有创颅内压监测在急性颅脑损伤术后的应用价值

2016-02-05吴海权柳浩然辛续伟徐利民黄吉昌任鹏真

右江医学 2016年1期

关键词：颅脑损伤监测

吴海权，柳浩然，辛续伟，徐利民，黄吉昌，任鹏真

(武警公安边防部队总医院神经外科, 深圳518029)

有创颅内压监测在急性颅脑损伤术后的应用价值

吴海权，柳浩然，辛续伟，徐利民，黄吉昌，任鹏真

(武警公安边防部队总医院神经外科, 深圳518029)

【关键词】颅脑损伤；颅内压；监测

临床上应用颅内压(intracranial pressure，ICP)监测颅脑损伤已有50多年，国内外颅脑创伤诊治指南也将颅内压监测作为常规监测手段之一，但对颅脑损伤患者进行颅内压监测的意义仍有争论[1]。为评估急性颅脑损伤术后持续有创颅内压监测的意义，我院对2013年1月至2015年1月收治的颅脑损伤术后患者行有创颅内压监测，并与同期颅脑损伤术后未行有创颅内压监测的患者进行对比研究，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料2013 年1 月至2015年1月我院收治的颅脑损伤术后患者64例，随机分成两组，监测组32例，男22例，女10例；年龄33～85(44.6±16.8)岁。对照组32例，男20例，女12例；年龄31～84(43.5±16.7)岁。入院时两组患者格拉斯哥(GCS)评分为3～13分，头颅CT显示脑出血、脑组织挫伤、硬脑膜下出血、硬脑膜外出血，所有病人均有手术适应证。两组患者性别、年龄、出血部位和出血量、GCS评分差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2监测方法监测组用强生公司Codman有创颅内压监护仪进行有创颅内压监测。多数采用脑室内监测方法，根据病情术中将颅内压监测探头置入脑室内，经侧脑室穿刺行颅内压监测的准确性最高，经额角穿刺侧脑室最常用，置入导管深度5～7 cm；未行脑室外引流的病人置于硬膜下，留置时间3～7 d，平均(5.95±1.86)d。留置过程中引流管阻塞2例。正常ICP<15 mmHg，轻度增高15～20 mmHg，中度增高21～40 mmHg，重度增高>40 mmHg[2]。

1.3术后处理对照组术后予抗炎、止血、神经营养、护胃及甘露醇脱水、利尿、清除自由基等处理，密切观察瞳孔、神志变化，病情变化查颅脑CT，视情况选择再次手术或保守治疗。监测组持续进行有创颅内压监测，在抗炎、止血、神经营养、护胃、利尿清除自由基等常规治疗基础上，根据颅内压予药物或开颅手术，当颅内压>20 mmHg，防止患者躁动，保持呼吸道通畅，头抬高30°～45°，并予脱水利尿处理；当颅内压>25 mmHg时注意有无再出血，必要时查颅脑CT，视情况进一步处理。

1.4观察指标观察两组术后7天的GCS评分、甘露醇每天的用量以及并发症和死亡情况。

2结果

术后7天GCS评分监测组为(11.34±2.86)分，对照组为( 9.84±2．90) 分，差异有统计学意义(t=2.376，P<0.05)；甘露醇每天用量监测组为(498.80±83.72)ml，对照组为(702.38±98.48)ml，差异有统计学意义(t=-3.026，P<0.01)；监测组肾功能不全1例，对照组4例，差异无统计学意义，χ2(yates校正法)=0.8678，P=0.3576；两组均无颅内感染；监测组死亡2例，对照组死亡4例，差异无统计学意义，χ2(yates校正法)=0.1839，P=0.6680。

3讨论

ICP监测是颅脑创伤诊治的常规监测手段之一，无创性监测准确性差，现已很少使用，有创性ICP监测能动态观察颅内压变化，准确性最高，能及时发现病情变化，避免颅内压持续增高，维持有效的脑灌注，以免脑功能损害。依据颅内压的监测结果用药及决定是否手术，提高了生存率，改善了预后。

有创性颅内压监测具有损伤性，价格贵，对开颅手术患者行有创监测比较方便，只要经济条件许可，开颅手术患者均应行有创性颅内压监测。而且通过有创性颅内压监测可以指导脱水剂的使用，以往脱水剂都是凭经验用药，存在一定的盲目性，不少病人使用脱水剂过量，造成电解质紊乱，肾功能损害。朱泳鹏等[3]认为，有创性颅内压监测有利于脱水剂的合理应用，对于ICP<20 mmHg的病人抬高头位，保持呼吸道通畅即可降低脑压，不必使用脱水剂；但如ICP>20 mmHg超过15分钟时，应行脱水、利尿处理。从本组病人来看，监测组甘露醇每天的用量较对照组显著减少，肾功能不全发生率也低于对照组，说明在有创性颅内压监测下使用脱水、利尿剂，保持了较好的脑灌注压，用药更加合理，减少了利尿、脱水剂的不恰当应用，减少了电解质紊乱和肾功能损害。本组可能样本较少，监测组肾功损害例数较对照组少，但差异无统计学意义。

开颅术后患者可出现迟发性颅内血肿、严重脑水肿等，表现为持续颅内压增高，可予脱水治疗，必要时复查头颅CT，将病情恶化扼杀在萌芽状态。而有创性颅内压监测可早期监测病人病情变化，在病情变化出现相应临床表现前就可监测出来，有利于发现脑疝的征兆，如ICP持续>40 mmHg表示颅内压极其危险信号，可能有脑疝发生，病情极其危重。颅内占位性病变如脑内血肿，如有创性颅内压监测>40 mmHg的时间短，脑危象发生前行开颅减压，术前强力脱水，病人有可能取得较好的效果。

另外，有创性颅内压监测对判断预后也有重要意义，持续有创性颅内压监测能改善患者预后，主要原因如下：一是能较早监测到患者病情恶化并做出相应的处理；二是在颅内压监测条件下脱水、利尿药的应用更加合理，减少了电解质紊乱和肾功能损害；三是有创性颅内压监测可同时行脑室外引流，引流血性脑脊液和降颅压[4]。王飚等人[5]报告提示控制ICP<20 mmHg的病人恢复较好，>25 mmHg时病残机会增高，>40 mmHg时死亡率较高，而持续>45 mmHg则死亡率接近100%。本研究监测组2例死亡患者的有创性颅内压监测ICP均>40 mmHg，持续增高不降，予甘露醇、呋塞米、激素等处理均无效，CT提示严重脑水肿，环池消失。有创性颅内压监测指导治疗可明显改善患者预后，本研究监测组术后7天GCS评分明显高于对照组。但行有创性颅内压监测应注意：(1)严格无菌操作，ICP导管从皮下隧道引出，有创性颅内压监测一般不要超过一周，以减少感染机会。(2)有创性颅内压监测操作要轻柔、精确，尽量减少副损伤。(3)监护与临床表现紧密结合，病情变化及时处理。

总之，本组可能样本偏少，有一定局限性，应进一步增加观察例数，或多中心联合统计研究，才能得出更有说服力的结论。

参考文献

[1] 梁玉敏,曹铖, 江基尧．颅脑创伤中的颅内压监测-放弃还是新的开始[J].中华神经外科杂志，2013，29(9):964-966．

[2] 中国医师协会神经外科医师分会，中国神经创伤专家委员会.中国颅脑创伤颅内压监测专家共识[J]. 中华神经外科杂志，2011，27(10):1073-1074．

[3] 朱泳鹏，张建，林涛，等.颅内压监护在颅脑手术后的临床应用[J]．国际医药卫生导报，2010，16(5):541-543．

[4] Steinex LA，Andrews PJ．Monitoring the injured brain:ICP and CBF[J]．Br J Anaesth，2006，97(1):26-38．

[5] 王飚，胡静，雷军．颅内压监护在额叶脑挫裂伤中应用的临床体会[J]．中外医疗，2010，17(34):30-31．

(编辑：潘明志)

(收稿日期：2015-09-10修回日期：2016-02-26)

中图分类号：R651.1+5

文献标识码：B

DOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2016.01.034