单孔直角腹腔镜腹膜后入路术式对感染坏死性胰腺炎患者的疗效及安全性影响

郑宇　李志伟　王元喜　骆明建　柯绍标　张清

[摘要]目的研究单孔直角腹腔镜腹膜后入路术式对感染坏死性胰腺炎患者的疗效及安全性影响。方法回顾性分析我院2010年1月～2015年12月收治的感染性坏死胰腺炎患者64例作为研究对象，将单孔直角腹腔镜腹膜后人路术式的有患者作为观察组，将实施传统开腹治疗的患者作为对照组，观察两组患者的疗效及安全性。结果对比两组患者各项手术指标，结果观察组患者术中出血量、手术时间、住院时间显著少于对照组，治疗前与治疗后1d两组患者APACHE-Ⅱ评分无明显差异，治疗后3d和7d的观察组APACHE-Ⅱ评分显著低于对照组，差异有明显的统计学意义（P<0.05）。术后观察组并发症例数显著少于对照组，以上差异均有明显的统计学價值（P<0.05）。结论采用单孔直角腹腔镜腹膜后人路术式对感染坏死性胰腺炎患者具有十分显著的疗效，坏死组织的清除率和手术安全性较高，值得临床推广应用。

[关键词]腹腔镜；胰腺炎；感染；外科手术；腹膜后入路

感染性坏死性胰腺炎（Infected Necrotizing Panereatitis，INP）是以胰腺局部炎症、感染和坏死为特征的一种常见的临床急症，它起病急、病情重、进展快，治疗时间长，花费多，病死率高。通过近十年国内外文献统计研究发现虽然近年来坏死性胰腺炎综合治疗已取得巨大进展，从最初的胰周引流到胰坏死部分手术切除、由传统的外科开腹胰腺坏死组织清创术进展至微创手术治疗，但是病死率仍居高不下。本研究旨在探讨单孔直角腹腔镜腹膜后入路术式对感染坏死性胰腺炎患者的疗效及安全性影响，特回顾性分析在我院接受手术的病例，现报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析我院2010年1月～2015年12月收治的感染性坏死胰腺炎患者64例作为研究对象，经我院医学伦理委员会的批准后，根据患者实施手术方式的不同将患者分为两组。其中对照组33例，男16例，女17例，年龄24～69岁，平均（45.1±2.8）岁，采用常规开放性手术进行治疗；观察组31例，男15例，女16例，年龄23～68岁，平均（44.9±2.4）岁，采用单孔直角腹腔镜腹膜后入路术式进行治疗，观察两组患者治疗效果情况。经统计学分析，两组患者一般资料对比差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2纳排标准

1.2.1纳入标准 （1）所有患者均符合临床对于感染坏死性胰腺炎的诊断标准；（2）患者无精神类疾病，能够正常与人交流；（3）CT检查提示胰腺存在广泛性的坏死（>50%），且患者腹膜后存在大量的积液和坏死组织。

1.2.2排除标准 （1）不符合纳入标准者；（2）既往存在腹部手术史的患者；（3）不被手术指证的患者；（4）存在其他重要脏器功能不全或障碍的患者。

1.3治疗方法

1.3.1对照组 对照组实施常规开腹治疗，主要包括：双侧肋缘下切口进腹，钝性清除坏死组织，放置两根粗孔引流管术后灌洗引流等。

1.3.2观察组 观察组采用单孔直角腹腔镜腹膜后人路术式进行治疗。前期采用经左侧或/右侧肾前筋膜前方、结肠后方途径（d，f）。对于位于胰腺中段坏死或坏死局限在小网膜腔的患者，可能无法通过腹膜后的途径建立通道，此时可通过前腹壁、经腹腔与脓腔建立通道（b，c），入路图见下图1。后期对患者实施全麻，手术时选取侧卧位，左侧或者右侧腰背部适当垫高15°，方便抬高手术侧。沿原穿刺通路逐级扩张窦道至30F，再经直角腹腔镜行坏死组织清除术。

1.4观察指标

（1）观察患者术中出血量、手术时间、住院时间等指标；（2）观察两组患者术后并发症情况；（3）对比患者治疗前后APACHEⅡ评分（APACHEⅡ评分系统是由急性生理学评分（APS）、年龄评分、慢性健康状况评分3部分组成，最后得分为三者之和。理论最高分71分，分值越高病情越重。其中APS包含12项生理参数，每项分值仍为0～4分，总分值0～60分。年龄分值0～6分，慢性健康状况评分2～5分。

1.5统计学方法

运用SPSS19.0统计软件分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1两组患者各手术指标的比较

对比两组患者各项手术指标，结果观察组患者术中出血量、手术时间、住院时间均显著少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2两组患者治疗前后APACHE-Ⅱ评分的比较

治疗前与治疗后1d两组患者APACHE-Ⅱ评分无明显差异，治疗后3d和7d的观察组APACHE-Ⅱ评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3两组患者并发症情况的比较

观察组术后并发症例数显著少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3.讨论

急性胰腺炎是临床上较为常见的一种疾病，而重症急性胰腺炎更是一种起病急、发展快、并发症多、病死率高的急腹症。感染性坏死性胰腺炎（infected necrotizing pancreatitis，INP）是急性坏死性胰腺炎最严重的并发症之一，具有发病率高、病情重、病死率高的特点，感染性坏死性胰腺炎常伴有胰周的脂肪坏死，过去公认的标准治疗是开腹坏死组织清除和术后持续腹腔灌洗引流。胰腺是一个腹膜后脏器，从前面开腹去清腹膜后的坏死组织的创伤巨大，而且会将感染扩散至腹腔，再加上INP患者病情多已极为危重，手术的并发症和死亡率一直居高不下，常常出现花费了大量的人力、物力患者却死亡的结果，医师对这类手术也是非常恐惧，害怕出现“人财两空”引起医疗纠纷。而采用微创的方法、从腹膜后直接去清除坏死组织和引流则可望在降低创伤的同时降低并发症和死亡率。

本研究通过分析单孔直角腹腔镜腹膜后入路术式对感染坏死性胰腺炎患者的疗效及安全性影响，结果发现采用了单孔直角腹腔镜后入路术式对于感染坏死性胰腺炎患者具有十分显著的疗效。原因可能在于目前国内外对于肾镜下胰腺炎的主流治疗方案都是在操作区域注水，而本研究采用的方法是建立人工气腹，其一个显著的优点便是手术过程中视野更加清楚，操作空间大，也有效避免了水流的波动对手术造成的影响。这种方法能够使主治医生在直视的情况下进行电凝止血等操作，为在腹腔镜下进一步使用电外科设备提供了条件。此外，随着医疗器械的不断改变，本研究采用近期上市的直角腹腔镜替代肾镜，直角腹腔镜相比传统肾镜以下优势：（1）可建立人工气腹，操作空间更大；（2）带有操作孔，可插入腔镜用肠钳，抓取坏死组织效率比肾镜高，且清晰度也高于肾镜；（3）镜下止血更方便。除创伤小外，微创手术容易重复施行，可以帮助清除开腹手术后残留的坏死灶。此外，就传统开服与微创手术的特点而言，传统开腹手术具有一次就能清除较多坏死组织的优点，同时能处理腹腔其他脏器的并发症，还能建立起空肠营养的通道。但约有40%患者需要多次手术，而再次手术会极为困难。开腹手术并发症和死亡率均较高。除创伤小外，微创手术容易重复施行，可以帮助清除开腹手术后残留的坏死灶。微创结合小切口开腹，对于极其危重的患者，开腹手术死亡率较高，我们可以先采用微创的方法清创，待患者病情稳定后再琢情选择合适的方法，如残留坏死组织选择小切口开腹的方法。再者，该方法减少了手术造成的二次打击。相对于传统开腹，应用该方法手术后APACHII评分降低，ICU滞留时间缩短，并发症、多脏衰及死亡率有所降低。微创化手术对于急性坏死性胰腺炎的治疗可以说是一进步，期望通过它的不断完善使得坏死性胰腺炎的治疗有一根本性的改观。从目前来看，微创化治疗尚处于探索阶段，技术上还有很大的改善空间，适用范围还有进一步扩大的可能，也许随着该项技术的成熟可以改变胰腺炎目前的治疗原则和策略。

综上所述，采用单孔直角腹腔镜腹膜后入路术式对感染坏死性胰腺炎患者具有十分显著的疗效，坏死组织的清除率和手术安全性较高，值得临床推广应用。