抗抑郁药的合理应用

刘晓晴，佟富禹

1.吉林省延边社会脑康医院，吉林延吉133000；2.延边第二人民医院，吉林延吉133000

抗抑郁药的合理应用

刘晓晴1，佟富禹2

1.吉林省延边社会脑康医院，吉林延吉133000；2.延边第二人民医院，吉林延吉133000

抑郁症目前已成为常见病及高发病，抑郁症的治疗要根据患者抑郁状态的临床特点、患者对药物的耐受性和经济承受能力等综合因素合理选择药物。该文通过对常用抗抑郁药的药品说明书及近年来相关文献内容整理研究，分析临床常用的抗抑郁药的作用机制、适应证、作用特点及不良反应，以期为研究临床合理应用抗抑郁药提供参考资料。

抗抑郁药；不良反应；合理应用

抑郁症是指由各种原因引起的，以显著而持久的心境低落为主要临床特征的一类心境障碍。患者可表现出情绪低落、思维迟缓、言语和动作减少、睡眠障碍、厌食等症状，给患者的生活和工作带来严重困扰，严重的患者甚至消极厌世，据统计约有15%的抑郁症患者死于自杀，这也给家庭和社会带来沉重的负担。近年来随着现代生活节奏的加快，人们的精神压力也不断增加，抑郁症已变成常见病及高发病。根据WHO报告，目前抑郁症是全球第四大疾病，预测到2020年，抑郁症将成为仅次于心血管病的第二大疾病。目前，进行药物治疗是临床上治疗抑郁症的主要治疗方法。

1　抑郁症的发病机制及抗抑郁药的作用机制

抑郁症发病机制尚不明确，目前研究认为，主要有两大学说：神经递质学说认为，抑郁症是由于大脑皮层内的神经递质5-羟色胺(5-HT)和去甲肾上腺素(NE)在神经突触间的浓度下降，而导致患者精神和心理功能出现全面性低下状态。抗抑郁药主要是通过阻断突触前膜对这两种神经递质的再摄取，使得突触间隙中这两种神经递质浓度增高而发挥抗抑郁作用。另一种学说认为生物胺减少和受体敏感性降低，可导致抑郁。

2　临床常用的抗抑郁药

2．1三环类抗抑郁药(TCAs)

是第一代单胺再摄取抑制剂，代表药物有丙米嗪、多塞平、阿米替林等，可用于各种抑郁症，因价格低廉，几十年来在临床一直处于主导地位。此类药物可抑制5-羟色胺(5-HT)和去甲肾上腺素(NA)再摄取，且具有抗胆碱作用。其抗胆碱作用，也是不良反应发生的主要原因，主要有：口干、视物不清、排尿困难和便秘，体位性低血压、心动过速、食欲及体重增加、锥体外系症状等。因禁忌证及不良反应较多，使其临床应用受限。

2．2单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)

该药是最早发现的抗抑郁药，曾是临床常用药物，但经过长期观察，疗效不很理想，且不良反应大，故已少用。代表药物有苯乙肼、异卡波肼、吗氯贝胺等。单胺氧化酶抑制剂不宜与其他药物合并使用，可能引起严重的、危及生命的不良反应，如血压骤升，甚至高血压危象，呼吸困难，心动过速，高热，精神错乱等。如果先用了该类药物，换其他药物时必须停药一段时间才可以，请注意仔细阅读药品说明书。与含酪胺的食物，某些饮料合用也可增加强毒性作用，因而使用这类药物应注意。

2．3选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）

该类药为目前临床应用最广泛的抗抑郁药，特点是不良反应较少而轻,病人易于耐受,服用方便,适用于各型抑郁症。代表药物主要有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰，临床中被称作“五朵金花”。氟西汀尤其适用于老年抑郁症、强迫症、恐惧症等，半衰期长，适合于维持治疗和预防复发的患者。主要有头痛头晕、厌食、性功能障碍、失眠乏力、呼吸困难等不良反应。帕罗西汀抑制5-HT再摄取作用最强，作用谱最广泛，起效迅速，对焦虑症状效果较好，不良反应有食欲减退、情绪不稳定、眩晕、震颤、恶心呕吐、出汗、口干、瘙痒等。舍曲林可用于有或无躁狂史的抑郁症，还可明显改善卒中后抑郁状态，对女性和老年抑郁患者比较适宜。不良反应少，偶见恶心、呕吐、口干、射精困难、消化不良等。氟伏沙明可迅速减轻患者的消极观点，因此更适合于有较大自杀风险的抑郁症患者。由于其有促进睡眠的作用，适合晚上服用。氟伏沙明多用于失眠焦虑性抑郁症。主要不良反应有困倦、恶心、呕吐、口干、过敏等。西酞普兰尤其适用于躯体疾病并发抑郁且需多种药物合用者。该药对除5-羟色胺外的其他受体几乎没有亲和性，其选择性高，不良反应也相对来说较少，主要有恶心、口干、嗜睡、出汗、头痛和睡眠时间偏短等。

2．4 5-羟色胺(5-HT)和去甲肾上腺素(NA)再摄取抑制剂(SNRIs)

该类药是一类新型抗抑郁药，可同时抑制突触前膜对5-HT和NA的再摄取，但对于M胆碱受体、多巴胺受体和肾上腺素受体几乎没有亲和力，因此没有相关受体的不良反应。此类药物的特点：①见效快(大约l周)；②抗抑郁谱广，对伴焦虑症状抑郁症有效；③可增强患者记忆力、改善智力、使注意力集中等；④不良反应少、患者易耐受性；⑤药物相互作用少。代表药物是度洛西汀、文拉法辛、米那普仑，文拉法辛可治疗各种类型的抑郁症，对有运动性迟缓同时伴有激越行为的患者疗效较好；对于一些重症和难治性抑郁症也有很好疗效。主要不良反应有恶心、呕吐、嗜睡、出汗、中枢神经系统异常、性功能障碍等。度洛西汀还可用于治疗惊恐障碍、强迫症等。

2．5去甲肾上腺素（NA）能和特异性5-羟色胺（5-HT）能抑制剂(NaSSAS)

该类药能同时对NA能神经和5-HT能神经起作用,从而促进NA和5-HT神经递质的释放,具有双重抗抑郁机制。代表药物有米氮平，特点是起效快（约1周）、抗抑郁谱广、对抗焦虑和改善睡眠有作用。尤其适用于心血管疾病患者和老年患者，对难治的抑郁症和伴有焦虑症的抑郁症效果更好。米氮平常见的不良反应是嗜睡、疲倦、食欲和体重增加等。

2．6其他常用抗抑郁药

曲唑酮，为5-HT受体阻断剂(SRIB)。用于治疗抑郁症和伴随抑郁症状的焦虑症以及药物依赖者戒断后的情绪障碍。因其降低血压作用及对心脏的影响都很小，特别适用于老年或心功能不良的患者。主要不良反应是思睡、头晕等。氟哌噻吨美利曲辛片（黛力新），是氟哌噻吨和美利曲辛两种药物的合剂。适用于轻、中度抑郁和焦虑，心因性抑郁，神经衰弱，更年期抑郁等。不良反应较少，可能会出现短暂的不安和失眠。其他常用的还有选择性NA再摄取抑制剂(NARIs)瑞波西汀，以及中成药舒肝解郁胶囊等。

3　抑郁症的药物治疗注意事项

3.1明确诊断，个体化选药

医师首先要对患者状态进行全面评估，以明确诊断患者是否是抑郁症，再全面考虑患者症状类型，抗抑郁药的适应证、作用特点、不良反应及经济性等因素个体化合理选药；在临床治疗中，最好是选择单药治疗，避免出现药物之间的相互作用，降低不良反应。如果单药治疗无效时，可考虑多药联合治疗，但最多不宜超过3种。

3.2剂量和疗程的选择

剂量要逐步递增，使不良反应减至最小，提高服药依从性；小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量和用足疗程（＞4～6周），疗效要在足够2~4周才出现，完全缓解通常需要2~4个月。剂量或疗程不足是导致抑郁症反复难治的主要原因。

3.3治疗过程中更换药物应该谨慎

抗抑郁药物起效较慢，大多数需在用药2周左右才显效，因此在治疗过程中不要轻易更换药物。虽然现在一些临床常用的新型抗抑郁药起效较快，但也需要约1周后才显效。若经过4周足量抗抑郁药的治疗仍无效，或因不良反应严重无法耐受时可考虑更换药物。对于确认使用一种SSRIs治疗无效的患者，可以考虑更换成其他SSRIs类药物，无需药物清洗期。而其他MAOIs类药物则不能与其他抗抑郁药联用，可引起严重的可致命的“5-HT综合征”，在更换药物时要充分考虑药物的清洗期长短，使用药更加安全。

3.4停用药物要缓慢减量

抗抑郁药不存在依赖性，但长期用药的患者，突然停药可能会出现停药反应，常见有头痛、头晕、失眠、恶心及一些神经感觉异常的症状。因此，建议停用抗抑郁药时要在较长的时间段内逐渐减停药物。有研究者认为，每周需减少25%的剂量，相当于4周完全减停。有的研究更谨慎推荐需要6~8周甚至更长时间逐渐减停药物，达到更好的治疗效果。

4　结语

抑郁症的药物治疗应选择起效迅速、疗效稳定、不良反应轻微、患者易耐受的药物，使患者能够长期维持治疗，增加治疗率，防止复发。只有充分掌握临床常用抗抑郁药的药理作用、适应证特点、不良反应、应用注意事项等内容，才能更好地个体化、合理化选择药物，促进用药的安全性与合理性，提高临床治疗水平。

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Rational Application of Amitriptyline

LIU Xiao-qing1,TONG Fu-yu2
1.Yanbian Social Naokang Hospital,Yanji,Jilin Province,133000 China；2.Yanbian Second People's Hospital,Yanji,Jilin Province,133000 China

The depression has already been the common disease and high-incidence disease at present,and the treatment of depression should rationally select drugs according to the overall factors such as the clinical features of depression state, tolerance of patients to drugs and ability to shoulder economically,the paper analyzes the mechanism of action,indication, effect characteristics and adverse reactions of clinical common amitriptyline in order to provide reference for the research of the clinical rational use of amitriptyline by sorting out and researching the common amitriptyline dispensatory and related literature contents.

Amitriptyline;Adverse reaction;Rational application

R971

A

1672-5654（2016）11（a）-0192-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.31.192

刘晓晴（1978.2-），女，吉林延吉人，本科，主管药师，主要从事药学研究工作。

（2016-08-03）