类风湿关节炎中医外治法研究进展



·综述·

类风湿关节炎中医外治法研究进展

端淑杰1，刘健2，王孝飞1，张帆1，吴浩1

(1.安徽中医药大学研究生部，合肥230038；2.安徽中医药大学第一附属医院风湿科)

类风湿关节炎(RA)是一种病因、机制尚不明确，以关节滑膜病变为主的慢性全身性自身免疫性疾病，临床上以多发对称性小关节肿胀疼痛伴晨僵为首发症状。RA属中医学“痹病”范畴，又称“尫痹”、“顽痹”、“历节”等名称。近年来对类风湿关节炎的治疗在外治法方面开辟了新方法并取得了一定的成就；方法有药物外敷、贴敷、熏蒸、外洗等，不仅在临床上取得良好效果，在实验上也有一些研究。现将外治法治疗RA相关文献总结如下。

1外敷法

外敷法是药物或膏药直接作用在皮肤局部，其靶向性强，起效快，不良反应少，能有效改善关节局部红肿热痛症状，是治疗类风湿关节炎的有效辅助治疗方式之一。

1.1中药敷法郑勇前[1]用单纯的中药(药物组成：川乌、生草乌各 500 g，生半夏、桃仁，红花、牛膝、泽泻、黄芩、黄柏、生白术各 1000 g)外敷治疗RA患者，每次敷10～12 h，每天1次，治疗60 d后，显效率和有效率分别为46.7%、96.7%，而给予甲氨喋呤、柳氮磺吡啶治疗的对照组显效率和有效率分别为36.7%、90.0%。

康丽洁等[2]用自制痛痹膏外敷关节阿是穴治疗25例活动期RA患者，痛痹膏由白芥子30 g、玄胡索30 g、细辛10 g、川乌10 g、桂枝10 g、乳香10 g、没药10 g、桑寄生10 g、雷公藤10 g、狗脊10 g组成，用白醋、甘油、酒调制成膏状，敷12 h取下，每日1次，治疗8周后，显效11例，有效5例，近期控制8例，总有效率96.0%。

照日格图等[3]用寒湿透骨散治疗寒湿痹阻证类风湿关节炎，由制川乌、桂枝、苍术、白芥子、木香等药物组成，用35～45℃温水将药粉调成糊状，贴敷在患处，20～40 min后取下，每天1次，观察3 d，关节疼痛症状的总有效率为 77.50%。

1.2贴敷法李斌等[4]用具有清热解毒活血作用的消炎止痛膏(由大黄、芒硝、乳香、没药、马钱子、冰片等药物组成)治疗 “热毒蕴结、气滞血瘀”证的RA活动期患者，贴于疼痛的关节处1～2贴/关节/次，每天换药1次，连用7 d后停用1 d，再连用7 d，结果总效率为60.4%，关节症状总积分、视觉模拟评分法(VAS)评分均明显改善，红细胞沉降率(ESR)明显下降。

吴洋等[5]对“风寒湿痹型”类风湿关节炎患者予以寒立消贴敷剂(生川乌、生草乌、桂枝、赤芍、桃仁、红花、透骨草、乳香、没药、海桐皮、海风藤、枯矾)外贴肿痛关节，15 d为1疗程，治疗组总有效率为94%，高于单纯基础用药组的89%。

1.3药物外敷联合红外线药物联合红外线照射治疗是利用红外线热辐射作用，使血管扩张，增加局部血流量，促进药物的吸收，增强抗炎止痛作用。

范萍等[6]对30例RA患者予以甲氨蝶呤基础上加用金黄膏外敷联合红外线理疗，将金黄膏(由大黄、黄柏、苍术、川朴、姜黄、白芷、南星、陈皮、天花粉、甘草等药物组成)均匀涂抹覆盖患肢的关节，红外线治疗仪距离皮肤约 30～40 cm局部照射20 min，温度以患者患部感觉温热为宜，每日1次，治疗14 d，观察组与单纯予以甲氨蝶呤组相比VAS评分、晨僵时间降低明显，患者关节疼痛明显改善。

陈勇等[7]在常规用药基础上，自拟中药药泥(大黄、桂枝、荆芥、羌活、防风、伸筋草、透骨草、乳香、没药、延胡索各50 g焙干粉碎，与凡士林按1∶4比例调制成泥状)治疗活动期RA患者，药泥均匀涂擦在关节厚约0.2 cm，TDP治疗仪离关节30～40 cm处照射30 min左右，以局部皮肤泛红为度。每天1次，连续10天1疗程，休息20 d，治疗3疗程。观察组治疗后晨僵持续时间、关节压痛数、关节肿胀数及红细胞沉降率均较前下降，显效率优于常规用药组。

杨宁等[8]对 “寒湿痹型”的活动期RA患者，予以甲氨喋呤联合正清风痛宁缓释片，配合自拟中药方：莪术30 g、山慈菇15 g、白芥子20 g、白芷20 g、乳香20 g、没药20 g、夏枯草10 g、僵蚕20 g，水煎外敷患处，同时以TDP 特定电磁波远红外治疗仪烤电灯治疗仪照射患处。观察20 d，治疗组患者治疗后RA 活动性评分DAS28、VAS 及红细胞沉降率均较治疗前有所下降。

马宝东等[9]观察100例“风寒湿阻”证的RA患者,治疗组给予甲氨喋呤片联合风湿止痛散外敷、神灯照射，自拟风湿止痛散(由川乌、草乌、乳香、独活、细辛、穿山龙、青风藤、红花等组成)敷帖于疼痛关节处,神灯照射患处30 min，治疗28 d，治疗组显著降低异常升高的ESR、C反应蛋白(CRP)、类风湿因子(RF)，疗效比基础治疗的对照组好，能够迅速改善患者受累关节肿胀、疼痛、活动度等。

1.4膏药外敷联合火鍉针郑世江[10]用南星止痛膏配合火鍉针熨烫疗法治疗48例有晨僵症状的RA患者，将复方南星止痛膏(由生天南星、生川乌、丁香、肉桂、细辛、白芷、川芎、乳香、没药、徐长卿等药物组成)贴敷在关节表面，火鍉针在酒精灯上烧灼后通过南星止痛膏熨烫关节10s，共熨烫3次，治疗2次/d，5 d为1个疗程，治疗2个疗程，疗效为优的18例，占37.5%，良21例占 43.8%，可5例占10.4%。

1.5外敷法实验研究傅卫燕等[11]研究发现，当归拈痛加味膏剂可能通过抑制HIF-1α活性，使滑膜细胞不能适应缺氧而减慢增殖，加速凋亡，减轻滑膜组织增生。施晓芬等[12]研究发现，冰乌膏能减轻大鼠足跖肿胀，抑制炎性细胞浸润和纤维组织增生，改善病理损害。张义伟等[13]研究发现，铁棒锤浸膏能显著降低模型大鼠的足趾肿胀度及IL-lβ和TNF-α含量。王建辉[14]运用接骨膏内服、外敷治疗RA大鼠，给药后7 d、14 d和21 d大鼠血清中升高的IL-8明显下降，IL-10水平逐渐升高,所得数值与模型组以及治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。

2中药熏洗法

2.1熏蒸法中药熏蒸治疗的依据是发汗解表以祛邪，活血祛瘀以止痛，转运阴阳以调升降[15]。现代医学认为中药熏蒸是借用熏蒸的热力将中药的有效成分通过皮肤传导至施治局部参与血液循环以发挥中药的疗效，有促进血液循环、利于药物吸收利用、排除体内毒素、神经调节作用、抗炎、提高免疫力以及止痛作用。

姜玉宝[16]用基础治疗联合中药熏蒸治疗风寒湿痹型活动期类风湿关节炎患者，熏蒸药物有独活20 g，羌活20 g，桂枝15 g，防风15 g，细辛10 g，川芎20 g，海风藤30 g，苏木20 g，片姜黄20 g，冰片1 g，药物放入S2型低频熏蒸治疗仪的药箱内煮沸，蒸汽温度约55℃，熏蒸患者四肢关节，1次/d，20 min/次，20次为1个疗程。实验组患者的SSTCM分别为(9.82±1.47)分、对照组为(12.64±2.05)分。

徐春华[17]自拟熏蒸方治疗55例RA患者。熏蒸基本方：羌活20 g，独活20 g，桑寄生20 g，防风15 g，牛膝20 g，桂枝10 g，红花10 g，川芎20 g，海桐皮30 g，伸筋草30 g，威灵仙30 g，桑枝20 g，冰片1 g。药物煮沸后熏蒸，温度设置在 45～55℃，每次熏蒸 30 min，每日1次，30次为1个疗程，关节肿痛、功能障碍等症状与体征显著改善。

张士金[18]在常规治疗基础上加用自拟乌龙二活桂枝汤熏蒸、浸泡四肢关节治疗RA患者40例，恒温熏蒸、浸泡双手、双足至周身微微汗出，每日2次。治疗6个月，治疗组有效率占 95%，对照组有效率占70%。两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

李瑛等[19]使用氮酮配合自拟熏蒸方(药物组成：威灵仙30 g、制川乌15 g、没药15 g、制乳香20 g、独活20 g、防风20 g、白芍20 g、当归15 g、透骨草20 g、鸡血藤20 g等)治疗类风湿关节炎。熏蒸前2 h将3%氮酮4 mL涂抹在颈肩、腰背部及四肢关节周围10 cm的皮肤上，按常规熏蒸治疗，每天1次，治疗15 d，总有效率为 96.7%，关节疼痛、肿胀及晨僵时间明显降低。

2.2汤剂内服联合熏洗林林等[20]依据活血化瘀、祛风通络止痛的中医治法用中药汤剂口服及中药患处熏洗治疗，口服汤剂(基本方为丹参15 g、当归15 g、川芎12 g、土茯苓12 g、羌活12 g、秦艽12 g、威灵仙12 g、豨莶草12 g、红花12 g、地龙9 g、鸡血藤30 g等；随证加减)同时辅以局部中药离子导人或中药方(川乌15 g、草乌15 g、桑枝15 g、桂枝15 g、葛根15 g、钩藤15 g、伸筋草15 g、鸡血藤15 g、红花20 g、威灵仙15 g、羌活15 g、独活15 g)熏洗，疗程4个月，治疗有效率91.25%。

2.3蒸汽透皮法隋丽等[21]使用蒸汽透皮法治疗57例RA患者，基本方药以制川乌15 g、白芍20 g、透骨草15 g、细辛10 g、莪术15 g、乳香15 g、没药15 g、制南星12 g、皂刺15 g、葳灵仙15 g、防风20 g、地龙20 g、桑寄生15 g、苡米30 g、仙灵牌15 g为主。用HH-QL中药气疗仪煮药20 min后，患者进入气疗仪内治疗30 min，温度保持35～42℃，1次/天14次为1个疗程，显效42例74%，有效20.8%，总有效率为94.8%。

2.4外洗法刘波[22]应用雷公藤制剂内服外洗治疗类风湿关节炎100例。雷公藤片,每次 4片，每日3次。雷公藤饮片50 g，加水2500 mL，煎1 h后熏洗，浸泡关节肿痛处，每次30 min，每日早晚各1次。1个疗程治疗后，近期控制11例，显效35例，有效48例，总有效率为 94%。晨僵时间、双手握力改善明显，关节疼痛、肿胀指数均显著降低。

庞宇舟等[23]在对照组常规治疗的基础上，加内服龙钻通痹方(由飞龙掌血、大钻、八角枫、两面针、青风藤、九龙藤等组成)及本方用量加倍外洗，均1服/d，均早晚各1次，治疗6个月，观察组与对照组总有效率分别为85.0%和 65.0%。

2.5药浴 魏德源[24]自拟药浴汤剂(由松节、姜黄、威灵仙、透骨草等药组成)治疗寒湿毒瘀型 RA，水温调至 39～40 ℃，患者入木桶中浸浴药液40 min左右，每日1次，10次为1个疗程，治疗30 d，治疗组有效率为 95.00%，对照组有效率为 68.60%。两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

杨本涛[25]在常规治疗基础上，自拟药物(由红花、艾叶、川椒、丁香各10 g，丹参、独活、伸筋草各12 g，当归、忍冬藤各15 g等药物组成)药浴治疗RA患者，隔日1次，7 d为 1个疗程，治疗 3个疗程后，治疗组有效率达 93.75%，高于常规治疗组。

2.6熏蒸实验研究陆继娣等[26]研究发现中药熏蒸对大鼠血液中 IL-1β含量较模型组均有显著降低作用(P<0.05)，认为中药熏蒸可以下调模型大鼠血液中异常升高的致炎因子 IL-1β的水平，抑制关节滑膜中 IL-1β的表达。刘明岭等[27]研究中药熏蒸在治疗大鼠佐剂性关节炎中 TH1/TH2 的变化，发现中药熏蒸可上调大鼠血清中细胞因子 IL-4、IL-10 水平，下降 IFN-γ、TNF-α 水平，提出中药熏蒸疗法的抗炎作用可能与调节 Th1/Th2 平衡有关。

3针刀

潘红[28]给23例RA行针刀联合药物、物理治疗，关节腔内注射少量类固醇，在关节软组织变性处,每次选3～5点，治疗点行利多卡因局部麻醉,以4号针刀经治疗点逐个进针直至骨面或至软组织病变处，以切割为主，兼以横行剥离进行松解和疏通。每星期1次，3次为1个疗程。治疗2个月后总有效率为95.7%,6个月总有效率为91.3%，12 个月总有效率为 91.3%。

4穴位埋线及注射

穴位埋线是利用羊肠线对穴位的持续刺激作用治疗疾病的方法。孙文善[29]采用PGLA 微创穴位埋线治疗，整体取肝俞、脾俞、肾俞、命门、曲池、足三里、太溪穴，局部根据患者受累关节取穴。将特制的PGLA线体置入所选穴位，每7天治疗1次，5次为1个疗程，治疗3个疗程后症状明显减轻。

穴位注射是通过将药物注入有关穴位治疗疾病的方法。蔡明明等[30]采用自身前后对照研究设计，观察43例 RA手关节肿痛患者经常规治疗联合丹参冻干粉针穴位注射治疗，治疗后手关节近端指间关节周径平均值、关节压痛数均较治疗前降低，差异有统计学意义(P<0.01)。张虹妍[31]采用药物穴位注射治疗类风湿关节炎26例，选用复方当归注射液、维生素B1、维生素B12、盐酸山莨菪碱，以患者病变近端取穴，每天1次，10次为1个疗程，休息5 d，再进行第二疗程治疗。观察2个疗程，16例显效，8例有效，总有效率92.3%。

5蜂疗

蜂针疗法是利用蜜蜂尾刺中蜂毒液，刺入患者相应的部位治疗RA。邓鸣等[32]用蜂针治疗20例RA 患者，治疗组改善 RA 患者症状体征、降低活动期指标水平与对照组比较，差异无统计学意义，但能明显改善中医寒湿痹阻证候。

6多元疗法

马丛等[33]采用中医多元外治法治疗寒湿痹阻型类风湿关节炎，予中药汤剂、改善病情药、多元外治(泡洗、离子导入、穴贴)，治疗3天时患者疼痛评价改善，7 d时关节肿痛开始缓解，14 d时8例(23.5%)达到 ACR20 标准，患者生活质量提高。中医多元外治法治疗类风湿关节炎有效，较安全，能弥补内服药起效慢的不足。

吴画梦等[34]使用半导体激光照射复方七叶皂苷钠涂抹关节疼痛部位治疗类风湿关节炎，时间15 min，治疗1周后，临床及实验室指标ESR和CPR水平变化情况均优于仅使用半导体激光治疗仪照射。

7总结与展望

综上所述，中医外治法治疗类风湿关节炎取得了良好的治疗效果和一定的研究进展。外治法直接针对病变部位，靶向性高，起效快，可多途给药,不良反应少，患者接受度高优点，是治疗类风湿关节炎的主要辅助治疗方式之一。由于类风湿关节炎是自身免疫性慢性疾病,病情顽固，有一定的致残率，外治法只是其中的一种治疗手段,药物与非药物治疗、内外结合治疗等综合手段是治疗类风湿关节炎的最佳方案。目前中医外治法治疗RA包括中药敷贴、中药熏洗、药浴、针刀、穴位埋线、穴位注射、蜂疗等，有疗效好、作用快、不良反应少等优点。近几年，中药敷贴、熏洗疗法在治疗 RA 中的作用机制方面有一定的研究。目前，中医外治法在治疗RA的临床应用和机制探讨还存在很多问题：①中医外治法治疗类风湿关节炎的规范操作和疗效评价无明确的统一标准；②对中药外治法的安全评价分析较少，不良反应监测及预防措施不完善；③选择中医外治法的病例诊断标准不明确；④中药外治法对早期或急性期患者疗效较佳，对中晚期关节畸形患者的疗效研究较少；⑤中医外治法的作用机制研究多集中在少数细胞因子上，对于具体作用机制研究较少。

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(收稿日期：2015-07-15)

中图分类号:R593.22

文献标识码:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2016.01.033

作者简介：端淑杰，硕士在读，Email:1059598571@qq.com通信作者：刘健，博士，主任医师，教授，博士生导师，Email: liujianahzy@ yahoo.com.cn

基金项目：国家中医药重点学科中医痹病学建设项目(国中医药发[2009]30号)；安徽省科技厅科研计划项目(11010402170)；安徽中医内科应用基础与开发研究省级实验室项目(科条[2008]150号)；安徽中医药大学科技创新团队项目(2010TD005)