右美托咪定对老年人硬膜外麻醉下开腹胆囊切除术牵拉反应的影响

石海霞 于建设

(内蒙古医科大学附属医院麻醉科，内蒙古 呼和浩特 010050)

右美托咪定对老年人硬膜外麻醉下开腹胆囊切除术牵拉反应的影响

石海霞 于建设

(内蒙古医科大学附属医院麻醉科，内蒙古 呼和浩特 010050)

目的观察右美托咪定用于老年人开腹胆囊切除手术对内脏牵拉反应的影响。方法 择期硬膜麻醉下行小切口开腹胆囊切除手术患者60例。随机分成右美托咪定组及氟芬组。右美托咪定组患者手术切皮时开始静脉输注右美托咪定0.5 μg/kg，20 min输注完毕；氟芬组患者手术切皮时静注氟芬合剂2 ml。监测并记录注药前(T0)、注药后5 min(T1)、注药后10 min(T2)、牵拉胆囊时(T3)、手术结束时(T4)五个时点的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、呼吸频率(RR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、镇静效果，并记录术中牵拉胆囊时有无上腹部不适、恶心呕吐、鼓肠、牵拉痛等牵拉反应发生。结果 右美托咪定组抑制胆囊牵拉反应有效率为90%，氟芬组抑制胆囊牵拉反应有效率为57%，两组差异显著(P<0.05)。结论 右美托咪定用于老年人小切口开腹胆囊切除手术，能有效抑制胆囊牵拉反应，不良反应少。

右美托咪定；硬膜外麻醉；胆囊；牵拉反应

硬膜外阻滞麻醉下行小切口开腹胆囊切除手术尤其适用于老年患者。但硬膜外麻醉常因麻醉阻滞不全而发生镇痛不完全及上腹部不适、恶心呕吐、鼓肠、牵拉痛等牵拉反应，甚至出现心律失常等严重不良反应。临床通常采用辅助药物予以缓解，咪达唑仑、氟芬、异丙酚等为常见用药〔1〕。右美托咪啶为新型高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有剂量依赖性的镇静催眠、镇痛作用，抑制交感活性、无呼吸抑制。此外，右美托咪定具有稳定血流动力学、抑制应激反应、减少麻醉剂及阿片类药物的用量和抗寒颤等作用〔2〕。本研究观察右美托咪定用于老年人小切口开腹胆囊切除手术对内脏牵拉反应的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经医院伦理委员会同意，选取2013年8～12月择期拟硬膜外麻醉下行开腹小切口胆囊切除手术患者60例，ASAⅡ/Ⅲ级，男28例，女32例，年龄62～78岁，体重48～86 kg，手术时间0.5～1 h。排除硬膜外麻醉禁忌证，无心脏、肝、肾疾病及药物过敏史。随机分成右美托咪定组和氟芬组。右美托咪定组男13例，女17例；平均年龄(68.1±2.4)岁；体重指数(BMI，22.3±1.5)kg/m2；ASAⅡ级15例，Ⅲ级15例；手术时间(42.1±13.5)min。氟芬组男15例，女15例；平均年龄(69.5±4.3)岁；BMI(21.1±2.1)kg/m2；ASAⅡ级16例，Ⅲ级14例；手术时间(44.0±10.2)min。两组患者年龄、体重、ASA分级、手术时间比较均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 麻醉方法及管理

1.2.1 麻醉前准备 病人入室后开放外周静脉，静脉输注乳酸林格氏液500 ml扩容，常规面罩予以4 L/min的氧流量吸氧，并实时监测心电图(ECG)、血压(BP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)及进行镇静Ramsay评分。

1.2.2 麻醉方法 患者取左侧卧位，硬膜外穿刺采用直入法，用16G Tuohy硬膜外穿刺针(BD，硬膜外穿刺包)在T9～10间隙行硬膜外穿刺，成功穿刺进入硬膜外腔并顺利置入硬膜外导管3.5 cm，回抽无血及脑脊液则固定导管平卧。按常规注入试验量2%利多卡因5 ml，观察5 min无全脊麻及局麻药中毒征象，以针刺法或温度测试法评价感觉阻滞程度与麻醉平面，平面满意则注入常规浓度与剂量的利多卡因，维持麻醉效果。右美托咪定组患者手术切皮时开始静脉输注右美托咪定0.5 μg/kg，20 min输注完毕；氟芬组患者手术切皮时静注氟芬合剂2 ml。BP下降幅度超过基础值的25%静脉注射麻黄碱5～10 mg；心率(HR)低于50次/min静脉注射阿托品0.3～0.5 mg。

1.3 观察指标 监测并记录注药前(T0)、注药后5 min(T1)、注药后10 min(T2)、牵拉胆囊时(T3)、手术结束时(T4)五个时点的平均动脉压(MAP)、HR、呼吸频率(RR)、SpO2，Ramsay评分评估镇静，并观察术中牵拉胆囊时有无上腹部不适、恶心呕吐、鼓肠、牵拉痛等情况发生。观察记录术中牵拉胆囊时有无上腹部不适、恶心呕吐、鼓肠、牵拉痛等牵拉反应及评估牵拉反应程度。

1.4 Ramsay评分标准〔1〕1分，患者焦虑、烦躁不安；2分，患者安静合作、定向准确；3分，嗜睡，对指令反应敏捷；4分，浅睡眠状态，可迅速唤醒；5分，入睡，对呼叫反应迟钝；6分，深睡，对刺激无反应。牵拉反应评定标准〔3〕：0级，患者安静，无痛及不适感。1级，轻度不适，仅出现轻度恶心症状无需增加辅助药，不影响手术的进行；2级，恶心，轻度牵拉痛，无呕吐，需另加辅助药继续手术；3级，牵拉痛明显，有恶心、呕吐、鼓肠。

1.5 统计学方法 采用SPSS17.0软件进行方差分析及χ2检验。

2 结 果

2.1 两组患者基本生命体征比较 两组患者注药前(T0)的MAP、HR、Ramsay比较差异无统计学意义(P>0.05)，T1～T4时点组内比较，右美托咪定组MAP、HR、Ramsay轻度下降，与本组T0时点比较差异显著(P<0.05)。氟芬组T1～T4时点MAP、HR、Ramsay无明显变化，与本组T0时点比较差异无统计学意义(P>0.05)。MAP、HR、Ramsay在T1～T4时点两组间比较均有显著差异(P<0.05)，见表1。

2.2 两组患者牵拉反应比较 右美托咪定组患者中胆囊牵拉反应0级27例，1级3例，抑制胆囊牵拉反应的有效率为90%。氟芬组患者中胆囊牵拉反应0级17例，1级10例，2级3例，抑制胆囊牵拉反应的有效率为57%，两组有效率差异显著(P<0.05)。

观察指标组别T0T1T2T3T4MAP(mmHg)右美托咪定组92 1±12 388 8±9 21)2)90 1±8 91)2)89 2±9 31)2)90 8±8 31)2)氟芬组94 2±10 589 5±9 890 7±9 389 5±9 990 2±8 1HR(次/min)右美托咪定组88 7±10 571 5±9 51)2)68 8±9 71)2)70 6±8 31)2)73 4±9 71)2)氟芬组89 5±9 988 2±10 787 2±10 583 5±9 787 5±9 9Ramsay(分)右美托咪定组2 1±0 32 9±0 71)2)4 0±0 91)2)4 1±1 11)2)3 8±0 71)2)氟芬组2 2±0 52 1±0 83 2±0 83 2±0 82 7±0 8

与本组T0点比较：1)P<0.05;与同时点氟芬组比较：2)P<0.05

2.3 不良反应 右美托咪定组所有患者术毕呼叫即睁眼、应答，无瞻望、躁动等精神症状出现，未出现呼吸抑制、恶心、呕吐、寒战等并发症。氟芬组有2例术毕寒战，1例术中发生呼吸抑制，经面罩加压给氧后改善。

3 讨 论

硬膜外阻滞作为开腹胆囊切除术的常规麻醉方法，具有操作方便、经济有效，术后镇痛效果确切等优点，但无法完全消除内脏牵拉反应等自主神经活动，且患者处于清醒紧张状态，常出现胸闷、躁动、恶心、呕吐等不良反应，直接影响到手术的顺利进行，进而引起恶心、呕吐、鼓肠等不良反应，不利于手术操作，临床需辅以镇静、镇痛药物。

临床常静脉注射咪达唑仑、氟芬合剂、小剂量阿片类药物(芬太尼、舒芬太尼)等辅助椎管内麻醉镇静、镇痛，从而抑制牵拉反应。但其虽有一定疗效，却并不理想，且均具有呼吸抑制等副作用。氟芬合剂还可能出现锥体外系反应，引起QT间期延长、严重心律失常等心脏不良反应〔4〕。右美托咪定作为高选择性的肾上腺素α2受体激动剂，可通过激动中枢神经系统α2受体最密集的区域-脑干蓝斑，加以调节觉醒与睡眠，引发并维持自然非动眼睡眠(NREM)，产生镇静、催眠作用，同时可作用于脊髓后角突触前和中间神经元突触后膜α2受体，使细胞超级化，抑制疼痛信号向脑的传递或抑制致痛物质的释放，产生致痛作用〔5〕。Meta分析表明〔6，7〕右美托咪定是局麻、椎管内和外周神经阻滞的有效辅助剂，可明显延长镇静与镇痛时间，不引起低血压，无呼吸抑制作用，但增加心动过缓的风险，可能是通过激动突触后膜受体，抑制了交感神经活性从而引起，可通过减少右美托咪定的维持量和静注阿托品或麻黄碱处理。临床研究中老年患者应用右美托咪定后心动过缓和低血压的发生率较高，因此右美托咪定用于老年人宜低剂量减慢输注速度，本研究右美托咪定组未出现心血管不良反应，考虑与其剂量低，输注速度慢有关。此外，右美托咪定可提供特有的保持唤醒功能的“清醒镇静”，本研究右美托咪定组注药5 min后 Ramsay 镇静评分在3～4分，镇静效果理想，易于唤醒，并可与医护人员交流，刺激消失后可很快进入睡眠状态，有利于手术操作，提高患者满意度。

1 陈仲群，郭绪铿.右美托咪定在硬膜外麻醉术中的镇静作用〔J〕.广东医学，2011；32(12)：1614-5.

2 Gerlach AT，Murphy CV，Dasta JF.An updated focused review of dexmedetomidine in adults〔J〕.Ann Pharmacother，2009；43(12)：2064-74.

3 李 俊，赵 亮，刘东水，等.盐酸右美托咪定预防颈丛阻滞在甲状腺手术中的心血管不良反应〔J〕.中国当代医药，2010；17(23)：64-5.

4 徐根发.哌氟合剂消除和减轻硬膜外麻醉围手术中牵拉反应(附258例总结)〔J〕.临床麻醉学杂志，1992；18(2)：89-91.

5 Nelson LE，Liu J，Guo T，etal.The alpha2-adrenoceptor agonist dexmedetomidine converges on an endogenous sleep promoting pathway to exert its sedative effects〔J〕.Anesthesiology，2003；98(2)：428-36.

6 Wu HH，Wang HT，Jin JJ，etal.Does dexmedetomidine as a neuraxial adjuvant facilitate better anesthesia and analgesia? A systematic review and meta-analysis〔J〕.PLoS One,2014；9(3)：e93114.

7 Abdallah FW，Abrishami A,Bull R.Facilitatory effects of perineural dexmedetomidine on neuraxial and peripheral nerve block：a systematic review and meta-analysis〔J〕.Anaesth Analg，2013；110(6)：915-25.

〔2015-07-17修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

内蒙古自治区卫生厅项目(No.201302060)

石海霞(1982-)，女，硕士，主治医师，主要从事老年人术后认知功能研究。

R614.2

A

1005-9202(2016)24-6207-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.24.077