经阴道彩色多普勒超声在剖宫产瘢痕部位妊娠中的应用

李　静　张　蕾　公　真　马小平　万贵平

南京中医药大学附属中西医结合医院妇科超声室，江苏南京210028

经阴道彩色多普勒超声在剖宫产瘢痕部位妊娠中的应用

李静张蕾公真马小平万贵平▲

南京中医药大学附属中西医结合医院妇科超声室，江苏南京210028

目的探讨经阴道彩色多普勒超声用于剖宫产瘢痕部位妊娠的临床价值。方法收集我院2013年12月2日～2016年7月6日经手术和病理学诊断为剖宫产瘢痕部位妊娠的19例患者的临床资料，对其进行回顾性分析。结果19例剖宫产瘢痕部位妊娠患者中18例经阴道彩色多普勒超声确诊，准确率为94.7%，漏诊1例由磁共振确诊。不同类型的剖宫产瘢痕部位妊娠有各自的声像图特点。超声确诊18例中孕囊表面型5例、孕囊植入型8例、包块残留型3例和包块侵蚀型2例。结论经阴道彩色多普勒超声不仅是诊断剖宫产瘢痕部位妊娠的主要方法，而且在其治疗方面具有指导性作用。

彩色多普勒超声曰子宫曰剖宫产瘢痕部位妊娠

［Abstract］Objective To investigate the clinical value of transvaginal color Doppler ultrasound in the application of cesarean scar pregnancy.Methods The clinical data of 19 patients with cesarean scar pregnancy confirmed by operation and pathological diagnosis from December 2nd，2013 to July 6th，2016 in our hospital were collected and retrospective analysis were made.Results 18 out of 19 patients with cesarean scar pregnancy were definitely diagnosed by the transvaginal color Doppler，with the accuracy rate of 94.7%and one case was missed and diagnosed by magnetic resonance.Different ultrasonographic characteristics were demonstrated in the different types of cesarean scar pregnancy. 5 cases were at the surface of the gestational sac；8 cases were type of the gestational sac implanted；3 cases were type of masses residual and 2 cases were type of masses erosion.Conclusion Transvaginal color Doppler ultrasound is not only the primary measure to diagnose the cesarean scar pregnancy，but also plays an instructive role in the treatment.

［Key words］Color Doppler ultrasound；Uterus；Cesarean scar pregnancy

剖宫产瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）指胚胎着床在子宫下段剖宫产切口瘢痕处，是一种特殊类型的异位妊娠［1］，是剖宫产远期并发症之一。CSP与异位妊娠总数比为1/1800～1/2216，已经超过宫颈妊娠［2］。如果早期不及时干预，妊娠物可种植于子宫瘢痕凹陷处，并且不断向子宫肌层发展，与其发生粘连、植入、穿透，甚至引起子宫破裂，发生难以控制的大出血，严重影响妊娠妇女的身心健康［3］。2013年WHO调查资料表明，我国剖宫产率已达55%，居世界第一位。随着我国生育政策越来越宽松，势必导致今后CSP发病率呈上升趋势，因此妇科医生应重视该疾病。本文总结我院近3年来19例CSP患者的病例资料，探讨经阴道彩色多普勒超声在CSP中的应用价值。

1　资料与方法

1.1一般资料

收集我院2013年12月2日～2016年7月6日经手术和病理证实的19例剖宫产瘢痕部位妊娠患者，年龄26～38岁，停经时间38～109 d，其中有两次以上剖宫产手术者4例，阴道不规则流血者15例。

1.2设备与方法

使用设备为PHILIPS彩色多普勒超声机，其探头频率为5～9 MHz。检查前嘱患者排尽膀胱中的尿液，采用膀胱截石体位，将腔内探头套上避孕套轻柔地放入阴道顶端，首先检查子宫、附件和盆腔，然后观察妊娠囊位置、回声的特征及周边血流信号分布情况。

1.3观察指标

目前经阴道彩色多普勒超声诊断CSP的推荐标准［4］：①宫腔内无妊娠囊；②宫颈管内无妊娠囊；③妊娠囊位于子宫峡部前壁，超声下可见原始心管搏动或者仅见混合性回声包块；④膀胱壁和妊娠囊之间缺少正常肌层。观察妊娠囊大小、位置、宫颈宫腔情况、子宫切口处肌层与妊娠物的回声、血流分布情况。

2　结果

2.1一般情况

回顾分析19例确诊为CSP患者的声像图。其中后位子宫6例，前位子宫13例。包块周边或内部可见血流信号丰富者16例。经阴道彩色多普勒超声确诊18例，漏诊1例由磁共振确诊，准确率为94.7%。

2.2声像图特征及治疗措施

根据声像图特征将子宫切口瘢痕部位妊娠分为孕囊表面型、孕囊植入型、包块侵蚀型和包块残留型。

孕囊表面型5例，子宫峡部切口处可见孕囊，孕囊大小约1.1～2.7 cm，囊内见卵黄囊，胚芽及胎心搏动（封三图4）。3例患者病变部位少量血流信号，直接经阴道彩色多普勒超声引导下清宫，2例按疗程口服米非司酮片+米索前列醇片后，经阴道彩色多普勒超声动态观察病灶大小及血供，择期超声引导下清宫。

孕囊植入型8例，子宫下段切口可见孕囊，局部有丰富血流信号，孕囊大小1.2～3.2 cm，囊内可见胚芽和胎心搏动，孕囊部分嵌入子宫下段剖宫产切口肌层内（封三图5），该型患者均行子宫动脉栓塞术，术后经阴道彩色多普勒超声检查发现血流明显减少，7例择期腹腔镜下行病灶切除术，1例超声引导下清宫。

包块残留型3例，子宫峡部或下段呈现不均匀的包块回声，病灶周围显示不清，大小1.5～3.3 cm，可见包块内部点彩样血流分布信号（封三图6）。2例患者口服米非司酮片+米索前列醇片后，超声检查见血流信号明显减少，择期行超声引导下清宫术，1例在腹腔镜下行病灶切除+子宫修补术。

包块侵蚀型2例，子宫下段前壁局部肌肉层变薄，厚度0.1～0.5 cm，峡部膨大，可见病变部位呈不均匀实性包块，其内部回声杂乱，边界不清，病变部位的血流信号丰富（封三图7）。2例患者均行子宫动脉栓塞术，术后经阴道彩色多普勒超声复查见血流信号明显减少，在腹腔镜下行病灶切除+子宫修补术。

3　讨论

CSP是一种病理性妊娠，早期不容易确诊，中孕期胎盘可呈低置状态，晚孕期可演变为凶险型前置胎盘。近几年国内报道其发病率呈上升趋势，常发生于剖宫产手术的妇女［5，6］。CSP病理学的特征为瘢痕部位缺乏丰富的肌层组织，收缩能力差，容易发生大量出血，严重者可导致DIC，有些患者甚至需要切除子宫来挽救生命，从而丧失了生育能力，严重影响生活质量，因此早期确诊尤为重要。有研究表明约37%的患者没有症状，39%CSP患者早期仅有少量无痛阴道出血，少数患者表现为阴道大量出血，没有明显腹痛症状，如果患者剧烈腹痛伴有大量阴道流血、晕厥甚至休克，提示可能子宫破裂或者已发生子宫破裂［7］。

CSP的发病机制迄今仍不明确。研究者调查发现［8］，约70%的CSP患者有2次或2次以上剖宫产手术史，因此研究认为多次剖宫产手术破坏子宫内膜层和肌层连续性，导致瘢痕范围增大，局部组织机化，从而影响周围血管的形成，造成血供不良和愈合不佳。国外研究者认为［9］，由于子宫肌层与宫腔存在相通、微小的裂孔，这种微小的裂孔可以由任何子宫手术创伤所导致，这些手术包括剖宫产术、宫腔镜手术、子宫肌瘤剥除术、人工流产术等。过去子宫切口常采取双层缝合，即先缝合子宫全肌层，后行被褥包埋式缝合浅肌层。经过不断改进缝合技术，目前采用连续单层锁边缝合技术。有研究者推测，缝合方式的改变也可能导致CSP的发生。若受精卵着床于血运较差的子宫损伤部位，滋养层细胞可经缺损的子宫内膜面裂孔侵入肌层，形成肌层内妊娠。国内大多数研究者认为［10］，该疾病的发生主要相关因素为：剖宫产术后切口愈合不良、子宫下段形成不充分、瘢痕比较宽大、子宫内膜缺乏血供修复不良、营养支持子宫的血管生长缺陷、慢性炎症导致微小裂孔等。有学者研究［11］，臀先露剖宫产术的产妇再次妊娠更易患CSP，因其为择期手术，易导致子宫下段形成不佳，引起切口的愈合不良。有学者将CSP分为两种类型［12］，一种类型为滋养层细胞从瘢痕部位向肌层内部深入种植，有可能穿透子宫肌层，甚至侵入膀胱，形成早期妊娠绒毛植入，可能导致妊娠早期出血；另一类型为孕囊向宫腔内或子宫峡部发展并且继续妊娠，个别患者可形成前置胎盘，并且增加了胎盘植入的发病率，因此可导致大出血的发生，甚至危及患者的生命。

因CSP临床表现无特异性，其早期诊断难度高，极易发生漏诊和误诊，耽误早期治疗。目前广泛应用阴道彩色多普勒超声，显著提高了CSP的诊断率，有文献报道其敏感度为86.4%［7］。本研究结果显示其诊断符合率高达94.7%，超声下可见宫腔及宫颈管内无妊娠囊，子宫峡部前壁瘢痕处有心管搏动或者仅见不均质包块，瘢痕部位肌层的连续线中断或变薄，浆膜层和包块之间的正常肌层有缺如［13］，彩色多普勒血流显示病灶周围呈高速低阻的血流信号分布。超声可以动态观察病灶的变化、评估CSP的治疗效果。若超声表现为病灶逐渐变小，血流明显减少或消失，说明治疗有效。若超声显示持续的胎心搏动或孕囊增大，则表明治疗无效。CSP具有较特异的声像图特点，但应与下面疾病相鉴别：①难免流产孕囊常位于子宫峡部，没有心管搏动，宫颈管及内口常开放，周围血流信号不丰富，而CSP宫颈内口关闭，可见心管搏动；②宫颈妊娠宫颈膨大貌似球状，宫体及峡部不大，宫颈管内见孕囊或不均匀回声，子宫前壁下段肌层的连续性完整，内部血流信号不丰富；③不全流产常有腹痛，不规则阴道出血，宫颈管及内口多为开放，切口部位周围血流信号不丰富；④恶性滋养细胞肿瘤回声杂乱，其病灶内部异常丰富的低阻血流信号，然而CSP内部常无血流信号分布，其周边可见低阻血流信号。随着现代影像学技术的发展，MRI和阴道彩色多普勒超声均可对CSP作出快速诊断。MRI对软组织分辨率较高，可以多角度、多方位成像，直观地观察到妊娠囊浸润深度及其与周围组织的关系［14］，但是MRI有诸多的缺点，如耗时、不方便、费用高。临床上遇到诊断困难时，可以将两种方法联合应用。

一旦确诊为CSP须尽早住院治疗，根据不同类型选择治疗方案。随着介入治疗技术的不断发展，子宫动脉栓塞术+超声引导清宫术成为多数妇科医师首选的治疗方案，其治疗安全性高，效果确切，并发症和副反应少，也常作为抢救大出血的紧急措施［15］。因子宫动脉栓塞术是暂时性栓塞，不会影响患者的生育功能［16］。对于少量血流的孕囊型和包块残留型，可注射甲氨蝶呤或口服药物流产，择期在超声引导下行清宫术。对于植入型、包块侵蚀型CSP，可先行子宫动脉栓塞术，待血流减少后择期在超声引导下行病灶清除术，或根据情况选择手术治疗，手术方式包括腹腔镜下瘢痕切除修补术、病灶楔形切除或子宫全切术［17，18］。

综上所述，经阴道彩色多普勒超声是诊断CSP的主要方法，具有经济性、直观性、无创性、可重复性等优点，其在临床治疗中具有指导性作用。

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The application of transvaginal color Doppler ultrasound in the cesarean scar pregnancy

LI JingZHANG LeiGONG ZhenMA XiaopingWAN Guiping
Department of Gynecological Ultrasound，Nanjing University of Traditional Chinese Medicine Affiliated Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Hospital，Nanjing210028，China

R714.2；R445.1

B

1673-9701（2016）24-0125-03

2016-07-25）