病历更改的民事责任认定*——以《侵权责任法》第58条为视角

吕九红　　蒋　　靖赣南医学院，江西　　赣州　341000

病历更改的民事责任认定*
——以《侵权责任法》第58条为视角

吕九红蒋靖
赣南医学院，江西赣州341000

病历是对医疗机构及医疗人员检查、诊断、治疗、护理等医疗行为的记录，作为一种书面证据，决不允许随意篡改。但是由于病历制作的特殊性，可以按照有关规定进行合理更改。对于被认定为篡改的更改行为是否就应当按照《侵权责任法》第58条规定推定医疗机构有过错而让之承担责任?承担何种责任?本文结合《侵权责任法》相关规定对病历更改的民事责任构成要件进行探讨。

病历;篡改;更改;侵权责任

依据《病历书写基本规范》第7条的规定，医务人员可以对病历资料进行必要的更正，但应注明修改时间、由修改人签字，且应保持原记录清晰可辨。但对于医务人员故意修改病历并导致修改后的病历与患者接受的诊治不相符或者原来记录被涂改看不清楚的行为可视为对病历资料的篡改。篡改病历是一种严重的证明妨碍行为，会导致诉讼中医患双方当事人所控制的证据严重失衡，有悖于公平原则。对于被认定为篡改病历的行为进行追责显得尤为必要。

一、相关法条梳理

被认定为篡改的病历更改行为既然是一种法律所禁止的行为，医疗机构或医务人员从事此种行为必应承担相应的法律责任。我国对于此类行为已有比较完善的法律规定:《医疗事故处理条例》第58条规定，医疗机构违反本条例的规定，涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的，由卫生行政部门责令改正，给予警告;对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分;情节严重的，由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书。《执业医师法》第37条规定，医师在执业活动中，违反本法规定，隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动;情节严重的，吊销其执业证书;构成犯罪的，依法追究刑事责任。《民事诉讼法》第111条规定，诉讼参与人或者其他人伪造、毁灭重要证据，妨碍人民法院审理案件的，人民法院可以根据情节轻重予以罚款、拘留;构成犯罪的，依法追究刑事责任。《刑事诉讼法》第45条规定，凡是伪造证据、隐匿证据或者毁灭证据的，无论属于何方，必须受法律追究。《侵权责任法》第58条规定，患者有损害，因伪造、篡改或者销毁病历资料，推定医疗机构有过错。第54条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

二、医疗损害民事责任的归属

按照责任性质分类，上文关于篡改病历行为的法律规定可划分为民事责任、行政责任和刑事责任。其中行政责任如吊销其执业证书、警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动等，刑事责任如判处拘留、有期徒刑等。本文主旨在于对医疗损害案件中医方篡改病历的民事责任进行研究，在此对行政和刑事责任不做赘述。

通说认为医疗关系是一种医疗服务合同关系，医患双方不论有没有签订书面合同，一旦实施了医疗行为就构成一种合同，强制医疗和无因管理除外。医疗损害行为既因未适当履行合同构成违约，也侵害了患者的生命权、身体权或健康权而构成侵权，形成了违约责任与侵权责任的竞合。按照《合同法》122条①的规定，患者可以选择侵权责任作为请求权基础也可以选择违约责任作为请求权基础。然而正如台湾学者邱聪智先生所指出:“现行医疗过失诉讼，或由于订立契约之意识不够明确，或由于债务不履行之内容不够具体，或由于瑕疵给付扩大损害之不了解，或由于侵权行为较具威吓性，或由于法院与一般国民长期熟用侵权行为制度等缘故，大都采取侵权行为，请求损害赔偿之方式”。②在我国由于医疗损害一般是人身损害，违约责任不承认精神损害赔偿，所以多数主张侵权责任。在医疗损害案件中涉及到的病例更改责任也多是从侵权法的角度进行追责的，本文所指的病例更改民事责任也主要是指侵权责任。

三、被推定为篡改的病例更改民事责任的构成要件

只要被认定为存在篡改的更改行为(笔者在《医疗纠纷中篡改病历之法律界定及效力分析》中已做详细论述，在此不复述之)，医疗机构是否就应当承担侵权责任?笔者认为不以为然。即使认定篡改行为存在，也仅能推定医疗机构在主观上存有过错。《侵权责任法》规定了医疗损害侵权责任的构成除了医务人员的过错，还必须满足医疗损害事实、诊治行为和损害结果之间存在因果关系两个要件。分而述之:

(一)医疗损害事实

仅存在医务人员更改病历的行为并不能构成医疗损害侵权责任，《侵权责任法》第58条规定使用的前提是“患者有损害”。损害作为承担责任的依据，只有建立在准确的损害事实判断的基础上，才能够有合理的损害责任认定。医疗损害事实是指医方违反义务的行为导致患者利益受损的事实。这种损害包含:(1)患者的生命权、健康权和身体权; (2)患者的名誉权、隐私权:(3)患者及其近亲属的精神; (4)患者及其近亲属财产权。这里的损害事实必须是与医务人员的诊治行为有关的损害事实，由于患者特殊体质、疾病自然发展或者医疗行为本身的风险性等原因而造成的损害不能作为追究责任的依据。此外这里的损害事实还必须是被证实确实存在的，并且可以被公认的标准估定的。若无以上损害事实的存在，即便是被界定为篡改病历行为，也不能依第58条之规定适用过错推定原则追究医疗机构的民事赔偿责任，而只能依据《执业医师法》追究其行政责任。③

(二)因果关系

因果关系要件是所有侵权责任成立的必备要件，医疗损害责任中的因果关系是指医疗机构及其医务人员的诊治行为与患者遭受的损害之间具有引起与被引起的关系。在医疗损害责任案件中，往往存在多因一果的情况。例如，甲误伤乙，将乙送至医院治疗，但医院疏于护理导致乙伤口感染并造成严重后遗症。在此案中，甲的伤害行为和医院的疏忽都是造成乙损害的原因。④探知医疗损害中的因果关系更加困难，因为在医学领域中疾病的“全部完整病因”、病因之间的联结以及究竟从何时起确定行为和损害之间的因果关系都是难以确定的。最高人民法院通过司法解释修正了传统的“谁主张、谁举证”规则，在《关于民事诉讼证据的若干规定》规定:因医疗行为引起的侵权诉讼，医疗机构要证明自己不存在医疗过错，以及医疗行为与损害结果之间不存在因果关系，也即“举证责任倒置”规则，原因在于欠缺医学知识的患者无论是在对证据的接近上，还是在经济实力上，都难以与处于信息和经济强势的医疗机构匹敌。

综上所述，对于医务人员故意修改病历并导致修改后的病历与患者接受的诊治不相符或者原来记录被涂改看不清楚的行为可适用《侵权责任法》第58条第(三)款的规定推定医疗机构存在过错。但不能仅据此追究医疗机构和医务人员的民事侵权责任，还必须满足医疗机构或者医务人员的诊治行为给患者或其近亲属造成了损害事实，并且两者之间具有法律通认的因果关系。

［注释］

①＜合同法＞第122条规定:因当事人一方的违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任．

②［台］邱聪智．医疗过失与侵权行为［A］．郑玉波主编．民法债编论文选辑(中)［C］．第600页．

③姚军．病历更改的民责承担－＜侵权责任法＞对篡改病历资料推定过错适用情形之正解［J］．医学与法学，2011，3:61－66．

④丁海俊．侵权法教程［M］．北京:对外经贸大学出版社，2010:225．

D923;D922．16;R－051

A

2095－4379－(2016)04－0043－02

*2014年赣南医学院校级课题《病历更改的民事责任认定问题研究——以＜侵权责任法＞第58条为视角》。