基于JCI的医疗质量持续改进实践与思考*

◆黄　培　易利华



基于JCI的医疗质量持续改进实践与思考*

◆黄培易利华*

【摘要】JCI的核心价值即降低风险、保证安全、促医疗质量持续改进。将JCI质量持续改进理念与医院实践相结合，运用循迹追踪和PDCA循环，从关键内容和重点内容两方面进行改进，有效地推动了国际患者安全六大目标以及质量改进与患者安全工作，使不良事件发生率、手卫生执行率、医疗纠纷发生率等指标呈明显好转趋势，医院以优秀成绩通过JCI认证。

【关键词】JCI认证；医院；医疗质量；持续改进

First-author's addressSecond People’s Hospital of Wuxi, Wuxi, Jiangsu, 214002, China

JCI标准是世界公认的医疗服务标准，代表了医院服务和管理的最高水平[1]。自2014年以来，无锡市第二人民医院将JCI理念全面引入医疗质量管理中，使医疗质量内涵实现了跨越式发展。

1　JCI质量持续改进理念

JCI质量持续改进理念即最大限度地为患者提供符合其健康需求的服务，以患者为中心，建立相应的政策、制度和流程，以鼓励持续不断地质量改进并符合当地的文化[2]。

传统等级医院评审侧重科研课题、论文、平均住院天数、药占比、新技术开展等数据指标。与传统等级医院评审不同，JCI认证更侧重过程实施和结果导向，即流程是否规范、是否达到效果[3]。JCI标准是国际统一标准，仅为医院提供了行动框架和方向，但把建立质量目标和指标的空间留给医院，医院必须制定符合国情和院情的规章制度、流程、预案并持续改进[4]。JCI评审也是深入、纵向、立体化的检查，评审组专家以“问题”为导向进行循迹追踪，不同专家会对同一流程进行不同角度的衡量，避免以点代面。JCI不仅关注医疗结果，也关注医疗过程；不仅关注院内流程，也关注院外服务；不仅关注患者安全，也关注员工安全。

2　持续改进实践

该院于2014年初对照第5版JCI标准14个章节、287个标准、1 146条衡量要素标准，组织修订了200项医院制度，其中与质量管理持续改进直接相关90项、间接相关60项。运用循迹追踪和PDCA循环，将质量持续改进项目按关键内容和重点内容两方面进行推进。

2.1关键内容：国际患者安全六大目标

国际患者安全六大目标是JCI认证的核心标准，也是质量管理持续改进的关键内容。有一项不合格即意味着不能通过。

2.1.1减少医疗相关感染风险手卫生是预防和控制院内感染最重要、最有效也是最简单的举措。一是培训到位。将洗手归纳为“内、外、夹、攻、大、力”6个步骤，明确接触患者前后、无菌操作前、接触体液后、接触患者周围环境等必须洗手，并通过院周会、科晨会等进行培训，共计17场次1 500余人次。二是硬件到位。每个洗手池旁配备一次性擦手纸，张贴洗手步骤宣传画；在病区、办公区域每隔10米安放快速洗手液，标注使用期和有效期，保证随时可取。三是督查到位。组织第三方机构对手卫生执行情况及正确率进行督查。四是评价到位。对洗手执行和院内感染率等进行评价并通报，与科室、个人考核挂钩。

2.1.2改善高警示用药安全性共梳理120种高危药品，每一种均以最小单元粘贴警示标记，并在输液标签上标注。高浓度电解质原则上由集中药房保管，个别科室(如监护室、手术室等)确需备用的，必须专柜保存并落实双人双锁制度。

2.1.3改进有效的沟通规定医患沟通内容，要求每天下午16：00，各病区安排专人接待病人或家属咨询，院部安排人员对病人进行抽查；建立危急值报告制度和流程，接收者接听到危急值报告电话后，立即记录检验检查结果并回读，请报告者确认后报医生处理。

2.1.4确保患者正确、手术部位正确、操作正确手术核查由主刀医生主持，麻醉师、护士共同核对。术前由主刀医生在手术部位画“〇”作标记，要求在手术和其它操作前正确实施“Time out”程序。为了统一作业标准，手术室制作“Time out”程序展板、“Time out”警示红布、核查视频，并注重与手术医生的沟通。

2.1.5正确识别患者明确门诊患者以患者姓名+门诊号进行识别；住院患者以患者姓名+住院号进行识别；无身份证明昏迷患者，急诊分诊对其编号，根据编号+门诊号进行识别。将门诊号直接生成于门诊病人发票、门诊电子病历眉栏、检查申请单，方便操作。手术患者按流程接到手术室换车后，由病房和手术室护士进行交接班，逐一核查患者身份标识，患者入室后巡回护士、麻醉师再次核对姓名、住院号或门诊号。

2.1.6减少患者跌倒导致损伤对护士、工勤员开展跌倒知识培训，包括转运床、轮椅使用与注意事项等。保持室内明亮、地面干燥，地面有水渍或清洁时，防跌倒告示必须放置到位。在门诊由分诊护士对病人进行评估，尤其是眼科、神经内科等高风险科室，在高风险患者衣服醒目位置张贴“防跌倒”标识，必要时安排导诊陪同。

2.2重点内容：质量改进与患者安全

质量改进与患者安全(QPS)为JCI认证第9章内容，包括38条77个衡量要素。核心内容有建立质量管理架构，整合医疗数据并分析，不良事件报告及风险管理等。

2.2.1建立医院质量改进委员会体系建立医院质量与安全管理委员会、科室质控小组及质控员三级质控组织。医院质量与安全管理委员会每季度至少开展活动1次，通过医疗数据收集、验证和分析以及典型案例解析，为科室负责质量和患者安全的人员提供帮助与培训。科室质控小组选择与其优先级别相关的指标，每月对上月科室质量管理情况进行分析，并提出下月改进计划。质控员每日对质量运行、病历书写等进行实时质控。坚持日检查、日巡查，周督查、周整改，月质控、月点评，季读课、季讨论，半年评、半年判，年教育、年警示，形成日、周、月、季、年周而复始的有效的医疗质量管理循环[5]。

2.2.2建立医疗数据处理系统建立医疗数据库，根据科室特点设立重点监控项目及指标，运用图、表等工具对医院服务纵向进行内部数据的月、季、年度比较，横向与类似医院进行数据比较，为医院质量与患者安全改进提供依据。院领导在设定衡量优先级别、选择衡量内容、提取或收集数据、分析数据以及改进结果等过程中，均要进行数据验证。

2.2.3建立不良事件上报制度将不良事件分为警讯事件和临界差错，二者均要求向JCI办公室汇报并免责。警讯事件要求在发生45天内进行根因分析(RCA)，制定系统改进措施。鼓励医护人员出现差错积极上报，并要求当事人及有关人员认真查找流程缺陷，提出改进措施。医院强调，如果流程有问题，当事人无责，但当事人不报告再酿成新的差错则责不容恕。

2.2.4建立风险管理系统医院风险管理框架包括风险识别、优先级确定、风险报告、不良事件调查研究、相关声明管理等。该院每年确定1项以上持续风险管理项目，通过风险管理降低危急患者和员工安全的非预期不安全事件和其它安全风险的发生；每年对风险控制项目执行与监督管理情况进行年度性回顾并书写报告，保证其有效性、可持续性。

3　效果

将JCI质量持续改进理念引入医院管理中，使医疗质量管理更趋规范，保障了患者安全。全院不良事件上报量增加25%，及时处理率达95%以上，跌倒事件发生率由0.08%降到0.06%，手卫生执行率由60%提升到95%，医疗纠纷及投诉较同期下降30%，赔款额居全市最低。该院在2014年江苏省卫生计生委三级医院患者满意度第三方调查中护理满意率达100%；在2015年8月JCI专家评审中，认为“医院充分运用质量持续改进工具，医生、护士均有，且涉及临床诸多方面，并取得了明显实效”，未发生因质量持续改进不到位的扣分项目。

4　思考

4.1JCI关注制度流程制订，更关注执行的一致性

JCI评审关注制度制订，检查专家会专门抽取时间检查制度是否与衡量要素相对应，但更关注制度执行。专家通过观察、访谈员工和患者等，从不同维度评价制度执行情况，以了解患者能否在与医院接触的每一个环节上都获得同质化医疗服务。JCI并不要求制度内容无缺陷，但制度一旦制定了就必须严格执行。制订制度不应是医院或科主任的主观臆断，而应广泛征求员工意见。如，医院危急值报告制度，规定“2分钟内报告医生”，但登记本没有反应这一条。JCI专家检查时，反复询问2分钟内报告记录在何处体现，认为本身没有2分钟的苛刻要求，但既然规定了就应作为观察点来追踪。实际上，即要求制度制订时要有依据且严谨，要有岗位考核和绩效评价，从而使制度执行更具操作性、约束力[6]。制度是行为的指南，是同质化的工具，制度—培训—落实—修订形成新制度同样是持续改进的过程。

4.2JCI关注医疗数据分析，更关注管理工具运用

传统医院质量管理是发现一个问题解决一个问题，有时解决问题的方法又成为新的问题，医疗数据则更多的运用于业绩展示或绩效管理的基础[7]。JCI质量持续改进理念要求通过数据分析，主动运用根因分析法、鱼骨图法或失效模式及后果分析等找出医院质量管理最薄弱的环节，通过不断地“计划、执行、检查、行动”，对整改前后的质量指标进行评价，使医院质量水平螺旋式提高。

4.3JCI关注患者评估，更关注评估有效性

JCI将患者评估提到极高位置。在评审中，专家甚至提出不评估不处理、处理后不及时评估等同于乱处理，因为没有客观数据或观察指标来证实处理的正确性。国内对患者评估的项目及指标、时机等尚无明确规范，更多的是各家医院根据自身特点自行拟定，各科室即使同一项目标准也执行不一。如，癌痛的评估，治疗前应如何评估，用药后应多长时间进行评估，采用何种评估方法更适宜，目前临床医生更多的是根据经验来评估，缺乏精细的评价指标和方法。这恰恰是质量管理持续改进的微观要求，有效的评估过程是医疗质量持续改进的过程[8]。

4.4JCI关注全员全程参与，更关注持续改进文化构建

JCI质量持续改进不仅要求部门负责人参与，更要求一线员工参与；不仅要求在改善前期征求意见，还要求在改善中、改善后征求意见；不仅要让员工意见获得表达，还要主动征求员工意见[9]。JCI强调对于存在问题不能只看表面，要从环节、流程和系统上找原因，要从根本上杜绝再出现类似问题，这就要求医院鼓励上报不良事件并免责[10]。医院应倡导全体员工主动参与，积极开展改善服务“金点子”活动，对持续改进创新举措及时奖励，努力构建全员重视、全过程响应的医院质量持续改进文化，从而推动质量管理内涵不断提升，更好地服务于病人。

参考文献

[1]李斌，王林森，哈维超，等．中国医院进行JCI认证的意义和挑战分析[J].中国医院，2014，18(12)：33-34．

[2]曹秀堂，高筠，李林，等.医疗环节质量监测与实例分析[J].中国卫生质量管理，2016，23(1)：1-2.

[3]易利华．医院精益管理链[M].北京：中国协和医科大学出版社，2014：28-35．

[4]李哲．JCI标准与国内医疗机构管理标准的对比与分析[J].医学与哲学，2012，33(12)：44-46．

[5]易利华，黄培，张永敏，等．我院基于死亡病例加强品质管理的实践[J].中华医院管理杂志，2013，29(11)：844-846．

[6]周新歌，申昆玲，孙琳，等．我国患者安全与医疗质量评价指标体系的循证分析研究[J].中国医院，2015，19(3)：14-16．

[7]姚远，刘月辉，张文一，等.医疗安全(不良)事件标准化管理研究[J].中国卫生质量管理，2016，23(1)：3-7.

[8]黄晓花，戴晓娜，吕娜，等．JCI评审下的医院质量监控指标体系构建及运作[J].中国医院管理，2014，34(2)：43-44．

[9]郭晓峰.医疗运行监管体系构建与实践[J].中国卫生质量管理，2016，23(1)：31-32.

[10]丁强，汪志明，马昕，等．不一样的JCIJCI认证带来的全新医院质量管理理念[J].中国医院院长，2010(9)：78-84．

修回日期：2016-05-12

责任编辑：吴小红

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.4.01

*基金项目：江苏省卫计委课题(WSGL201505)；无锡市医院管理中心课题(YGZXH1412)

通信作者：易利华

易利华：无锡市第二人民医院院长

E-mail：hp3036@sina.com

收稿日期：2016-01-04

JCI Based Continuous Improvement of Medical Quality

HUANG Pei,YI Lihua.

Chinese Health Quality Management，2016,23(4):01-03

AbstractThe core value of JCI is to reduce risk, ensure safety, and promote continuous improvement of medical quality. With combination of JCI quality continuous improvement concept and hospital practice, by using of evidence tracking and PDCA cycle, the six-target of international patients’ safety, quality improvement and patients’ safety were effectively promoted from key content and focus content. The index of incidence of adverse events, hand health implementation rate, and medical disputes occurrence rate were improved, and the hospital passed the JCI accreditation successfully.

Key wordsJCI Accreditation；Hospital；Medical Quality；Continuous Improvement

黄培易利华*

无锡市第二人民医院江苏无锡214002