多排螺旋CT全景影像在动静脉内瘘中的应用价值

彭 飞 张小胜 张 韡 黄德健

多排螺旋CT全景影像在动静脉内瘘中的应用价值

彭 飞 张小胜 张 韡 黄德健

目的 探讨多排螺旋CT全景影像在动静脉内瘘中的临床应用价值。方法 对40例自体动静脉内瘘功能不全患者的透析通路进行 64 排螺旋 CT 扫描，采取多种后处理方法完成CT全景影像。结果 所有病例均清晰地显示全景透析通路情况，明确内瘘血管病变。结论 透析通路全景影像可以很好的显示动静脉内瘘上肢血管情况，为临床干预提供依据。

多排螺旋CT；动静脉内瘘；全景影像

上肢动静脉内瘘作为透析血管通路，是血透患者的“生命线”，其通畅与否关系到终末肾衰血透患者的有效透析程度，对其存活时间至关重要［1-2］。长期透析治疗过程中由于需要在上肢反复穿刺、压迫，容易造成上肢动静脉内瘘血管的血栓形成，导致狭窄、血管瘤样扩张等并发症，从而引起动静脉内瘘功能不全，造成透析不充分［3］。DSA作为血管成像的“金标准”，可以准确的显示上肢血管情况，但其具有创伤性，存在一定并发症［4］。多排螺旋CT血管全景影像能完整显示血透患者上肢血管通路，并且可以从多方位立体判断动静脉内瘘血管通路的通畅情况，为临床后续方案的选择提供直观、准确的影像依据［5］。本研究应用64排螺旋CT对 40 例自体动静脉内瘘功能不全患者行上肢CTA全景成像，对上肢内瘘血管进行影像学评价，探讨多排螺旋CT全景影像在上肢动静脉内瘘中的应用价值。

1 材料与方法

1.1 病例资料

选取我院2010 年 4 月～2015年12月慢性肾衰血透因动静脉内瘘功能不良需行上肢CTA检查的患者40例，男18例，女22例，平均年龄（67.1±2.4）岁，其中35例透析治疗流量 ＜200 ml/min，5例透析治疗流量正常但上肢肿胀，内瘘使用年限1～6年，所有血透内瘘均为上肢前臂内瘘。透析通路完全闭塞患者不纳入本研究。入选患者上臂内瘘处触诊均可触及不同程度的血流震颤。

1.2 检查方法

1.2.1 CT 扫描方法 （1）扫描设备：使用美国GE64排螺旋CT（lightspeed VCT）行上肢 CTA 检查。（2）扫描体位：患者体位采用仰卧位手上举或仰卧位手置于胸前两种体位。患者配合程度较好时，选择仰卧手上举体位，即患者平卧检查床，透析侧上肢上举略高于头部；患者无法配合时，选仰卧位，手弯曲并置于前胸。（3）扫描参数：自主动脉弓扫描至内瘘侧上肢腕关节水平。扫描条件电压120 KV，电流175 mAs，层厚选择0.625 mm，层间距选择0.5 mm，螺距为0.984，螺旋时间为0.5 s/r。（4）对比剂注射方案：对比剂选取欧乃派克350 mgI/ml，剂量 1.2 ml/kg，最大剂量 90 ml，流率选择4.0 ml/s，并根据患者脉搏搏动强弱情况适当增减，单筒高压注射器注入对比剂后立即注入相同的0.9%氯化钠溶液30 ml。采用Smart 技术确定扫描延迟时间，分别于锁骨下动、静脉处画取监测点，动态监测以上两处监测点的CT值，CT值数值接近时，手动触发扫描［6］。

1.2.2 图像重建方法 将原始图像全部传输至GE公司图像后处理工作站（软件版本号ADW4.4）进行图像后处理。后处理方法包括多平面重建技术（multiplanar reformation，MRP）、最大密度投影法（maximum intensity projection，MIP）、容积再现技术（volume rendering，VR）和曲面重建技术（curved planar reformation，CPR）。最终自主动脉弓至腕关节水平全景显示透析通路血管。

1.3 图像分析

由 2名主治以上放射科医生对全景血管图像进行分析，对病变部位采用 360°任意角度进行旋转，立体观察透析通路血管，包括流入动脉血管、吻合口、流出静脉血管情况。 判断血管有无狭窄、狭窄程度和范围：将狭窄血管的内径与相邻正常血管内径的比作为判断狭窄的程度的依据，＜50%为轻度狭窄，50%～75%为中度狭窄，＞75%为重度狭窄。判断动脉血管斑块、静脉血栓及瘤样扩张等并发症情况。

2 结果

40例患者经64排螺旋CT扫描，均能全景显示内瘘侧上肢血管情况，完整观察透析通路血管与周围组织的空间关系。其中，单纯吻合口重度狭窄4例，流入动脉重度狭窄并吻合口重度狭窄2例，吻合口和流出静脉多处不同程度狭窄17例，吻合口轻度狭窄和流出静脉血栓3例，流出静脉重度狭窄伴静脉瘤及瘤样扩张9例，锁骨下静脉血栓2例，锁骨下静脉支架内血栓1例，头臂静脉重度狭窄2例。

根据 CTA 显示血管病变的情况，40例患者中有32例动静脉内瘘功能不全患者进行了临床干预，其中动静脉内瘘重建术23 例，临床干预后所有透析通路均达到正常透析要求。

3 讨论

上肢动静脉内瘘通畅与否关系到终末肾衰血透患者的有效透析程度，准确评价透析血管的通畅程度对于临床后续治疗方案的制定具有指导意义。DSA是血管评价的金标准，但其具有创伤性，且术中术后存在一定并发症，限制了临床应用。超声简便、便宜、易操作，因此K-DQQI及血管外科学会指南将其推荐为血透通路功能评判的方法，但其视野受探头限制，无法完整显示并直观评价整个通路，且受骨影像较大，具有一定局限性［7］。随着多排 CT技术的发展，64 排以上螺旋 CT大范围扫描时可以保证图像的各向同性，可以一次性完整、清晰显示上肢血管，从而可以全景评价上肢动静脉内瘘血管通路情况［8］。

对比剂是血管成像的基础。透析通路全景成像需要观察的血管包括主动脉、锁骨下动脉、上肢流入动脉、吻合口、流出静脉。透析通路完全闭塞的患者因为闭塞远侧血管无比剂通过而无法成像，所以本研究CTA扫描前，均需检查患者内瘘处有无血流震颤，判断透析通路是否完全闭塞。

延迟扫描的时间是动静脉内瘘血管全景成像成功与否的关键，合适的延迟时间可以使得整个血管通路均有对比剂显示，且对比剂在动静脉内可以达到一定的浓度，从而能清晰显示血管。本研究选取锁骨下动静脉两处监测点，当两者接近时触发扫描，可以保证上肢血管全景成像的需要。

全景血管成像的后处理方法中，VR 图像最具有空间立体感，更能直观地显示整个透析通路情况。因此，可以调节不同阈值、选择是否带骨等方法选择不同VR图像，根据不同血管标记不同颜色，给临床提供更丰富、完善的信息评判内瘘通畅情况，利于选择后续干预措施。

本研究2例吻合口狭窄同时伴有肱动脉重度狭窄，另2例患者头臂静脉重度狭窄致透析回流障碍。传统的 CTA 扫描仅显示局部吻合口前后血管，容易遗漏远离瘘口血管的病变。而全景CTA显像均清楚、直观显示。

临床根据全景血管成像提供的信息可以及时采取干预手段。本研究 23 例患者内瘘再造术前，通过 CTA 图像对透析通路进行评估，调节不同VR阈值，了解血管距皮下距离，狭窄部位，避开动脉粥样斑块，为再次吻合制订手术方案提供可靠依据。但由于缺乏DSA对照，其评估血管狭窄程度的准确性还需要进一步大样本研究。

综合上述，多排螺旋CT全景影像可以全面诊断和术前评估内瘘功能不全患者的透析通路情况，并为进一步临床干预提供依据。

［1］ Deák Z，Treitl M，Reiser MF，et al． Angiographic diagnosis of acral circulatory disorders of the upper extremities［J］． Radiologe，2010，50（10）：879-886．

［2］ 吴孟超，吴在德． 黄家驷外科学［M］．7版． 北京：人民卫生出版社，2008：1035．

［3］ 于青，张郁苒，池琦，等． 维持性血液透析患者动静脉内瘘血管瘤样扩张的原因探讨及预防［J］． 中国血液净化，2009，8（6）：301-304．

［4］ Vascular Access Work Group． Clinical practice guidelines for vascular access［J］． Am J Kidney Dis，2006，48（S1 ）：S248-S273．

［5］ 张小胜，彭飞，黄德健，等． 动静脉内瘘功能不全多排CT全景血管成像应用［J］． 介入放射学杂志，2014，23（11）：945-949．

［6］ 李利根，柴家科，郭振荣，等． 应用数字减影血管造影与B超判断上肢高压电烧伤患者的血管损伤情况［J］． 中华烧伤杂志，2004，20（3）：164-167．

［7］ Zamboli P，Fiorini F，D'Amelio A，et al． Color Doppler ultrasound and arteriovenous fistulas for hemodialysis［J］． Journal of Ultrasound，2014，17（4）：253-263．

［8］ Neyman EG，Johnson PT，Fishman EK． Hemodialysis fistula occlusion：demonstration with 64-slice CT angiography［J］． Journal of Computer Assisted Tomography，2006，30（1）：157-159．

The Clinical Application Value of the Panoramic Image of Multi Slice Spiral CT in the Arteriovenous Fistula

PENG Fei ZHANG Xiaosheng ZHANG Wei HUANG Dejian Department of Radiology，Affiliated Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine Hospital Affiliated to Nanjing University of Chinese Medicine/Jiangsu Provincial Academy of Traditional Chinese Medicine，Nanjing Jiangsu 210028，China

Objective To explore the clinical application value of multi slice spiral CT in the arteriovenous fistula． Methods 40 patients with autologous arteriovenous internal fistula dysfunction were performed 64 slice spiral CT scan，and a variety of post-processing methods were adopted to complete CT panoramic images． Results All cases were clearly showed that the panoramic dialysis access，clear internal fistula vascular lesions，clinical intervention to improve dialysis blood flow velocity． Conclusion The panoramic images of the dialysis access can display the vascular status of the upper limbs of the arteriovenous fistula，which provides the basis for further clinical intervention．

Multi slice spiral CT，Thyroid carcinoma，Panoramic image

R692．5

A

1674-9316（2016）22-0163-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2016．22．098

南京中医药大学附属中西医结合医院/江苏省中医药研究院放射科，江苏 南京 210028