超声心动图六步评估法在感染性休克监护中的应用

孙红杰 张 丽 丛树国 苏善道 王慧玲

超声心动图六步评估法在感染性休克监护中的应用

孙红杰1张 丽2丛树国2苏善道2王慧玲2

目的 探讨超声心动图六步评估法在感染性休克监护中的应用及临床意义。方法 选择2012年8月～2016年4月大庆市人民医院及大庆油田总医院重症监护室采用超声心动图六步评估法监测的感染性休克患者35例并纳入观察组，同期重症监护室的常规监护感染性休克患者35例作为对照组。比较两组患者病情缓解情况、液体入量及生化指标。结果 两组6 h病情缓解率相似（P＞0．05），24 h时观察组病情缓解率高于对照组（P＜0．05）。观察组24 h液体用量及1周液体用量均低于对照组（P＜0．05）。两组心肌抑制发生率结果相似（P＞0．05），但观察组心肌抑制发生时间短于对照组（P＜0．05），1周后血中心肌肌钙蛋白、降钙素原低于对照组（P＜0．05）。两组1周内肺水肿发生率及ICU病死率差异无统计学意义（P＞0．05）。结论 超声心动图可尽早发现心肌抑制，系统分析患者体液反应，指导临床更积极的治疗，利于患者病情缓解。

感染性休克；超声心动图；六步评估法；监护

感染性休克是微生物导致的急性微循环功能障碍［1］，患者存在有效循环血量明显不足、器官组织缺血缺氧、低灌注情况，故尽早进行体液复苏，对稳定患者血液循环，改善组织缺血缺氧低灌注等有重要意义。然而感染性休克患者常存在心功能不全，不同程度的组织水肿及毛细血管通透性增加等情况。故补液不足或补液过量均不利于患者病情缓解。本研究采用超声心动图六步评估法用于感染性休克的监护，旨在指导液体复苏方案。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年8月～2016年4月大庆市人民医院及大庆油田总医院重症监护室采用超声心动图六步评估法监测的感染性休克患者35例并纳入观察组，其中包括男17例，女18例，其中有冠心病病史20例，高血压病史17例，糖尿病病史16例，年龄48～85岁，平均年龄（64.3±12.4）岁，进入重症监护室时APACHEⅡ评分（21.6±5.4）分，平均动脉压（53.4±2.7）mm Hg，中心静脉压（7.5±1.7）mm Hg，中心静脉压血氧指数（61.1±5.4）%，心率（103.4±12.3）次/min，射血分数（52.6±4.2）%，血中乳酸含量（3.1±0.5）mmol/L。选择同期重症监护室的常规监护感染性休克患者35例作为对照组，其中包括男14例，女21例，其中有冠心病病史21例，高血压病史15例，糖尿病病史13例，年龄45～82岁，平均年龄（62.4±11.5）岁，进入重症监护室时APACHEⅡ评分（21.0±5.7）分，平均动脉压（55.2±2.4）mm Hg，中心静脉压（7.9±1.3）mmHg，中心静脉压血氧指数（61.3± 5.8）%，心率（102.0±10.7）次/min，射血分数（50.4±5.3）%，血中乳酸含量（3.0±0.4）mmol/L。

1.2 方法

观察组采用超声心动图六步评估法。第一步，测定下腔静脉直径＜2 cm则表示低血容量。第二步，测量颈内静脉长宽比＜0.83则表示为低血容量。第三步，对患者是否有自主呼吸、窦性心律、腹腔内高压及右心室功能障碍等情况进行评估。第四步，如患者无自主呼吸、窦性心律，并排除腹腔内高压及明显右心室功能障碍，则应用经胸超声心电图检测上腔静脉塌陷指数，计算方法（呼气最大直径-吸气最小直径）/呼气最大直径×100%，该数＞36%则为容量反应阳性。第五步，对有自主呼吸、窦性心律者进行抬腿试验。第六步，对于第五步阴性者，特别是血流通力学不稳定者则应用抬腿试验后超声监测颈部动脉血流速，该值增加20%则为液体反应阳性。

对照组则采用常规监护措施，医生可根据疑似情况采用超声心动图辅助诊断，但并按照超声心动图六步评估法实施。所有患者均给予放置中心静脉导管。

1.3 观察指标

记录两组患者6 h、24 h的病情缓解率，缓解标准为中心静脉压≥8 mm Hg，平均动脉压≥65 mm Hg，中心静脉压血氧饱和度≥70%。记录两组患者24 h、1 w的液体用量，心肌抑制发生率，心肌抑制发现时间，血中心肌肌钙蛋白含量，降钙素原含量，肺水肿发生率及ICU病死率。心肌抑制标准为射血分数＜45%。

1.4 统计学方法

所有数据均采用SAS 8.3统计学软件处理。计数资料采用%表示，组间比较采用χ2检验。计量资料则首先检验其方差齐性，方差齐性好则采用（均数±标准差）表示，组间比较采用t检验；方差不齐则采用四分位数间距及中位数表示，组间比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组6 h的病情缓解率51.4%（18/35）、24 h的病情缓解率85.7%（30/35），24 h的液体用量（3.3±0.4）×103ml、1 w的液体用量（20.2±1.6）×103ml，心肌抑制发生率28.6%（10/35），心肌抑制发现时间（19.8±3.2）h，1周后血中心肌肌钙蛋白（1.1± 0.3）μg/L，降钙素原（2.3±0.9）ng/mL，肺水肿发生率8.6%（3/35），1周内ICU病死率5.7%（2/35）。对照组6 h的病情缓解率45.7%（16/35）、24 h的病情缓解率62.9%（22/35），24 h的液体用量（3.7±0.6）×103ml、1 w的液体用量（24.1±2.0）×103ml，心肌抑制发生率20.0%（7/35），心肌抑制发现时间（25.4±3.6）h，1周后血中心肌肌钙蛋白（1.6±0.5）μg/L，降钙素原（3.1±1.2）ng/mL，肺水肿发生率11.4%（4/35）。1周内ICU病死率5.7%（2/35）。两组6 h病情缓解率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），24 h时观察组病情缓解率高于对照组（P＜0.05）。观察组24 h液体用量及1周液体用量均低于对照组（P＜0.05）。两组心肌抑制发生率结果相似（P＞0.05），但观察组心肌抑制发生时间短于对照组（P＜0.05），1周后血中心肌肌钙蛋白、降钙素原低于对照组（P＜0.05）。两组1周内肺水肿发生率及ICU病死率差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

本研究的六步评估法是以超声心动图为基本手段，用于评估感染性休克患者血容量及液体容量反应。第一步和第二步为血容量评估。下腔静脉直径与右心房压和血容量有良好的相关性，可快速判断患者容积状态［2］。颈内静脉长宽比在反映中心静脉压准确性不如下腔静脉直径［3］，故第二步作为辅助手段。当下腔静脉直径＜2 cm或颈内静脉长宽比＜0.83时则表示患者存在明显的低血容量［4］，应积极补液。如下降静脉直径≥2 mm，颈内静脉长宽比≥0.83则应进行下一步检测。第三步是判断对患者是否有自主呼吸、窦性心律、腹腔内高压及右心室功能障碍等情况进行评估。不同状态的感染性休克患者对不同检查敏感性不同。针对无自主呼吸的患者采用经胸超声心电图检测上腔静脉塌陷指数。感染性休克患者管径会随着血容量的减少而坍塌，并随呼吸运动而幅度增加。袁静等人［5］研究发现，下腔静脉管径及坍塌指数与PICCO血流动力学指标相关性良好，坍塌指数与PICCO获得的胸内血容量、心排指数相关系数为-0.638、-0.585。如患者有自主呼吸则进行抬腿试验。抬腿试验为内源性溶液复苏试验，通过使下降静脉血流向胸腔回流，从而增加心脏前负荷［6-7］。该法也适用于心率失常的情况。第六步抬腿试验后用超声监测颈动脉血流速变化，该步骤是第五步的补充，对于血流动力学不稳定导致抬腿试验阴性的患者有更加准确地评估效果。

对于这六步的实施是序贯性的，第一步第二步为阳性则可停止下一步。反则根据第三步的判断结果选择进行第四步或第五、六步。第五步和第六步也可作为联合检查手段。根据扩展的目标导向原则在获得评估结果后应积极进行补液、收缩血管及强心及治疗［8-9］。本研究结果显示观察组24 h液体用量及1周液体用量均低于对照组（P＜0.05）。，但观察组心肌抑制发生时间短于对照组（P＜0.05），1周后血中心肌肌钙蛋白、降钙素原低于对照组（P＜0.05）。这说明，以六步法为治疗指导可显著降低液体用量、尽早发现心肌抑制，减轻心肌细胞损伤和感染导致的炎症。但本研究对于每步骤阳性率未作统计，不能说明该法六步是否需要增加或减少操作，这有待于进一步大样本研究。

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［5］ 袁静，陈勇，马勇，等． 感染性休克患者下腔静脉管径及塌陷指数与PiCCO血流动力学指标的相关性［J］． 实用临床医药杂志，2016，20（15）：21-23，32．

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Application of Six Step Evaluation Methods in the Monitoring of Septic Shock

SUN Hongjie1ZHANG Li2CONG Shuguo2SU Shandao2WANG Huiling21 Department of Function，Daqing People's Hospital，Daqing Heilongjiang 163316，China，2 Intensive Care Unit，Daqing Oilfield General Hospital，Daqing Heilongjiang 163311，China

Objective To investigate the application and clinical significance of the six step evaluation methods in the monitoring of septic shock． Methods Total of 35 patients with septic shock by echocardiography and six step evaluation methods for monitoring from August 2012 to April 2016 in Daqing People's Hospital and Daqing Oilfield General Hospital of ICU were included in the observation group，35 cases in routine monitoring period of ICU patients with septic shock as control group． Comparison of two groups of patients with disease remission，liquid intake and biochemical indicators． Results 6 h remission rate in the two groups was similar （P＞0．05）． 24h remission rate of the observation group was higher than that in the control group （P＜0．05）． In observation group，the dosage of 24h liquid and liquid dosage of 1 weeks were lower than that of control group （P＜0．05）． Two groups of myocardial depression incidence were similar （P＞0．05），but the observation group myocardial suppression time is shorter than the control group （P＜0．05），1 weeks after the serum cardiac troponin，procalcitonin is lower than that of the control group （P＜0．05）． There was little difference in the incidence of pulmonary edema and ICU mortality rate between the two groups （P＞0．05 ） within 1 weeks． Conclusion Echocardiography can be found as soon as possible myocardial depression，systematic analysis of humoral responses，to guide the clinical treatment more positive，beneficial to patients in remission．【

】 Septic shock，Echocardiography，Six step evaluation methods，Monitoring

R445．1

A

1674-9316（2016）22-0158-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2016．22．095

1大庆市人民医院功能科，黑龙江 大庆 163316；2大庆油田总医院重症医学科，黑龙江 大庆 163311