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有创颅内压监测在急性颅脑损伤术后的应用价值

2016-02-05吴海权柳浩然辛续伟徐利民黄吉昌任鹏真

右江医学 2016年1期
关键词:颅脑损伤监测

吴海权,柳浩然,辛续伟,徐利民,黄吉昌,任鹏真

(武警公安边防部队总医院神经外科, 深圳518029)



有创颅内压监测在急性颅脑损伤术后的应用价值

吴海权,柳浩然,辛续伟,徐利民,黄吉昌,任鹏真

(武警公安边防部队总医院神经外科, 深圳518029)

【关键词】颅脑损伤; 颅内压; 监测

临床上应用颅内压(intracranial pressure,ICP)监测颅脑损伤已有50多年,国内外颅脑创伤诊治指南也将颅内压监测作为常规监测手段之一,但对颅脑损伤患者进行颅内压监测的意义仍有争论[1]。为评估急性颅脑损伤术后持续有创颅内压监测的意义,我院对2013年1月至2015年1月收治的颅脑损伤术后患者行有创颅内压监测,并与同期颅脑损伤术后未行有创颅内压监测的患者进行对比研究,报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料2013 年1 月至2015年1月我院收治的颅脑损伤术后患者64例,随机分成两组,监测组32例,男22例,女10例;年龄33~85(44.6±16.8)岁。对照组32例,男20例,女12例;年龄31~84(43.5±16.7)岁。入院时两组患者格拉斯哥(GCS)评分为3~13分,头颅CT显示脑出血、脑组织挫伤、硬脑膜下出血、硬脑膜外出血,所有病人均有手术适应证。两组患者性别、年龄、出血部位和出血量、GCS评分差异无统计学意义(P>0.05),有可比性。

1.2监测方法监测组用强生公司Codman有创颅内压监护仪进行有创颅内压监测。多数采用脑室内监测方法,根据病情术中将颅内压监测探头置入脑室内,经侧脑室穿刺行颅内压监测的准确性最高,经额角穿刺侧脑室最常用,置入导管深度5~7 cm;未行脑室外引流的病人置于硬膜下,留置时间3~7 d,平均(5.95±1.86)d。留置过程中引流管阻塞2例。正常ICP<15 mmHg,轻度增高15~20 mmHg,中度增高21~40 mmHg,重度增高>40 mmHg[2]。

1.3术后处理对照组术后予抗炎、止血、神经营养、护胃及甘露醇脱水、利尿、清除自由基等处理,密切观察瞳孔、神志变化,病情变化查颅脑CT,视情况选择再次手术或保守治疗。监测组持续进行有创颅内压监测,在抗炎、止血、神经营养、护胃、利尿清除自由基等常规治疗基础上,根据颅内压予药物或开颅手术,当颅内压>20 mmHg,防止患者躁动,保持呼吸道通畅,头抬高30°~45°,并予脱水利尿处理;当颅内压>25 mmHg时注意有无再出血,必要时查颅脑CT,视情况进一步处理。

1.4观察指标观察两组术后7天的GCS评分、甘露醇每天的用量以及并发症和死亡情况。

2结果

术后7天GCS评分监测组为(11.34±2.86)分,对照组为( 9.84±2.90) 分,差异有统计学意义(t=2.376,P<0.05);甘露醇每天用量监测组为(498.80±83.72)ml,对照组为(702.38±98.48)ml,差异有统计学意义(t=-3.026,P<0.01);监测组肾功能不全1例,对照组4例,差异无统计学意义,χ2(yates校正法)=0.8678,P=0.3576;两组均无颅内感染;监测组死亡2例,对照组死亡4例,差异无统计学意义,χ2(yates校正法)=0.1839,P=0.6680。

3讨论

ICP监测是颅脑创伤诊治的常规监测手段之一,无创性监测准确性差,现已很少使用,有创性ICP监测能动态观察颅内压变化,准确性最高,能及时发现病情变化,避免颅内压持续增高,维持有效的脑灌注,以免脑功能损害。依据颅内压的监测结果用药及决定是否手术,提高了生存率,改善了预后。

有创性颅内压监测具有损伤性,价格贵,对开颅手术患者行有创监测比较方便,只要经济条件许可,开颅手术患者均应行有创性颅内压监测。而且通过有创性颅内压监测可以指导脱水剂的使用,以往脱水剂都是凭经验用药,存在一定的盲目性,不少病人使用脱水剂过量,造成电解质紊乱,肾功能损害。朱泳鹏等[3]认为,有创性颅内压监测有利于脱水剂的合理应用,对于ICP<20 mmHg的病人抬高头位,保持呼吸道通畅即可降低脑压,不必使用脱水剂;但如ICP>20 mmHg超过15分钟时,应行脱水、利尿处理。从本组病人来看,监测组甘露醇每天的用量较对照组显著减少,肾功能不全发生率也低于对照组,说明在有创性颅内压监测下使用脱水、利尿剂,保持了较好的脑灌注压,用药更加合理,减少了利尿、脱水剂的不恰当应用,减少了电解质紊乱和肾功能损害。本组可能样本较少,监测组肾功损害例数较对照组少,但差异无统计学意义。

开颅术后患者可出现迟发性颅内血肿、严重脑水肿等,表现为持续颅内压增高,可予脱水治疗,必要时复查头颅CT,将病情恶化扼杀在萌芽状态。而有创性颅内压监测可早期监测病人病情变化,在病情变化出现相应临床表现前就可监测出来,有利于发现脑疝的征兆,如ICP持续>40 mmHg表示颅内压极其危险信号,可能有脑疝发生,病情极其危重。颅内占位性病变如脑内血肿,如有创性颅内压监测>40 mmHg的时间短,脑危象发生前行开颅减压,术前强力脱水,病人有可能取得较好的效果。

另外,有创性颅内压监测对判断预后也有重要意义,持续有创性颅内压监测能改善患者预后,主要原因如下:一是能较早监测到患者病情恶化并做出相应的处理;二是在颅内压监测条件下脱水、利尿药的应用更加合理,减少了电解质紊乱和肾功能损害;三是有创性颅内压监测可同时行脑室外引流,引流血性脑脊液和降颅压[4]。王飚等人[5]报告提示控制ICP<20 mmHg的病人恢复较好,>25 mmHg时病残机会增高,>40 mmHg时死亡率较高,而持续>45 mmHg则死亡率接近100%。本研究监测组2例死亡患者的有创性颅内压监测ICP均>40 mmHg,持续增高不降,予甘露醇、呋塞米、激素等处理均无效,CT提示严重脑水肿,环池消失。有创性颅内压监测指导治疗可明显改善患者预后,本研究监测组术后7天GCS评分明显高于对照组。但行有创性颅内压监测应注意:(1)严格无菌操作,ICP导管从皮下隧道引出,有创性颅内压监测一般不要超过一周,以减少感染机会。(2)有创性颅内压监测操作要轻柔、精确,尽量减少副损伤。(3)监护与临床表现紧密结合,病情变化及时处理。

总之,本组可能样本偏少,有一定局限性,应进一步增加观察例数,或多中心联合统计研究,才能得出更有说服力的结论。

参考文献

[1] 梁玉敏,曹铖, 江基尧.颅脑创伤中的颅内压监测-放弃还是新的开始[J].中华神经外科杂志,2013,29(9):964-966.

[2] 中国医师协会神经外科医师分会,中国神经创伤专家委员会.中国颅脑创伤颅内压监测专家共识[J]. 中华神经外科杂志,2011,27(10):1073-1074.

[3] 朱泳鹏,张建,林涛,等.颅内压监护在颅脑手术后的临床应用[J].国际医药卫生导报,2010,16(5):541-543.

[4] Steinex LA,Andrews PJ.Monitoring the injured brain:ICP and CBF[J].Br J Anaesth,2006,97(1):26-38.

[5] 王飚,胡静,雷军.颅内压监护在额叶脑挫裂伤中应用的临床体会[J].中外医疗,2010,17(34):30-31.

(编辑:潘明志)

(收稿日期:2015-09-10修回日期:2016-02-26)

中图分类号:R651.1+5

文献标识码:B

DOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2016.01.034

作者简介:吴海权,男,副主任医师,医学学士。E-mail: wuhaiquanyxx@163.com

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