肉芽肿性乳腺炎35例临床分析

唐鲁兵　范凤凤　李占文

宁波市妇女儿童医院乳腺外科，浙江宁波315012

肉芽肿性乳腺炎35例临床分析

唐鲁兵范凤凤李占文

宁波市妇女儿童医院乳腺外科，浙江宁波315012

目的探讨肉芽肿性乳腺炎的临床、病理特征与诊治方法。方法回顾性分析我院2009年8月～2014年7月收治的35例经病理证实的肉芽肿性乳腺炎（granulomatous mastitis，GM）患者的临床病理资料。结果35例患者均为经产妇，有哺乳史，均为单侧发病，年龄22～49岁，平均年龄33.4岁，均接受了手术治疗；术后随访6～12个月，33例无复发，2例复发，再次扩大手术治疗，未复发。结论GM临床表现缺乏特异性，影像学特征不典型，容易误诊，确诊必须依靠组织病理学检查；手术是肉芽肿性乳腺炎的有效治疗方法。

肉芽肿性乳腺炎；乳腺；超声检查；病理学

［Abstract］Objective To investigate the clinicopathological characteristics，the diagnosis and treatment of granulomatous mastitis of granulomatous mastitis.Methods The clinicopathological data from August 2009 to July 2014 of 35 cases of GM were retrospectively reviewed.Results 35 cases were multipara with history of breast feeding，allwere unilateral onset，aged from 22 to 49 years，mean 33.4 years，all were received operation，the duration of follow-up ranged from 6 to 12 months，33 cases had no recurrence，and 2 cases recurrenced，then extended procedure and had no recurrence.Conclusion GM has no specific and clinacal findings imaging characteristics is not typical，then is misdagnosised easily，only histopathological examination can confirm a definite diagnosis；surgical procedure is the effective treatment modalities.

［Key words］Granulomatous mastitis；Breast；Ultrasonography；Pathology

肉芽肿性乳腺炎（granulomatous mastitis，GM）是指局限于乳腺小叶的非干酪样坏死肉芽肿性炎症。由Kessler和Wolloch［1］首先报道，临床较为少见，其临床表现和影像学检查缺乏特异性，容易被误诊为乳腺癌、乳腺导管扩张症、乳腺结核等疾病。宁波妇女儿童医院2009年8月～2014年7月共收治35例肉芽肿性乳腺炎患者，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择宁波妇女儿童医院2009年8月～2014年7月共收治35例肉芽肿性乳腺炎患者，均为女性，年龄22～49岁，平均33.4岁，均为已婚经产妇，为非哺乳期患病，有哺乳史，病程10 d～12个月，平均4.5个月，均无应用避孕药及性激素病史。本组35例患者均为单侧发病，以乳腺肿块为主要表现，多伴有疼痛等症状；31例为突然出现乳腺肿块，或者近期肿块增大。肿块多位于乳晕区以外，大小2～8 cm，平均3 cm，特点是质韧偏硬，边界不清，活动度欠佳，局部可出现皮肤粘连，急性期可出现“橘皮征”，伴有皮肤红肿，脓肿形成时出现波动感，后期脓肿破溃可形成窦道；大部分患者后期以反复乳腺脓肿、乳腺窦道等为主要表现；7例有乳头内陷表现；31例伴有同侧腋窝淋巴结肿大；12例伴有乳头溢液；7例伴有全身发热表现；7例患者曾有在本院或外院就诊给予抗生素应用病史。

1.2方法

1.2.1化验检查35例患者均抽血行血清泌乳素检查，其中3例患者血清泌乳素高于正常水平。

1.2.2乳腺B超检查35例均行乳腺B超检查，其中29例见乳腺低回声结节，形态不规则，CDFI可见血流增加，4例表现为液性暗区，提示脓肿形成，2例表现低回声肿块，后方显示声影，有散在点状强回声。见封三图1。

1.2.3乳腺钼靶检查乳腺钼靶检查参考美国放射学会的乳腺影像报告和数据系统（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）第四版（0级：X线显示不满意，需结合其他检查方法进一步检查；Ⅰ级：阴性，无异常发现；Ⅱ级：良性表现；Ⅲ级：可能良性发现，建议定期随访；Ⅳ级：可疑异常，需考虑活检；Ⅴ级：高度怀疑恶性，临床应采取适当措施；Ⅵ级：已经病理证实为恶性）［2］。26例行乳腺钼靶检查，其中21例提示为局限性片状致密影，形态不规则，可见皮肤水肿增厚，未见明显簇状钙化；3例可见孤立的高密度块影；2例显示局部结构扭曲；乳腺钼靶诊断22例为乳腺增生症，不排除或可疑癌变，BI-RADS分级Ⅲ～Ⅳ级；3例考虑炎症病变，BI-RADS分级Ⅱ～Ⅲ级；1例诊断良性肿瘤，BI-RADS分级Ⅲ级。

1.2.4乳腺MRI检查3例行乳腺MRI检查，显示不规则肿块影，动态增强扫描显示不均匀强化，边缘呈渐进性强化，提示炎症性病变。

1.2.5空芯针穿刺活检16例行空芯针穿刺活检，可见大量炎细胞浸润，诊断为慢性炎症。

2　结果

2.1治疗结果

对于术前出现乳腺皮肤红肿，局部有疼痛者，或穿刺证实为炎症或者B超提示有脓肿形成者，术前均给予抗生素治疗，待炎症消退后再手术治疗。35例患者均行手术治疗，其中20例行肿块局部扩大切除，13例行乳腺区段切除，1例因病变广泛行乳腺皮下腺体切除，另有1例因反复发作，行乳腺单纯切除，术后患者均给予青霉素、或者头孢类抗生素或者喹诺酮类等抗生素应用。11例取脓液做细菌培养加药敏试验，均未见有细菌生长。患者术后门诊复查，随访6～12个月，均行乳腺超声检查，33例无复发，2例复发，再次扩大手术治疗，未复发。

2.2病理检查结果

35例患者术后石蜡切片病理组织学确诊为肉芽肿性乳腺炎。大体标本中见肿块界限不清，切面灰白或灰黄，有小脓腔存在。镜下观察：病变以终末导管小叶单位为中心，呈多灶性分布，形成结节性肉芽肿，其成分为中性粒细胞、淋巴细胞、上皮样细胞及多核巨细胞（封三图2、3）。

3　讨论

GM又称肉芽肿性小叶炎、特发性肉芽肿性乳腺炎等，病变以小叶周围肉芽肿性炎症为特征。该病虽属良性病变，但极易与乳腺癌、乳腺导管扩张症、乳腺结核等混淆，占乳腺疾病的0.025%～3.000%［3］。GM发病原因不清，有学者认为其与服用避孕药、高泌乳素血症有关［4，5］，也有学者认为与特殊细菌感染（如棒状杆菌、霉菌、放线菌）等有关［6］，Ozel等［7］认为其与自身免疫等因素相关。本组35例患者均无应用避孕药及性激素的病史，仅3例血清泌乳素升高，可见应用避孕药及性激素、高泌乳素血症等不是本病的主要原因，与郭巨江等［8］研究相同；GM多为生育期女性，发病年龄17～52岁，平均33岁，所有患者均为经产妇，多有哺乳经历，通常在哺乳后5年内发病［9，10］，Baslaim等［11］研究发现部分GM患者习惯于一侧乳房哺乳，之后GM发生于对侧乳房。Erozgen等［12］认为各种原因导致乳汁淤积，淤积物在乳腺间质作为化学反应物诱发炎性反应与该病有关，属于自身免疫性疾病。Ogura等［13］研究发现GM病灶处有大量的IgG4+浆细胞及CD4+或CD8+的淋巴细胞浸润，其中部分患者血清中IgG4+明显升高，应用糖皮质激素和免疫抑制剂有效，提示GM可能与自身免疫有关。本组35例平均发病年龄33.4岁，均为经产妇，有哺乳史，可能与乳汁等诱发的炎性介质反应有关。Aghajanzadeh等［14］曾报道97%的肉芽肿性乳腺炎患者抗生素治疗没有明显效果。本组11例患者取脓液做细菌培养加药敏试验，均未见有细菌生长，提示细菌感染应该不是本病的主要原因。但刘英等［15］报道部分肉芽肿性乳腺炎患者脓液可培养出棒状杆菌，应用特异性抗生素治疗有效。刘殿刚等［16］报道24例GM患者9例细菌培养为阳性，但抗酸染色为阴性，未发现分枝杆菌及真菌。

GM临床表现缺乏特异性，常以单侧乳腺肿块就诊，可伴有局部红肿、疼痛等症状，反复发作者可累及整个乳房。本组病例以乳腺肿块就诊者居多，表现为突然出现乳腺肿块，或者近期肿块明显增大，发病初期容易误诊为乳腺癌，肿块多质韧偏硬，边界不清，活动度欠佳，随着发展可出现皮肤红肿，脓肿破溃，窦道形成等症状。与乳腺癌不同的是80%的患者病史中乳腺局部出现不同程度的疼痛［17］。本病由于临床表现无特异性，影像学检查与乳腺癌较难鉴别，与其他乳腺炎症等不易鉴别，误诊率据报道高达40%［18］。本组患者全部进行了B超检查，部分患者进行了钼靶检查，但检查结果显示2种检查对该病的诊断没有特异性；MRI检查有助于鉴别乳腺疾病的良恶性，朱丽萍等［19］报道本病MRI特点是T1WI呈等信号或高信号，T2WI呈高信号，增强扫描可显示不均匀混杂强化，渐进性强化区域伴周边环状强化，结合形态学分析，多可与乳腺癌等鉴别开来。本组3例患者行MRI检查，均提示炎症病变。Aghajanzadeh等［14］研究认为细针穿刺对于本病仅有39%的诊断正确率，而空芯针穿刺诊断本病的正确率为94.5%。Hovanessian Larsen等［20］报道在超声引导下行空芯针穿刺活检，诊断正确率可达96%。邓菊庆等［21］报道30例肉芽肿性乳腺炎在超声引导下进行麦默通微创旋切术，通过超声观察病灶范围，并旋切至病灶完全切除，不仅可以获取足够组织达到诊断目的，而且可以起到治疗作用。本组16例行空芯针穿刺，显示慢性乳腺炎或肉芽肿性乳腺炎，因此空芯针穿刺对于本病的诊断有一定意义。

GM与乳腺癌、乳腺导管扩张症、乳腺脓肿等较难鉴别，确诊还需依靠病理检查［3］。本组35例患者均行病理检查，诊断为肉芽肿性乳腺炎。本病主要病理特征：肉芽肿以小叶分布为中心，呈结节状多灶性分布，为非坏死性肉芽肿，可见以上皮样细胞、多核巨细胞、淋巴细胞及中性粒细胞为主的炎性细胞浸润［22］。其与乳腺导管扩张症鉴别的关键在于扩张的导管周围显著的浆细胞浸润，病变晚期通常伴有导管纤维化及分泌物浓缩［23］。

目前关于肉芽肿性乳腺炎的治疗尚无统一规范，一般认为手术治疗是主要治疗方法，手术方式以肿块切除或者乳腺区段切除术为主，选用何种手术方式应该根据患者的具体情况而定［10］，手术切除的关键在于病变组织的完整切除，一般以扩大切除病变为主，切除至正常腺体组织。有脓肿形成时，单纯切开引流容易复发。在手术区以碘伏浸泡创面，如手术创腔过大，可放置引流。Kiyak等［24］研究认为行局部广泛切除是可行的治疗方法，曾报道24例患者62.5%的行局部广泛切除取得较好效果，平均随访34.8个月未见复发。Ocal等［25］报道术后复发率16%～50%不等，可能与手术切除范围有关，手术切除至正常组织才能减少术后复发的概率。另有学者［26］提出对于病变广泛，术后出现复发的患者可以采用保留皮肤的乳房切除术，联合即刻乳房重建等术式，也可以达到满意的治疗效果。本组35例患者2例复发，扩大切除后未复发。另有1例因病变广泛行乳腺皮下腺体切除，1例因反复发作，行乳腺单纯切除，但未行乳房重建。GM一直被认为是一种无菌性炎症，单纯应用抗生素治疗效果不佳，但是术后应用抗生素可以减少感染的几率，减少复发的几率。因此本组患者均给予抗生素抗感染治疗，术后未出现二次感染的病例。近年来，有学者［27］曾报道应用地塞米松治疗肉芽肿性乳腺炎取得了一定的疗效。但若合并明显的急性感染，糖皮质激素需慎用，或者与抗生素联合应用，否则使炎症扩散［28］。

综上所述，肉芽肿性乳腺炎是一种病因尚不明确的疾病，可能与自身免疫机制等有关，影像学缺乏特异表现，临床上易被误诊为乳腺癌、乳腺导管扩张症等疾病，需要组织病理学明确诊断。一旦明确诊断，手术完整切除病变组织是目前主要治疗手段。

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Clinical analysis of granulomatous mastitis：A review of 35 cases

TANG LubingFAN FengfengLI Zhanwen
Department of Breast Surgery，Ningbo Woman and Children Hospital，Ningbo315012，China

R655.8

B

1673-9701（2016）24-0045-03

2015-09-21）

浙江省宁波市自然科学基金项目（2011A610055）