HIV感染者骨科手术过程中职业暴露防护流程分析

赵昌松，张 强，李 鑫，张 耀，孙 胜，赵汝岗，蔡 娟，王晶晶，刘 琨，陈宗峰

HIV感染者骨科手术过程中职业暴露防护流程分析

赵昌松，张 强，李 鑫，张 耀，孙 胜，赵汝岗，蔡 娟，王晶晶，刘 琨，陈宗峰

目的对HIV感染者手术时防护流程进行分析，总结经验，避免职业暴露。方法回顾性分析2010年11月—2015年5月北京地坛医院骨科在对78例HIV感染者实施手术过程中的职业暴露防护流程，总结职业暴露发生原因，修正防护流程。结果78例患者均顺利完成手术治疗，术中发生职业暴露17例（21.8％）。三级职业暴露4次，其中3次发生于急诊手术，1次发生于择期手术。暴露后按规定立即进行抗病毒药物预防，17名暴露者均未发生职业暴露感染。结论外科医护人员应提高防范意识，加强防护教育，严格遵守防护流程，做好术前准备，术中仔细操作，尽最大可能避免HIV职业暴露的发生。

HIV感染；手术治疗；职业暴露；防护流程

目前全球HIV感染者逐渐增多，我国HIV感染者也在逐渐增多。随着抗逆转录病毒治疗的应用，HIV/AIDS患者预期寿命延长，需要手术治疗的患者逐年增加，尤其是骨科创伤患者更为突出。目前国内对HIV职业暴露防护的重视不够，外科医生自我保护意识有待加强。本文回顾性分析了北京地坛医院骨科在对78例HIV感染者实施手术过程中的职业暴露防护流程，总结经验和教训，以有效地避免职业暴露。

1 对象与方法

1.1 对象 研究对象为我院2010年11月—2015年5月HIV感染进行骨科手术患者，共78例，男65例，女13例，年龄27～54岁，平均38岁。其中非骨折开放伤18例，四肢开放性骨折11例，四肢闭合性骨折28例，脊柱手术患者21例。所有开放性损伤均进行急诊手术，共29例，其余49例均行择期手术。入院时否认既往HIV感染但入院后经化验确诊HIV感染21例（其中开放伤急诊手术患者14例），这21例患者中入院后承认既往HIV感染病史患者17例。78例患者中，外院诊断HIV感染后转入我院13例。高效抗逆转录病毒治疗（highly active antiretroviral therapy, HAART）63例，择期手术患者HARRT 42例。

1.2 方法 回顾性分析骨科手术过程中职业暴露出现的情况，探讨发生职业暴露的原因。

1.3 统计学处理 用Excel 2003建立数据库，计算相应的频数和发生率。

2 结 果

2.1 术前化验检查、准备、围手术期处理及术中防护 除进行常规骨科疾病相关检查外，还要对入院患者常规进行艾滋病初筛，对于确诊为HIV感染的患者要进行HIV病毒载量及CD4+T细胞计数检测。对于择期手术的患者，如果正在进行HARRT，则继续抗病毒药物。对于术前未进行HARRT的患者，给予HARRT。对于择期手术的患者，术前准备术中所用相关防护物品，安排有经验的医护人员进行手术，加强思想认识，熟悉手术操作步骤，对可能出现职业暴露的步骤，思想上加强警惕。对于术前确诊为HIV感染的患者，术中参加手术的医护人员穿一次性防渗透防护手术服，戴双层一次性手套、防护面罩及防渗透口罩，穿防护鞋套，术中加强防范意识，杜绝可能引起暴露的危险操作。对于术前未明确HIV感染的患者，特别是急诊手术，术中加强思想防护认识，遵循普遍性预防原则，防止针刺伤及皮肤黏膜暴露等危险因素的发生。

2.2 职业暴露情况 78例患者手术治疗均顺利完成，共发生职业暴露17例，主要集中于2013年以前，职业暴露发生率为21.8％。三级职业暴露4例，其中3例发生于急诊手术，1例发生于择期手术，暴露原因均为锐器刺伤或割伤，损伤较深。发生3次三级暴露的手术治疗患者均为开放伤，发生暴露原因主要与操作不规范有关。所有的择期手术治疗患者术前均确定患者存在HIV感染，术中均进行了防护，出现的1例三级职业暴露与术中操作不当有关。

一级暴露主要为暴露源沾染了有损伤的皮肤或粘膜，二级暴露主要为锐器表浅刺伤或划伤。自2013年以来，不断总结经验，加强防护教育，正确进行防护流程，职业防护流程顺畅，措施到位，职业暴露明显减少，且均为一级暴露。见表1。

表1 2010—2015年HIV职业暴露例数Table 1 Occupational exposure from 2010 to 2015

2.3 暴露后处理情况 所有暴露者于暴露后均进行了有效处理。暴露后立即用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，然后用0.9％氯化钠溶液冲洗。被暴露的部位，反复用0.9％氯化钠溶液冲洗干净。有伤口的，在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗。受伤部位的伤口冲洗后，用75％乙醇溶液或者0.5％碘伏进行消毒，并包扎伤口。随后暴露医务人员尽快前往皮肤科，根据暴露级别和暴露源病毒载量水平进行风险评估。所有二级及三级暴露人员均进行了药物预防，一级暴露有2人进行了药物预防，服药时间为28 d。所有暴露者均于暴露后尽快进行HIV抗体测定，并于暴露后的第4、8、12周及6个月时对HIV抗体进行检测。所有暴露人员均未出现HIV感染。

3 讨 论

每名外科医生每年发生针刺伤2～3次，尤其是骨科医生，因为他们每天面对的是骨折尖端、钢针、钢钉、电钻及电锯等锐器。在美国，每年约有385 000例次医务人员发生锐器伤[1]。在欧洲锐器伤发生人次约为100万例次[2]。穿刺伤职业暴露后HIV感染的发生率约为0.3％。在非洲，10％～30％急诊外伤患者HIV阳性，增加了医务人员职业暴露的机会。在赞比亚，外科医生职业暴露后HIV感染率是1.5％，欧洲是0.1％[3]。一项关于埃塞俄比亚德布雷镇医疗机构医务工作者HIV职业暴露的发生率和影响因素分析显示，HIV职业暴露发生率达88.6％，其中接触感染者体液占56.7％，针刺伤占31.5％，手套破损占28.8％。该文章进而得出结论：HIV的职业暴露影响因素为专业、工作环境、个人防护设备的使用时间[4]。目前我国医务人员对于普遍性预防认识不够，特别一般性综合医院尤为突出，并且国内相关防护设备还比较简陋且研发滞后，大部分医院更缺乏术中有效防护设备。

3.1 职业暴露的原因

3.1.1 在思想上重视程度不够 随着HIV感染者手术的逐渐增多，手术医生对于职业暴露的防护逐渐会出现麻痹心理，警惕性降低。一天内有多台手术时，HIV感染者原则上须安排在最后进行手术，因手术时间长，手术医生容易产生疲劳，精神难以集中，注意力降低，防护警惕性降低；对于艾滋病的有关知识认识不够，工作中麻痹大意，自我防护意识不够。

3.1.2 手术过程中操作和防护不当 比如，缝合皮肤时用手直接拿取缝针；术者使用锐器时，助手同时进行止血等其他操作；未佩戴防护或没有有效佩戴防护设备，这些势必增加职业暴露的风险。

3.1.3 未遵守普遍性预防原则 普遍性预防原则是美国疾病预防控制中心于1995年提出，于1996年在全美实施。普遍性防护原则包括：对所有患者的血液、体液及体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施。概括起来包括：安全处置锐利器具；对所有器具均应严格消毒；洗手时遵循《医务人员手卫生规范》；使用防护设施避免直接接触体液；安全处置废弃物。当为患者提供医疗保健服务时，无论是对服务对象还是医务工作者自身的体液，也不论其HIV的抗体是阴性还是阳性，均应视为具有潜在的传染危险而予以防护[5]。急诊手术的患者常常因HIV抗体测定不能及时出结果，无法确定是否患者为HIV感染。或者，即使急诊或择期手术的患者术前HIV抗体测定为阴性，也不排除患者处于HIV感染窗口期。所以，无论患者是否HIV阳性，均应进行必要的防护。

本文对我科发生职业暴露的原因进行总结发现，作为传染病医院骨科，不存在对HIV职业暴露缺乏认识的问题，但存在思想上麻痹大意，警惕性降低的情况。另外，手术过程中操作及防护不当仍是发生职业暴露的主要原因。对于明确HIV感染的患者，手术医生均进行必要的防护，但对于HIV感染尚未明确的急诊患者或HIV阴性的择期手术患者，没有遵守普遍性防护原则。传染病医院骨科医护人员尚且如此，其他非传染病医院骨科医护人员更缺乏普遍性防护原则的概念，手术时也没有专门针对HIV感染者的必要的防护设备。HIV感染者最好在术前就进行HARRT，使择期手术患者的病毒载量尽量降低，减少对医务工作者的潜在危害。

3.1.4 急诊手术更容易发生职业暴露 本研究中4例三级职业暴露中，有3例发生于急诊手术，均为开放伤。HIV感染者由于担心医院拒绝进行手术，隐瞒HIV感染病情的比较多，特别对于急诊手术的患者。多数医院不具备快速初筛HIV的能力，医护人员缺乏思想警惕，术前准备及防护不够，有些医院医护人员甚至不穿手术衣，仅简单佩戴手套来进行手术。另外，急诊手术往往比较忙乱，医生人员不足，需要一人充当多种角色，或简单的手术中器械护士不上台，器械乱摆乱放，这些都大大增加医护人员职业暴露的机会。因此，急诊手术更须要加强职业暴露的预防。我科进行急诊手术时没有严格遵守普遍性防护原则，防护设备佩戴不够，因未确定患者为HIV感染，所以意识上警惕性不够，导致4例三级职业暴露。

3.2 预防HIV职业暴露的措施

3.2.1 加强培训及思想教育 有研究表明，护士佩戴防护设备的培训和护理HIV感染者的工作经验对于预防职业暴露非常重要[6]。有研究显示世界范围内医院仅有一半的职业暴露事件被报道[7]。这说明广大医务工作者对于职业暴露的认识不足。加强培训与教育至关重要，使医护人员认识到防护的重要性，对HIV感染及防护有一个全面的掌握，术中各项操作均应规范。术中保持警惕尤为重要，医护人员常常专注于手术，容易忽略防护，术中医护人员要互相提醒，各种操作保持警惕。

3.2.2 遵守普遍性防护原则 这是避免HIV职业暴露的根本保证。应贯彻于术前、术中及术后的各个环节中。不管患者是不是HIV感染，均应按照患者是HIV感染者来对待，进行有效的防护，避免职业暴露的发生。

3.2.3 佩戴必要的防护设备 手术过程中，有可能发生血液或体液飞溅，医护人员必须穿一次性防渗透防护手术衣，戴工作帽和手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜（或面屏）以及靴子。

本研究中所有针刺伤及割伤均发生于手部。对于术中职业暴露的防护，手部的防护尤其重要。2000年美国通过了针刺安全及防护法案，使针刺伤在非手术操作中显著降低，但手术室针刺伤却没有降低[8]。钝器缝合技术引入后可减少针刺伤。消毒药物夹层手套可有效隔离体外细菌及HIV，但无防止针刺伤发生的作用。非医学领域的防切割手套可使得操作者手外伤的几率大大降低，但其厚度太大，严重影响灵活性，并不能应用于临床。目前两层手套的防护成为传染病手术的主要防护设备，可使单层手套破损引起的感染率减少5倍[9]。我们针对艾滋病职业暴露特点设计研究了防针刺手套，设计两层手套之间有一个药物夹层，同时还可以在拇指、食指容易刺伤的部位加厚乳胶，或设置生物或金属丝网进行加固，减少锐器伤和职业暴露的危险。

手术中会有血管损伤，骨科经常冲洗、敲打以及术中使用高速电动设备（尤其是骨科手术中的骨钻、电锯及冲洗枪等），会造成体液飞溅，增加了眼睛暴露的危险。然而，护目镜镜片易起雾，影响视野，侧面防护效果不佳。封闭式防护头盔密闭较好，但质量大，颈椎易受到损伤，且佩戴繁琐，佩戴后操作不方便，内置风扇使得舒适感降低，单向透气性差。N95口罩可隔离飞沫传播病毒，但佩戴时医务人员出现呼吸困难甚至头痛头晕症状[10-12]。防护设备的不适也影响医护人员佩戴防护设备的依从性，防护设备的改进势在必行。我们佩戴的是与口罩连接为一体的防护面屏，简单轻便，能起到有效防护作用，同时舒适性得到很大改善。

3.2.4 术中医护人员的具体防护 术中要尽量减少手术间人员，手术间外设立警示标志，专人巡回，传递物品。手术应采用简单有效的方法，做到能简不繁，以减少暴露的发生。术中止血动作轻柔，渗血尽量用吸引器吸净。可用其他缝合装置。我科对于HIV感染的患者目前使用钉皮器，临床观察表明不影响手术切口的愈合，可节省缝合时间，既减少患者切口暴露时间和感染风险，又避免了传统针线缝合造成职业暴露的风险。

术中防止针刺伤或锐器伤尤其重要。处理骨折端须用专用器械，不能直接用手及易滑脱的器械，以免造成骨折端刺破皮肤。减少或避免直接用手接触缝针、克氏针或注射器针头。手术刀等锐器放置于肾形弯盘内，非接触传递，肾形弯盘内可放入75％乙醇溶液，对于锐器有一定消毒作用。术中注意放置好锐器，避免掉落而砸伤刺破手术医护人员。当一个人进行锐器操作时，其他人员尽量避免其他操作，以免出现刺伤或划伤。

美国骨科医师学会对于手术室手术流程的建议：①如果可能，避免使用锋利器械；②团队成员间避免直接传递锋利器械；③使用非接触技术；④仅用手术刀进行皮肤切口，然后使用剪刀及电刀；⑤避免团队中两人同时缝合同一层；⑥尽可能使用钝性缝合针；⑦避免急性动作；⑧遵守规定，消除一次性材料；⑨当处理沾有血液的材料时要佩戴手套[13]。

3.2.5 手术的防护流程 本研究提示，我科职业暴露主要集中于2013年以前，这与当时的经验不足有关。2013年以后我们总结经验，按照防护流程进行手术，职业暴露大大减少，未出现二级及三级职业暴露，所以制定正确的防护流程至关重要。

防护流程贯穿术前、术中及术后整个过程，概括起来为：①精心的术前准备。术前进行访视，做好心理准备，加强安全防护教育，做好手术物品及手术人员防护设备的准备；②严密的术中防护。佩戴防护设备，术中严格按照操作流程办事，加强隔离措施，要使用非接触技术进行锐器传递；③不可缺少的术后处理。术后手术人员的消毒，术中所用器械、一次性物品的处理，手术间的处理；④暴露后预防至关重要。应急处理、预防用药、心理护理及随访。

总之，加强防护教育，提高防护意识，做好术前准备，术中仔细操作，严格按照防护流程操作，HIV感染者手术就能够顺利开展，尽最大可能避免职业暴露的发生。

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（2016-11-05收稿 2016-11-28修回）

（责任编委 王永怡 本文编辑 张云辉）

Analysis of a protective process after occupational exposure in orthopedics operation for HIV infected patients

ZHAO Chang-song, ZHANG Qiang*, LI Xin, ZHANG Yao, SUN Sheng, ZHAO Ru-gang, CAI Juan, WANG Jing-jing, LIU Kun, CHEN Zong-feng
Orthopaedic Department, Beijing Ditan Hospital, Capital Medical University, Beijing 100015, China

ObjectiveTo analyze protective process of HIV infected patients during the operation and summarize the experience, in order to avoid occupational exposure.MethodsA retrospective analysis of 78 patients with HIV infection from November 2010 to May 2015 was done to summarize the cause of occupational exposure and correct protective process.ResultsAll 78 operations were successfully completed. A total of 17 occupational exposure appeared. A total of 4 three-level occupational exposures occurred, in which three cases of occupational exposure occurred in emergency operation of HIV infected patients and one in elective surgery. After exposure, according to the provisions of immediate anti-viral drug prevention, 17 of the subjects were not exposed to occupational exposure.ConclusionsSurgical doctors and nurses should try their best to avoid the occurrence of HIV occupational exposure by strengthening the protection of education, raising awareness, good preoperative preparation, careful manipulation during operation and strict compliance with the protective process.

HIV infection; surgical treatment; occupational exposure; protective process

R512.91

A

1007-8134(2016)06-0336-04

10.3969/j.issn.1007-8134.2016.06.005

北京市卫生和计划生育委员会卫生科技成果和适宜技术推广项目（TG-2015-05）；感染病科国家临床重点专科建设项目

100015, 首都医科大学附属北京地坛医院骨科（赵昌松、张强、李鑫、张耀、孙胜、赵汝岗、蔡娟、王晶晶、刘琨、陈宗峰）

张强，E-mail: zhangqwte@sina.com

*Corresponding author, E-mail: zhangqwte@sina.com