感染的常见的条件致病菌。它可在患者体内多个部位定值，如肺脏、消化道、泌尿系及皮肤等。当宿主免疫力下降时，它可以导致局部甚至是全身感染。由于上世纪末产超广谱B内酰胺酶（extended-spetnm B-lactamaseproducers，ESBL）的细菌感染增多，导致碳青霉烯类抗生素应用增加。在19世纪80年代末就已发现革兰阴性杆菌可以产生碳青霉烯酶，耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌在19世纪90年代末首次报道，目前已在我国耐碳青霉烯肠杆菌属（carbapenem-resistant Enterobacteriaceae，CRE）构成中占首位，长期应用大量抗生素是感染CRKP最常见的原因，其次还有免疫抑制及长期住院患等。与其他类型的克雷伯菌相比CRKP感染导致患者死亡比率最高可达48%。CRKP治疗难度大，病死率高，是院内患者死亡的独立危险因素。药敏试验研究显示CRKP仅对多黏菌素、庆大霉素、替加环素等少数抗生素敏感，治疗措施非常有限。当临床常用抗生素由于各种因素无法应用时给治疗带来极大困扰。本文介绍1例CRKP感染患者不耐受替加環素时，根据药敏结果选择联磺甲氧苄啶治疗的经验。

1.临床资料

患者男，76岁，因“恶心呕吐2天，发热1天”于2016年1月4日就诊人院。脑梗塞1年，右侧身体偏瘫，言语不利，饮水呛咳，排痰障碍，发现右肺包裹性胸腔积液1年。入院查体体温38.2℃，呼吸频率30次/min，右肺呼吸音低可及湿哕音，余查体无特殊。辅助检查血常规：白细胞1.4×109/L中性粒细胞比例91.4%，血气分析（FIO，40%）：pH7.436，PO.50.3mm Hg，PCO.34mm Hg，PCT阳性，痰涂片、痰培养、血培养、尿培养、支原体抗体、衣原体抗体、流感病毒抗体及军团菌抗体检查均阴性，G试验、GM试验阴性，胸片（图1-①）：右肺炎症，右侧胸腔积液并胸膜病变。

入院后给予哌拉西林他唑巴坦（8：1）（4.5gq8h×7d）联合莫西沙星（400mg qd×7d）抗感染治疗，次日患者出现明显喘憋，意识障碍，给予气管插管呼吸机辅助呼吸。入院第3天患者体温37～39℃之间波动，呼吸情况未改善，加用奥斯他韦（75mg q12h×10d），患者情况无好转，入院第7天改用亚胺培南西司他丁（0.5g q8h×14d）治疗，入院第10天急用甲基强的松龙（40mg×3d），患者体温仍间断升高，患者呼吸机条件逐渐减低，胸片示病变逐渐吸收。入院第20天患者肺泡灌洗液培养回报CRKP，药敏结果替加环素、复方新诺明敏感，患者复查胸片肺部病变较前加重，给予替加环素（50mg q12h×3d）后患者腹泻严重，且患者体温仍持续升高，反复出现意识障碍，遂停用。入院第23天血培养回报CRKP，药敏结果替加环素、复方新诺.明敏感，给予亚胺培南西司他丁（0.5g q8h×3d）联合联磺甲氧苄啶（2片q8h×16d）治疗，并给予气管切开，入院第26天患者体温降至正常，呼吸机条件逐渐减低，入院第33天患者成功脱机。患者情况好转出院。

2.讨论

联磺甲氧苄啶是由磺胺甲恶唑（SMZ）、磺胺嘧啶（SD）和甲氧苄啶（TMP）组成的复方制剂，主要应用于敏感的细菌所致的尿路感染、肠道感染、成人慢性支气管炎急性发作、急性中耳炎等。目前在我国住院患者中联磺甲氧苄啶片主要用于奴卡氏菌感染、卡氏肺孢子菌肺炎（PCP）的治疗及免疫抑制患者预防PCP。近年来国内ICU检测出对碳青霉烯类耐药的革兰氏阴性肠杆菌多对磺胺类抗生素敏感，但应用磺胺单药或联合用药治疗CRE尚无报道，本例报道提供关于磺胺药物治疗CRKP经验。

目前对于CRKP主要的治疗方案有单用多粘菌素、替加环素、氨基糖甙类及碳青霉烯类抗生素，或者这几种药的联合用药。联合用药组合以多黏菌素、替加环素和碳青霉烯类抗菌药物为基础的研究报道居多，有研究表明多粘菌素联合替加环素或氨基糖甙抗生素效果不及多粘菌素联合碳青霉烯类抗生素。目前普遍认为联合用药临床效果优于单药应用，主要基于：（1）在体外观察发现药物的协同作用会达到更好的治疗效果；（2）单药应用易引起耐药。但是Falagas等回顾20个观察性研究，发现单药与联合用药疗效之间无显著差异。不过在重症患者CRE菌血症治疗中联合用药可使死亡率可减低。

本病例患者老年人群，因为脑梗死长期卧床，反复住院，在发病前应用抗生素时间长，存在CRKP的易感因素，药敏结果可见替加环素、复方新诺明敏感，但患者应用替加环素过程中出现严重副作用，被迫停止使用。本病例患者为重症患者，并且CRKP血流感染，联合用药治疗可改善预后，根据药敏结果可应用复方新诺明，采取联磺甲氧苄啶片联合亚胺培南西司他丁治疗。患者在这种治疗中取得了良好收益，但目前还没有磺胺治疗CRE的规范，尚需在临床实践中逐渐探索。

CRE是新兴的临床及公共问题，但目前可用于治疗的药物有限，极易造成感染爆发，世界各地也时有CRE爆发的报道。需积极探索切实可行的治疗方法。