肛周坏死性筋膜炎的临床诊治体会

鲁 丹 史 季 孙洪霞

肛周坏死性筋膜炎的临床诊治体会

鲁 丹 史 季 孙洪霞

目的 总结肛周坏死性筋膜炎诊断及治疗方法。方法 回顾性总结分析2012年12月～2015年12月我院收治的23例肛周坏死性筋膜炎患者的临床资料，分析治疗方法及治疗效果。结果 23例患者通过早期诊断、清创手术、有效的抗生素、营养支持以及换药治疗，23例患者全部治愈，其中1例术后出现肛门狭窄、排便困难，6个月后再次行肛门狭窄松解术，症状改善。结论 肛周坏死性筋膜炎早期诊断、早期手术是治疗关键，同时换药仔细、彻底，合理使用抗生素，能够提高治愈率。

肛周坏死性筋膜炎；诊断；治疗

肛周坏死性筋膜炎是一种严重、少见的外科感染性疾病，病因尚不明确。主要侵犯皮下软组织深、浅筋膜层，使皮肤及皮下筋膜组织发生进行性广泛化脓性坏死［1］，不累及肌肉组织［2］，病程迅速，病势凶险，最终导致全身脓毒血症和多器官衰竭，且病死率高达30%［3］。坏死性筋膜炎多见于男性，文献报道的男女比例1.4∶1～10∶1不等［4］。作者对本院2012年12月～2015年12月收治的23例患者资料进行回顾性分析，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2012年12月～2015年12月，23例均为住院患者，其中男性患者22例，女性患者1例，年龄31～81岁；体重55～110 kg； 16例既往有糖尿病病史，入院后明确诊断糖尿病，空腹血糖为16.2～28.0 mmol/L ，3例患者并发酮症酸中毒；1例患者既往有冠状动脉硬化性心脏病病史；2例患者有脑血栓病史；6例既往无糖尿病病史；发病时间3～15天；其中2例患者已于当地医院行肛周脓肿切开挂线引流术。

1.2 临床表现

初期为肛门旁肿痛，迅速出现发热（38℃～40℃）、寒颤，肿痛范围增大，疼痛剧烈；7例患者肛周皮肤呈紫黑色坏死，皮下可触及捻发音；15例患者均由肛周皮下向前蔓延至阴囊部，其中2例（1例女性、1例男性）沿左侧腹股沟波及至右侧侧腹壁；1例累及肛管及直肠下段。血常规检测白细胞（WBC）为15.0×109/L～23.2×109/L，与正常范围比较差异具有统计学意义（P＜0.01）。

1.3 治疗方法

1.3.1 手术治疗 手术是治疗坏死性筋膜炎的主要手段。在病变部位多处做切口并达筋膜，将皮肤及皮下组织完全敞开、直达坏死筋膜层，彻底清除坏死的皮肤、皮下脂肪及筋膜组织；切口间留皮桥并放置橡皮筋引流；术中应用大量双氧水、甲硝唑、生理盐水反复冲洗，术后换药发现坏死组织，及时清除；肛周脓肿诊断明确同时行肛周脓肿一期根治术。其中行1次手术者10例，2次手术者9例，3次手术者4例。

1.3.2 抗感染治疗 及早联合应用抗生素；在病原菌未明确前给予大剂量广谱抗菌药物（青霉素、氨基苷类抗生素或三、四代头孢菌素），联合应用甲硝唑；病原菌明确后根据药敏结果更改抗生素。

1.3.3 胰岛素治疗 糖尿病患者均给予重组人胰岛素注射液（甘舒霖R）、甘精胰岛素注射液控制血糖；糖尿病饮食，监测血糖，对于酮症酸中毒患者给予补充液体［3］。

1.3.4 换药治疗 术后每日两次以上换药，换药时应用3%双氧水、生理盐水+庆大霉素、甲硝唑注射液冲洗脓腔，密切观察有无血栓形成，及时清除坏死组织，并于切口置纱条直达脓腔底部引流。

2 结果

23例患者均治愈出院。其中1例患者因坏死侵及肛管及直肠下段，愈合后出现肛门狭窄，6个月后行肛门狭窄松解术，症状改善，但肛门收缩功能下降。患者住院时间 23～72天。

3 讨论

坏死性筋膜炎的发病机制目前仍无确切定论，其大多发生在机体免疫功能低下情况下，认为肥胖和糖尿病是最常见的诱因［5］。机体感染病菌而发病，通常为多种细菌协同作用，最常见的病原菌为大肠杆菌、肠球菌、克雷白氏肺炎菌、变形杆菌病、梭妆芽孢杆菌等［6］，可经血液循环系统造成全身中毒症状。周坏死性筋膜炎常继发于会阴和肛门部各种感染、肿瘤、创伤、手术后等，其中肛管直肠周围脓肿是较为常见的原因［7］，初期表现为局部红、肿、热、痛，容易误诊，但病情发展迅速，可在24～72小时内累及皮肤出现皮肤变黑、出现皮肤坏死液化，可见恶臭的“洗碟水样”脓液［5］。

糖尿病容易合并各种感染，感染可诱发糖尿病急性并发症，是糖尿病的重要死因之一［8］。由于糖尿病患者的高血糖有利于细菌生长、繁殖，加上免疫细胞功能降低，多形核白细胞趋化性及吞噬功能下降，当血糖控制不佳时，容易出现多种并发症，导致血管神经营养不良，局部组织缺血缺氧，血管脆性增加，这是糖尿病并发感染且易快速发展加重病情的重要原因，而且糖尿病患者因成纤维细胞功能低下导致创面愈合能力下降［9］。所以糖尿病患者病死率极高。

肛周坏死性筋膜炎在临床上较少见，故常常误诊为肛周脓肿，病情发展迅速，延误治疗，伴有糖尿病的患者感染难以控制，死亡率较高，早期诊断及早期手术治疗是关键。以手术治疗为主，术中彻底清除坏死组织至关重要，同时辅以抗感染、全身支持治疗。对于糖尿病患者积极控制血糖、严格监测血糖，纠正酮症酸中毒；积极抗休克治疗，维持水、电解质平整，防止出现全身脏器衰竭。术后换药也不能忽视，为防止感染坏死的组织扩散，需进行多次清创、 引流。

综上所述，肛周坏死性筋膜炎虽然是一种进展迅速、高死亡率的重症感染疾病，但及时的诊断、手术、抗感染、抗休克治疗，能极大提高患者的生存率。

［1］ 韩宝，张燕生． 中国肛肠病诊疗学［M］． 北京：人民军医出版社，2011：231-233．

［2］ 田锦波，陈凌云． 肛周坏死性筋膜炎的诊断及治疗（附20例报告）［J］． 结直肠肛门外科，2013，19（6）：376-378．

［3］ 赵振宇，韩毅，邢宏． 坏死性筋膜炎早期诊断及治疗分析［J］．辽宁医学院学报，2012，33（4）：309-310．

［4］ 吴昕，马志强，于健春，等． 坏死性筋膜炎的诊断和治疗［J］． 中国普外基础与临床杂志，2014，21（10）：1289-1291．

［5］ 刘帮华，王熙，杜勇军，等． 肛周坏死性筋膜炎的诊疗体会［J］．现代中医药，2013，33（2）：35-38．

［6］ 张玉茹． 肛周坏死性筋膜炎的诊断及治疗［J］． 山东医药，2012，52（7）：99-100．

［7］ 张兵，饶佳，吴涛，等． 肛周脓肿继发坏死性筋膜炎诊治体会［J］．四川医学，2014，35（10）：1348-1349．

［8］ 王晓黎，张锦． 糖尿病合并感染及其高危因素分析［J］． 中国微生态学杂志，2012，24（3）：257-258．

［9］ 刘惠峰． 糖尿病伴坏死性筋膜炎血糖控制临床体会［J］． 中国糖尿病杂志，2006，13（4）：78．

The Clinical Diagnosis and Treatment of Perianal Necrotizing Fasciitis

LU Dan SHI Ji SUN Hongxia Department of Anorectal Surgery，Siping Center People's Hospital，Siping Jilin 136000，China

Objective To summarize the methods of diagnosis and treatment of perianal abscess necrotizing fasciitis． Methods Treatment methods and efficacy for 23 cases of perianal necrotizing fasciitis in our hospital from December 2012 and December 2015 were analyzed． Results By means of early diagnosis，surgical debridement，effective antibiotics，supporting therapy and dressing change，all 23 patients were cured． Among them，1 patient had arch stenosis and difficult defecation after surgery，the symptoms were improved by anal stenosis lysis operated 6 months later． Conclusion Early diagnosis and early operation is a key to the treatment of Perianal Necrotizing Fasciitis，in addition careful and complete dressing change simultaneously，rational use of antibiotics would improve the cure rate．

Perianal necrotizing fasciitis，Diagnosis，Treatment

R686．3

A

1674-9316（2016）22-0033-02

10．3969/j．issn．1674-9316．2016．22．020

四平中心人民医院肛肠外科，吉林 四平136000