宫腔镜在诊治宫内妊娠组织物残留中的应用

王群华，吴大保，胡卫平，李红，陈素玉，柳友清，周颖

(安徽医科大学附属省立医院、安徽省立医院妇产科，合肥 230001)



·临床研究·

宫腔镜在诊治宫内妊娠组织物残留中的应用

王群华，吴大保，胡卫平，李红，陈素玉，柳友清，周颖

(安徽医科大学附属省立医院、安徽省立医院妇产科，合肥 230001)

[摘要]目的研究宫腔镜作为诊断和治疗宫内妊娠组织物残留的临床应用价值。方法选取20例因自然流产、药物流产及人工流产后阴道流血或B超提示宫内残留的患者，行宫腔镜或腹腔镜监视下宫腔镜手术。结果20例患者均有宫内妊娠组织物残留，清宫术后病理结果：分泌期或增生期内膜2例，蜕膜样和(或)绒毛组织18例。宫腔镜手术9例(45%)，腹腔镜监视下宫腔镜手术11例(55%)，合并子宫纵隔和(或)宫腔粘连6例(30%)。20例随访10～24个月，平均15个月，均无阴道异常流血，月经复潮且干净后B超提示子宫腔内膜回声均匀，未见宫内残留。结论宫腔镜是诊断和治疗宫内妊娠组织物残留不可或缺的手段。

[关键词]宫腔镜检查；子宫疾病；超声检查,多普勒

宫内妊娠组织物残留可引起阴道出血淋漓不净、宫腔粘连、感染、不孕和闭经等情况发生。单纯清宫或B超引导下清宫，往往达不到满意的治疗效果，残留物清除不彻底、子宫穿孔、宫腔粘连，Asherman综合征等并发症的发生，给患者造成难以弥补的伤害。宫腔镜能直接查看残留组织的部位、大小，诊断的同时亦可以治疗[1-4]。本研究回顾性分析20例因自然流产、药物流产及人工流产后宫腔内妊娠组织物残留，行宫腔镜下残存妊娠组织物切除的临床资料，探讨宫腔镜在宫内妊娠组织物残留诊断和治疗中的临床应用前景。

1对象与方法

1.1研究对象选取2012年12月至2014年12月20例因自然流产、药物流产及人工流产后B超提示宫内残留的患者，年龄21～38岁，平均28.5岁。就诊原因：阴道流血淋漓不净16例；月经量显著减少2例；闭经2例。20例B超检查均提示宫内残留，大小0.5～5 cm。血β-HCG值均下降至正常。

1.2方法

1.2.1术前准备术前均行妇科检查，心电图、胸片、血常规、凝血象、血生化等实验室检查结果均正常。患者术前口服米非司酮50 mg，2次/d，连服3 d。有阴道流血的患者，给予抗生素预防感染。术前晚口服和阴道给药米索前列醇片200 μg，手术当日7时左右200 μg再次阴道给药。

1.2.2宫腔镜设备及膨宫液Olympus公司生产的宫腔检查镜、治疗镜及电切镜，其他的配套设备。膨宫液为生理盐水。

1.2.3手术方法采用全身麻醉，并取膀胱截石位。麻醉满意后，严格消毒，常规铺巾后，查清楚子宫位置，宫颈扩张棒自3.5～10号逐步扩张宫颈管。膨宫压力设置为100～120 mm Hg。宫腔检查镜仔细查看宫腔情况后，置入宫腔电切镜再次检查宫内残留妊娠组织物的大小、部位及其他情况。①宫腔镜手术，选择宫内残留妊娠组织完全位于宫腔的患者。方法如下：环状电极试探并寻找妊娠组织附着比较疏松的部位，钝性剥离或刮除妊娠组织。若妊娠组织与子宫壁紧密粘连，则需要电切宫内残留妊娠组织，直至宫腔形态恢复正常。②腹腔镜监视下宫腔镜手术，选择宫内妊娠组织残留合并宫腔粘连或子宫纵隔的患者。方法如下：首先放置腹腔镜了解盆腔(子宫和双侧附件)情况，然后再行宫腔镜手术，环状电极分步完全切除宫内残留妊娠组织。同时切除子宫纵隔或分离宫腔粘连，并行腹腔镜下透光试验，排除子宫穿孔。

2结果

2.1自然流产后宫内残留的患者3例行宫腔镜手术；4例行腹腔镜监视下宫腔镜手术，术后病理均为退变绒毛或蜕膜组织。其中1例合并子宫不全纵隔，残留的组织位于左侧宫角，切除纵隔后，显露左侧宫角，然后彻底切除残留组织。其中1例清宫病理为分泌期子宫内膜患者，行宫腔镜手术，切除病灶，术后病理为蜕膜组织。

2.2药物流产后宫内残留的患者6例行宫腔镜手术，其中1例清宫病理为增殖期子宫内膜患者，行宫腔镜手术，术中见病灶位于子宫后壁近右侧宫角处，予切除送病理检查，结果为退变的绒毛组织。

2.3人工流产后宫内残留的患者7例均行腹腔镜监视下宫腔镜手术，术后病理均为退变绒毛或蜕膜组织；其中5例合并宫腔粘连和(或) 子宫不全纵隔，合并宫腔粘连的患者予剪刀分离粘连，不全纵隔的患者予电切环切除纵隔。

2.4随访 20例随访10～24个月，平均15个月。均无阴道异常流血，无明显腹痛，无阴道炎症或盆腔感染发生。术后月经来潮且干净后B超提示子宫腔内膜回声均匀，未见宫内残留。

3讨论

宫内妊娠组织残留可出现长期的阴道流血淋漓不净等情况，B超检查发现宫腔内混合回声，但血HCG的值可以在正常范围[5-7]。根据患者的流产病史、临床表现及B超可以做出宫内妊娠残留组织的诊断，但是其准确度会大打折扣。宫腔镜检查则非常准确、直观，不但可以确定是否有宫内残留，判断其部位，还可检查手术是否彻底切除残留组织物，现宫腔镜已被公认为是诊治宫腔病变的金标准。

宫腔镜所见的宫内残留妊娠组织物多表现为：为黄白色、黄色、棕黄色病灶，部分为白色毛绒状物，或是白色絮状物。其外观的不同是因为宫内残留妊娠持续的时间长短不同，其坏死、变性、机化程度也不一样，残留时间短的病灶多呈暗褐色，残留时间长的病灶与宫壁粘连致密，电切后的病灶质地坚硬、颜色偏暗，由于表面有陈旧性血液沉积，并有含铁血黄素所致[8]。本组20例B超均提示宫内混合回声，宫腔镜镜下均诊断宫内妊娠组织残留，清宫术后病理：18例为残留妊娠组织，2例为增生期或分泌期子宫内膜，考虑清宫术中漏刮了残留妊娠组织，是由于残留妊娠组织与宫壁紧密粘连所致。术后月经来潮后，经期无延长，月经量无明显减少。B超检查未提示宫内残留。由此可见，与诊刮相比，宫腔镜是诊断宫内妊娠组织残留更准确、直观的方法，可以直接观察宫颈管和宫腔内的全部情况，避免遗漏。宫腔镜检查和(或)电切在于明确诊断，以除外滋养细胞相关性疾病，同时达到治疗的目的。

若残留妊娠组织与宫壁紧密粘连，靠单纯吸刮做不到完全清除宫内残留妊娠组织，需要宫腔镜电切才能彻底切除病灶。本组20例宫腔镜手术完全切除残留的宫内妊娠组织，其中6例同时行宫腔粘连分解术和(或)子宫不全纵隔切除术。这也提示如果发现宫内妊娠组织残留应想到子宫纵隔和(或)宫腔粘连等异常情况的存在，不应反复清宫，应该早日行宫腔镜检查和(或)治疗。20例术后随访12～24个月，月经恢复正常，无异常阴道流血，月经后B超提示子宫腔内膜回声均匀，未见宫内残留。总之，宫腔镜是诊断和治疗宫内妊娠组织物残留不可或缺的手段。

参考文献

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(收稿日期：2015-11-20)

中图分类号:R713.41

文献标识码:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2016.01.026

作者简介：王群华，主治医师，Email：wqh971234@163.com

基金项目：国家自然科学基金资助项目(81272881)