浅谈医院病案的数字仿真保护技术

■ 夏令国 王道峰 刘婷婷



浅谈医院病案的数字仿真保护技术

■ 夏令国 王道峰 刘婷婷

随着医改的深入，卫生行政部门、医保部门、司法部门、患者对病案利用的需求日益强烈，档案数字仿真是保护档案资源、传播和传承档案文化的重要手段。在大数据背景下，珍贵病案是馆藏医院档案之瑰宝，是医学历史文化的延续，珍贵档案数字仿真复制品，能够形象逼真的再现疾病的治疗原貌，可以替代原件提供利用、举办病案文书展览、促进学术交流等。

一、病案数字仿真的重要性

病案数字仿真的重要性有二个方面：一是从管理角度看，有利于馆藏档案缺失部分的补充，提高档案的系统性、连续性，更便于保存。数字化档案作为医院档案中的一个重要组成部分，“一图胜千文”，生动形象地记录了医院在教学、科研、医疗等活动中的真实面貌。随着数码相机的普及，数码照片以其独特的成像快捷、传输迅速、查阅便利的特点和易存贮、不冲洗的优势备受医院重视图像在记录历史，反映客观事物方面有着文字不可替代的重要作用，从而在医院图像记录领域大量病案、DR、CT、磁共振、病理图片产生，成为医院档案管理的重要组成部分；二是从开发利用角度看，不仅方便利用，还可以起到展览宣传的社会效果。随着医疗卫生事业的飞速发展，病案室举办各种形式的病案文书展览，健康档案走进千家万户。为了病案原件有效的保护和安全，需要尽量采用复制品代替原件，病案数字仿真复制品不仅能够传递原件同样的信息，还具备病案自身的质感和历史的沧桑感，可以从而实现较好的宣传效果。对医院病案数字仿真进行科学整理和归档，充分发挥数码优势，才能更好地提供开发利用，以推动医院各项事业发展。

二、病案数字仿真的可行性

在病案信息大数据背景下，开展病案数字仿真工作的良好契机。《医疗机构管理条例实施细则》第五十三条中指出，“医疗机构住院病历的保存期不得少于三十年”。随着每年住院病案的不断累积，医院使用面积有限，病案库房保存病案的压力越来越大，这就促使医院寻求更好的方法来解决这个现实问题。我院结合国家对住院病案保存期限的规定，病案数字仿真复制工作的开展为解决这个难题提供了良机，为珍贵病案的永久保存提供了可能。病案为医院科研、教学及临床工作提供直接的原始资料，病案资料的借阅和复印在一定程度上对病案原件有损坏，病案数字仿真是档案保护的一种技术途径，是保护档案原件的重要手段。基于数字技术的仿真复制技术的快速发展，为病案仿真工作提供了新的平台。与传统的病案复印相比，它具有高效、易用、易操作等特点，深受病案管理人员的推崇。采用数字技术进行病案的仿真复制，在质量上，能够满足病案复印工作的需求；在数量上，不受病案多少的限制；在时间上，可以即时操作完成，或先存储数字图像随需随印。对病案采用数字技术进行仿真复制，从时间、成本、灵活性等方面看，是较为合理且行之有效的技术手段。可以说，数字技术为仿真复制工作提供了技术支撑，同时，医院电子病历系统及病案管理系统的应用为病案数字仿真复制工作奠定了基础。

三、病案数字仿真技术系统建设

软件情况:数字化病案管理信息系统采用客户机/服务器（C/S）和浏览器/服务器（B/S）相结合的架构，采用Microsoft Orcale 作为数据库管理系统。

系统开发软件活动：Visual Studio 2010+ MVC4.0

系统开发硬件活动：Window 7 （Intel Core 15-3470+ 4GB内存）

病案数字化加工具体有如下两种方式：1、拍摄病案：主要用到的设备是高拍仪；2、扫描病案：主要用到的设备是扫描仪，高扫模式的加工速度在60张/min以上。在病案数字化加工过程中，系统支持大屏幕的显示器，分辨率在1920*1080以上，在屏幕下右边显示当前拍摄的病案信息，左边显示为拍摄后的效果。该系统同时支持第三方图片的加载和PDF文件的导入。

工作量统计:可以根据病案的录入日期、患者出院日期、病案是否上传、是否审核、病案号、住院号等进行查询统计工作量。查询到的工作量支持excel文件导出。工作量统计是按天统计扫描员工作情况，该模块的设计有利于查询扫描员工作量的多少，从而易于安排工作，另一方面方便管理者对数字化病案的管理与应用。

四、病案数字仿真业务流程

数字仿真业务主要由病案接受、病案编码、病案扫描、病案开发利用等环节组成。

1、病案接收：根据医院关于病案回收的相关规定，负责出院病案的回收、登记工作。

①患者出院后，临床科室整理好出院病案，由护工送至病案接收处，核对所送病案数量及姓名后，病案接收员签字确认，并在已打印好的出院患者名单上做好出院病案的回收日期登记工作，以便计算每月各科的病案归档率；

②将每日回收的病案整理好顺序，由病案编码员录入病案；录完后，与病案审阅室认真交接，双方签字确认；审阅后，送至病案扫描室，进行病案扫描；扫描后，再回到病案接收室，接收员装订好病案，以科室为单位按住院号由小到大排序；

③及时向临床科室查询未归病案的下落，及时催还。下月初，计算各临床科室病案归档率；并将该月病案按住院号排序上架入库。

2、病案编码：严格按ICD-10国际疾病分类和ICD-9-CM-3手术操作分类，为所有疾病手术给出精确完整的分类编码；对分类编码实际工作中出现的各方面问题，及时与临床大夫沟通、讨论，以保证分类编码工作准确完整。

3、病案扫描：

①打开今创CDMS数字化病案系统，点击病案拍摄模块；

②把病案放到高拍仪的文件台上，调整好摄像头的高度及设置好拍摄范围，并将摄像头旋转至A4位置；

③根据病历内容，将每页病历归类到相应的分类框内，分类框设置很详细，如：病案首页、入院证明、出院记录、手术记录、会诊记录、同意书与告知书等；

④扫描时认真检查病案完整性、清晰度，防止漏扫并准确保存和归档；对医护人员未完成的病案及时联系，尽快处理。

4、病案开发利用（复印、查询等）：

①患者出院半个月后，其本人或其代理人携带患者及代理人的身份证前往病历复印、查询处填写《病历复印登记表》；

②将填好的《病历复印登记表》交给工作人员，工作人员在今创CDMS数字化病案系统的打印模块中输入该患者的住院号，即可弹出相对应的病历，复印前认真核对患者姓名和身份证号、代理人姓名和身份证号、住院号、出院科室、复印目的等信息；

③根据患者的复印、查询目的，来勾选复印、查询内容，严格按规定复印客观病案资料；并按规定收取病案复印工本费；

④病案复印、查询后核对姓名、内容、复印专用章、骑缝章，核对正确交给病历使用者。

总之，利用数字仿真技术进行病案仿真复制顺应病案管理信息化的发展趋势，是病案信息大数据的重要存储形式。病案管理工作者应抓住机遇，利用新技术的成果，积极探索、勇于实践、敢于创新，推动病案管理技术新发展，为病案事业发展做出新贡献。

（作者单位：滕州市中心人民医院 山亭区人民医院）