局部病灶清理+灌洗治疗脊柱结核的疗效观察

陈金传 陈 鸣 吕 游 储朝明 刘 艺



局部病灶清理+灌洗治疗脊柱结核的疗效观察

陈金传 陈 鸣 吕 游 储朝明 刘 艺

【摘要】目的 观察微创下局部病灶清理+灌洗治疗脊柱结核的疗效。方法 自2010年11月～2014年6月在椎间盘镜或可扩张通道辅助下，经椎间孔外或椎弓根或椎板开窗入路局部病灶清理+置管灌洗治疗脊柱结核22例，所有患者均在全身结核药化疗的基础上进行。结果 全组病例手术顺利，21例随访14月～5年痊愈，1例多发腰椎结核患者术后12个月复发，二次放手术后愈合，局部灌洗7～21 d，平均（16．0±3．2）d。结论 在椎间盘镜或可扩张通道辅助下，经椎间孔外或椎弓根或椎板开窗入路局部病灶清理+置管灌洗治疗脊柱结核疗效确切，创伤小，费用较低。

【关键词】脊柱结核；微创；有限清创；置管灌洗

Objective To evaluate the clinical efficacy and surgical treatment of spinal tuberculosis treated by minimally invasive operation． Methods since Nov 2010 to Jun 2014，22 patients with spinal tuberculosis patients were operated under miccroendoscopic or quardrent system． Results All these patients were operated successfully，21 patients were followed up with an average of 2．3 years，all these patients were recoveried，1 patients recurred，partial lavation were treated since 7 to 21 days average of（16．0±3．2）d． Conclusion Select appropriate approach according to the position of the spinal tuberculosis，operated under miccroendoscopic or quardrent system，limited bridement，peritoneal lavage and drainage is definite effect，minimal invasive，economical．

【Key words】 Spinal tuberculosis，Minimally invasive，Limited bridement，Peritoneal lavage and drainage

近年来脊柱结核病逐年上升，发达国家结核感染中80%以上为老年患者，而75%以上发展中国家的结核感染者在50以下的青壮年，随着我国经济的快速发展，随着社会老年化逐渐加剧，老年特别是高龄脊柱结核的比例逐渐增高，单纯全身化疗起效慢，且相当比例的病例单纯化疗不能有效控制病情，很多专家一致认为一期病灶彻底清除+植骨内固定是目前的标准术式［1］，可是较多高龄患者不能耐受彻底病灶清理内固定手术，一部分青壮年患者是否需要加强内固定还亦存在争论，我们自2010年11月～2014年6月用病灶中心置管灌洗加全身抗结核治疗22例，治愈了21例患者，现报告如下。

1临床资料

22例患者中，男10例，女12例，年龄18～82岁，平均（51±12）岁，有发热盗汗病史的13例，有神经损害症状的6例，胸椎7例，胸腰段6例，腰椎9例，累及一个椎体1例，两个椎体16例，三椎体4例，四椎体1例。伴有椎旁脓肿10例，腰大肌脓肿9例，其中5例腰大肌脓肿至髂窝。病史2月～3年，术前血沉平均（48.4±16.3）mm/h，CRP平均（21.3± 5.8）mmol/L，术后结核菌培养4例阳性，其中2例为多重耐药菌；病理结果明确诊断的14例，7例病理报告为坏死渗出、炎性细胞浸润和死骨，其中5例根据典型的脓肿、临床表现诊断为脊柱结核，1例为结核和细菌混合感染治疗，混合感染的患者同时全身用抗生素及抗结核药物，局部交替用抗生素及异烟肼灌洗，抗生素使用4周，全身用结核药平均（16±3.1）个月。

2治疗方法

2.1全身化疗

异烟肼0.3 g晨空腹顿服，利福平0.45 g晨空腹顿服；乙胺丁醇0.75 g空腹顿服，术前用药3～7 d，术后根据临床表现及血沉、CRP检查结果决定停药时间，术后平均用药16月。对于耐多药结核病例，选用阿米卡星、左氧氟沙星静滴，口服乙胺丁醇、吡嗪酰胺及异烟胺，同时加免疫疗法。

2.2 手术方法

对于椎体边缘型和椎间盘周围型结核，病灶中心在椎间隙附近的腰椎病例，单侧椎旁脓肿，单侧少量腰大肌脓肿，脓肿未进入髂窝，局部麻醉，俯卧位，采用经典椎间孔镜偏内侧入路，在椎旁7～9 cm处，正侧位透视椎间隙投影线的交点偏内1.5 cm为穿刺点，上关节突为穿刺方向，16 G穿刺针，穿刺至下位椎体上关节突的外上缘，再滑过上关节突进入椎间隙，透视确定间隙，此时能抽出脓液可进一步证实，每个间隙取长约2 cm的切口，逐级安放自制的扩张套管，在横突上方椎间孔外侧进入椎间隙，进入间隙后用小刮匙清理椎间隙，边冲洗边清理，放置一根3腔18号灌洗管至椎间隙，尾侧的3个接头，1根接冲洗液，1根接负压引流管，1根接头肝素封闭备用。

在胸椎，用威高公司的带冷光源的可扩张通道，需要咬除部分肋骨头才能进入椎间隙，用吸引器抽吸脓液，用刮匙及髓核钳清理坏死及炎性组织，冲洗病变组织。对于双侧腰大肌脓肿且脓肿未进入髂窝的病例，双侧置管。脓肿进入髂窝，此时单纯后路不能完全清理干净脓液及坏死组织，需要前路小切口清理洗净脓肿，且前方也放置两根引流管。术后灌洗液为异烟肼针剂，0.2 g异烟肼加生理盐水250 ml，2次/d，前3 d，滴速大于30滴/min，两组异烟肼之间单用生理盐水维持灌洗管通畅，之后可单用异烟肼每日两次维持。对于结核菌和细菌混合感染的病例，用异烟肼和敏感抗生素交替灌洗，灌洗2～3周后停止冲洗，夹闭冲洗接头，留置引流管继续引流2～3 d，待无引流液后拔出三腔管。对于耐多药结核病例，用左氧和生理盐水交替冲洗。

对于椎管内有脓肿及坏死组织的病例，全身麻醉，俯卧位，经典椎间盘镜入路，在椎间盘镜辅助下，咬除部分椎板及上下关节突的内侧，镜下清理椎管内及椎间隙脓肿及坏死组织再置管，在脊髓圆锥及以上的病例咬除的关节突大于1/2甚至全部单侧关节。

对于椎体型脊柱结核病灶主要在椎体内的病例，笔者采用经椎弓根或椎弓根外穿刺，环锯扩大通道，根据术前CT扫描测量椎弓根的直径能否置管，椎弓根直径太细的经椎弓根外穿刺，经椎弓根的选用13号三腔管，经椎弓根外的选用18号管。

3 结果

平均手术时间（55.2±8.34）min，平均出血量（105.2±23.3）ml，平均住院时间（20.2±3.2）d，平均住院费用约（13 000±689.45）元。

术后经过16～59个月的随访，21例ESR及CRP在2～4个月恢复正常，8周时X片见椎体密度增高，有少量骨桥生成，此时可带支架适度下地活动，6个月时X片及CT显示椎体之间融合，增加下地活动时间。21例12个月时CT显示病灶静止，症状完全消失，1例术后12个月查CT及MR显示椎体破坏加重，再次有双侧腰大肌脓肿，第13个月时脓肿至髂窝，行前路病灶清理后路内固定，二次术后1年痊愈。

4 讨论

脊柱结核是最常见的运动系统结核，根据病程，可将脊柱结核分为活动期及稳定期，就诊的患者大多为活动期结核，让活动期尽快顺利进入稳定期，可避免或减少严重后遗症的发生，如脊柱不稳、后凸畸形、神经功能障碍［2］。非老年患者特别是青少年患者的修复能力强，只要病灶能早期清理，局部炎症得到及时控制，营养不良得到纠正，在全身抗结核的基础上，病程很快就能进入稳定期［3］。相当多的老年特别是高龄患者，伴有高血压、心脏病、糖尿病、肺部感染等疾病，且结核感染的临床表现不典型，处于假稳定期，非典型性脊柱结核（如椎间盘型结核、单推体中心型结核、非连续性结核等）的增多，给诊治带来困难，MOTT病的发病率呈上升趋势，现在达到11.6%左右，且非典型性脊柱结核有多种影像学表现形式且极不典型表现，单纯药物不能控制，而相当比例的患者又不能耐受彻底清创手术，使医者望而却步，不敢也不能行早期病灶清理加植骨内固定术，花了较多的时间在大量繁琐的检查及无效的治疗上，术前2～4周的全身抗结核治疗，一部分患者效果差，脊柱在持续的破坏，错过了治疗的黄金时期［4］。

对于化疗效果差、有神经功能损伤的患者，无活动性结核、无严重失稳的患者可以置管灌洗，较大的脓肿长期不易吸收，而患者又不具备马上行病灶清除手术的条件，微创下病灶清理病灶脓肿引流可尽快减少结核全身中毒症状，减轻脓肿引起的血管或神经卡压征；避免脓肿破溃，形成窦道造成继发感染；或巨大脓肿术前穿刺减压，以期减少术中大面积渗血。经过脓肿引流临床症状和体征就可以得到很大的缓解；再经过一段时间的局部化疗，病灶内的死骨可以机化为正常组织，不需要完全清除死骨。

始终保证病灶内的有效药物浓度是结核痊愈的重要因素，现代医学证明加大局部用药浓度有利于提高疗效，如骨髓炎的局部用药灌注，肿瘤的介入治疗，局部灌注冲洗时病灶内的异烟肼药物浓度是口服用药的1 000倍，局部注射是达到口服用药的5万倍［5］。骨与关节结核的窦道之所以经久不愈是由于病灶未加以有效控制。

对于脊柱结核患者脊柱稳定性的判断国内外学者陆续提出过多种方法，但可信度差经验不同，同1个病例，不同的医师，判断结果大相径庭，部分学者套用创伤和退变的标准，导致评估结果偏重，相当多的学者认为只要前中柱有破坏，考虑到彻底清创时还需要破坏一部分骨质，内固定是必要的。更为明显的是外伤后有神经损伤症状，除了脊髓震荡，都认为有脊柱不稳，但相当多的脊柱结核的神经症状是由脓肿引起的，脊柱稳定性依然完整，椎体病理性骨折要除外。笔者认为，只要患者不存在活动时“折断样”疼痛（instability catch），没有病理性骨折，都认为是相对稳定的，不需要植骨，也不必行内固定手术。

对于上面的一些难于抉择的老年病例，以及一部分活动期的非老年患者，在借鉴前辈工作经验的基础上，我们摸索出根据不同的部位，使用不同的工具及不同的手术通路，相对微创病灶清理灌洗的方法。

术式的选择：病灶主要位于椎体内的，经椎弓根穿刺置管；病灶主要位于椎间隙的，借鉴经典YESS椎间孔镜偏内侧的入路，透视监测下进入椎间隙；对于椎管内有脓肿及坏死组织的病例，腰椎采用椎间盘镜辅助下，切除内侧半小关节，胸椎可扩张通道切辅助下，除横突、部分肋骨头、单侧小关节或大部分小关节。

本方法不适合于合并严重畸形和严重神经功能障碍的脊柱结核，不适合椎体破坏严重脊柱稳定性已丧失的患者。

治疗中可能出现的问题，第一，冲洗管及引流管堵塞，前3例用的是13号引流管，需要多次加压注射挤管，之后我们用18号的三腔导尿管，并且术中将骨性通道的直径扩大，大于灌洗管直径约2 mm以上，置管通道要顺滑，不能成角。第二，入量大于出量，首先要排除引流管堵塞，若无堵塞，考虑液体进入腰大肌间隙，这需要间断注药，减少入量，每日入量及出量的差保持在200 ml以下。第三，局部低温，特别是年老体弱的患者，经常感觉腰背部及腹部发凉感，影响胃肠道功能，需要将灌洗液适度加温，可用加温泵加温，适当减慢滴速［6］。

对于合并严重畸形和严重神经功能障碍的脊柱结核，椎体破坏严重脊柱稳定性已丧失的患者，我们仍选择经典的病灶彻底清除+植骨内固定术式。对于脊柱稳定性未丧失的患者，特别是一部分非老年活动期患者，在排除开放性、粟粒性肺结核后，本方法能早期使活动期顺利平稳进入稳定期，使病原菌对脊柱和人体的伤害降到低，手术费用低，创伤小，疗效满意，不失为一种可供选择的较好方法。

参考文献

［1］ 许建中． 规范脊柱结核治疗，为我国结核病防治做出更大贡献［J］．中华骨科杂志，2014，34（2）：97-101．

［2］ 王自立，施建党． 胸、腰椎脊柱结核手术方式选择的基本问题［J］．中华骨科杂志，2014，34（2）：232-239．

［3］ 张西峰． 用微创的视角解读《脊柱结核的手术策略》［J］． 中华骨科杂志，2011，31（4）：391-393．

［4］ 陈洪涛． GATA脊柱结核分型的可信度及可重复性研究［D］．新疆：新疆医科大学，2010．

［5］ 邓玉海，周维，王征，等． CT引导下经皮穿刺灌洗引流局部化疗治疗脊柱结核［J］． 临床骨科杂志，2015，18（6）: 759-760．

［6］ 张宏其，尹新华，刘少华，等． CT引导下经皮穿刺置管灌洗治疗小儿腰骶段结核［J］． 中国脊柱脊髓杂志，2013，23（6）: 504-507．

Assessment of Departial Debridement and Lavage in the Treatment of Spinal Tuberculosis

CHEN Jinchuan CHEN Ming LV You CHU Chaoming LIU Yi Department of Spinal Surgery，The First People's Hospital of Lianyuanguang，Lianyungang 222000，China

【Abstract】

【中图分类号】R681

【文献标识码】A

【文章编号】1674-9316（2016）05-0035-03

doi:10．3969/j．issn．1674-9316．2016．05．026

作者单位：222000 连云港市第一人民医院脊柱外科