基于JCI的医院安全文化构建*

◆胡敏敏



胡敏敏

基于JCI的医院安全文化构建*

◆胡敏敏

【摘要】指出构建医院安全文化存在顶层设计缺失，医务人员职业安全感缺乏，安全文化氛围构建支撑不力等问题。在JCI认证过程中，从建立以质量为核心的管理架构，建立以可测量为前提的标准流程，建立以问题为导向的持续改进机制，建立以员工高度认同为基础的文化氛围4个方面，探讨如何构建医院安全文化。

【关键词】JCI； 医院； 安全； 文化

First-author's addressSecond People's Hospital of Wuxi, Wuxi, Jiangsu, 214002, China

JCI标准是全世界公认的医疗服务标准，代表了医院服务和管理的最高水平[1]。无锡市第二人民医院在没有借助任何咨询公司的情况下，于2015年8月正式通过JCI认证。在两年多的创建过程中，该院以JCI标准为前提，通过对医院管理要素重要性和必要性的重新排序与构建，按照科学化、工具化、路径化要求，对医院管理资源进行了新的配置与组合，在构建和完善以安全价值观和安全行为准则为核心的医院安全文化方面，进行了积极有效地探索。

1　医院安全文化现状分析

1.1顶层设计缺失

医院安全管理涵盖全院每个人、每个单元。在医院管理的具体实践中，管理者多将重点放在如何提升运行质量、改善医患关系、增加经济效益等单一方面，忽略了对医院安全文化的整体设计和管控[2-3]。缺少顶层设计的医院安全管理有以下弊端：一是处境被动，陷入“头痛医头、脚痛医脚”的管理窘境中；二是管理扯皮，管理部门职责不明晰，导致内耗严重，执行力下降；三是渠道不畅，临床一线反映的安全问题没有统一的部门收集，分散在各个职能部门中，无法对医院整体的安全情况作出分析并及时采取措施；四是氛围不浓，安全文化仅停留在口号层面，不能成为员工自觉遵守的规则。

1.2医务人员职业安全感缺乏

当前，医务人员除了面临来自社会环境的职业压力外，还要承担来自医院内部的压力，主要体现在出现差错或事故时，奖金、晋职等将受到影响。在这种情况下，医务人员为了避免惩罚，可能会掩饰问题。医院层面因不能及时察觉和收集安全隐患，不能从根本上找到解决问题的方法，从而导致事故或错误重复发生。

1.3安全文化氛围构建支撑不力

当公立医院发展达到适度规模时，必须走内涵发展道路，将医疗服务做精、做准、做细、做严，形成规模与内涵相统一的发展局面[4]。当前，医院安全文化建设大多缺乏内涵，仅停留在口号层面，缺乏层次结构的实际支撑。一是物质层，主要表现为医疗流程设计和医学设备管理缺乏规范性；二是制度层，主要表现为组织架构、规章制度、管理机制的功能欠缺；三是行为层，主要表现为员工的思维方式和行为准则个体差异性较大。

2　主要举措

该院自2014年4月起，将第5版JCI标准与全面质量管理理论相结合，针对医院安全和质量管理中最重要的环节和要素，建立了风险防控系统、流程再造系统、问题追溯系统和管理协同系统，运用FMEA(Failure Mode and Effects Analysis，失效模式与效应分析)、BPR(Business Process Reengineering，业务流程重组)、PDCA(Plan-Do-Check-Act，戴明环)、RCA(Root Cause Analysis，根本原因分析)、QCC(Quality Control Circle，品管圈)等提升质量的科学性。由此，医院实现了3大转变：一是使“关注患者安全”成为员工的首要职责；二是建立了以问题为导向的医疗质量持续改进机制；三是达到了运用科学的工具来测量和评价管理措施。

2.1建立以质量为核心的管理架构

在此之前，医院的安全管理组织架构主要按部门职能划分，如医务处、护理部、门诊部、保障部等。在JCI标准“以安全为中心”的理念指导下，率先打破该种架构，建立了以患者需求和管理功能进行划分的安全管理架构，即由以职能部门管理为主转变为以各专业委员会管理为主，职能部门主要做好协调工作。成立医院质量与安全管理委员会，下设医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、病历质量管理委员会、献血与输血管理委员会、药事管理委员会、感染管理委员会、护理质量与安全管理委员会、医疗装备管理委员会、设施安全管理委员会9大组织。委员在全院选拔，指定牵头职能部门负责日常工作，形成委员会与职能部门共同参与的工作机制。在此基础上，成立科室质量与安全管理小组，负责部门质量与安全管理，推进质量持续改进。

2.2建立以可测量为前提的标准流程

对照第5版JCI标准，结合医院实际，重点突出对医疗操作的指导性，重新制定并修订了200项医院管理制度，涵盖患者安全、医疗可及性与连续性、患者及家属权利、患者评估、患者治疗、麻醉及外科治疗、药品管理和使用、患者及家属教育、质量改进、感染预防与控制、治理领导、设施管理及安全、人员资质及教育、信息管理共14个类目。以上制度均由院长签发执行，并明确生效时间、适用领域及对象。同时，对各流程进一步细化和量化，明确“由谁做”、“做什么”、“怎么做”及“如何评价”，避免使用含糊概念，如将“医务人员”具体到“医生”、“护士”、“技师”，将“定期”、“及时”明确到具体的时间范围及时限要求等，使其更具有指导性。此外，编印《JCI标准下医院医疗服务及管理规范指导手册》，浓缩和归纳了第5版JCI标准的内容，便于员工学习。基于可量化的工作流程设计(SOP)，使员工易于理解和操作，提升了工作效率。

2.3建立以问题为导向的持续改进机制

以往医院对安全的定义更重视各项结果和最终数据，而JCI更注重医疗服务过程中发生的各种问题或隐患，坚持循迹追踪、持续改进，是医院安全管理的一个突破。该院以问题为导向开展项目回溯管理，提出阶段优先改进项目共计90余项，充分灵活运用管理工具提高管理效能。如使用柱状图、线状图、饼图等反映趋势变化；运用RCA找出警讯事件和临界差错的根本原因，制定对策并执行；运用PDCA、QCC开展质量持续改进活动；运用SWOT分析法、头脑风暴法、德尔菲法等收集各部门意见和建议等。学会用数据说话，用工具管理，提高了管理的科学化和精细化水平。

2.4建立以员工高度认同为基础的文化氛围

安全不良事件发生很少是由于医务人员个人失误或仪器失灵造成，而是与管理、组织、技术、设备问题间的相互作用有很大关联。为了打消员工顾虑，鼓励人人主动参与到安全管理中，该院制定了员工不良事件免责报告机制，倡导并鼓励不良事件上报，在全院质量奖中设立主动上报不良事件专项奖励基金；简化上报流程，所有上报信息均报至质量管理办公室，由质量管理办公室根据事件类型转交相应职能部门处理并分析；对上报者隐私进行保密，对故意隐瞒不报者根据情节轻重给予相应处罚。通过这些措施，使医务人员充分认识到主动报告医疗不良事件的重要性。同时，鼓励患者与家属主动参与医疗活动，如参与手术安全核查、手术部位确认等；对患者及家属进行健康教育，提升社会健康知识普及率；鼓励患者开展用药咨询，对患者主动进行用药指导，以更好地确保用药安全。

3　成效

3.1患者安全得到了有效保障

以JCI标准为基础开展医院质量与安全管理，构建质量与安全管理体系，高度关注患者安全，确保了为患者提供优质、安全、高效的医疗服务，是医院在JCI认证中的主要目标。采用腕带及PDA扫描进行患者身份识别，几乎为“零差错”；积极运用信息化手段，第一时间报告危急值，确保了患者得到及时救治；对全院200种高警讯药品加强管理，未发生高警讯药品相关不良事件；手术安全核查执行率100%；手卫生依从性由60%提升至95%；跌倒发生由约15例/年降至约5例/年。医护人员质量与安全意识提升，病人就医体验得到改善，医院连续第四个周期荣获“全国百姓放心示范医院”，在2014年和2015年江苏省卫生计生委组织的第三方满意度调查中，医院综合满意度均超过95%。

3.2促进了管理的科学化、标准化

一方面，医院管理者能够娴熟应用科学工具和方法管理及评价医疗质量水平；另一方面，医护人员在基于标准操作流程(SOP)的制度设计、合理的流程再造以及信息化的系统控制下，医疗行为更加高效、更加规范。2014年以来，医院主要效率指标明显改进，2014年-2015年门急诊量达340.54万人次，较上一周期同比增长11.23%；出院人次达8.68万人次，同比增长12.14%；手术病人同比增长18.8%。

3.3营造了良好的安全文化氛围

通过开展质量与安全警示教育、死亡病例讨论活动、组织医政查房、鼓励员工报告不良事件、自发组建品管圈等举措，营造了关注质量与安全的良好氛围，使医院安全不再成为管理者的口号，员工主动参与医院安全管理的意识明显加强。2014年-2015年，全院共收集不良事件189例，梳理安全隐患103起，医疗纠纷数同比前两年下降12.8%，发生赔款总额下降13.9%。

4　讨论

4.1JCI标准具有重要指导意义

截止2015年8月，我国已有48家医疗机构通过了JCI认证。在全球化趋势日益凸显的今天，运用JCI标准构建医院安全文化，培育患者安全与服务质量持续改进理念，对于当前我国医疗机构走向国际、参与国际竞争有着重大战略意义[5]。

4.2建立医院安全文化的根本目的是“预防”

医院通过构建安全预警和应急防范系统，建立健全了各类医疗管理制度和流程，规范了员工行为，提高了安全意识，其最终目的是遏制或杜绝差错及事故的发生。重视对不良事件的上报和分析处理，及时提出具体可行的整改措施，将安全事件的事后处理转变为前馈控制，是构建医院安全文化的最终目标。

4.3医院安全文化建设是一项系统且长效的工程

医院安全文化涉及每一位员工、每一个科室、每一级管理层，同样也存在于医疗活动的每一个细节中[6]。因此，必须站在全局角度考虑和部署，不能仅单纯由业务部门负责抓建设。医院安全文化建设需要在全体员工高度认可且参与的前提下进行，营造一个宽松、民主的政策环境和文化氛围十分必要。医院安全文化建设是一个循序渐进的过程，必须在持续改进的前提下推进[7]。

参考文献

[1]丁强，汪志明，蒋红.基于JCI标准的医院管理模式初探[J].中华医院管理杂志，2009，25(9)：598-600.

[2]唐镠，刘毅，周艳阳.医务人员工作满意度调查[J].中国卫生事业管理，2002，18(2)：108-110.

[3]谢子秋,唐锦辉,夏海鹏,等.借助信息化实现医疗质量与安全精准化考核[J].中国卫生质量管理,2015,22(6):9-11.

[4]易利华,赵阳,胡敏敏,等.构建精益管理链提升我院管理品质和服务的探索[J].中华医院管理杂志，2014，30(3)：177-179.

[5]汪志明，邱智渊，林建华.JCI评审与国内综合医院管理评估的比较研究[J].中国卫生质量管理，2008，15(6)：20-23.

[6]周新歌,孙琳,徐佳,等.患者安全评价指标体系研究[J].中国卫生质量管理,2015,22(6):64-67.

[7]易利华,郝爱民,赵阳，等.对当前公立医院改革难点的分析[J].中华医院管理杂志,2010,26(8):577-579.

修回日期：2015-05-12

责任编辑：吴小红

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.4.07

*基金项目：江苏省卫计委课题(WSGL201505)；无锡市医院管理中心课题(YGZXH1412)

通信作者：

胡敏敏：无锡市第二人民医院工会主席

E-mail：912333259@qq.com

收稿日期：2016-01-12

JCI Based Hospital Safety Culture Construction

HU Minmin.

Chinese Health Quality Management，2016,23(4):17-19

AbstractProblems in hospital safety culture construction included missing top-level design, lack of job security of medical staff, poor support on safety culture, etc. In the JCI certification process, hospital safety culture was constructed from four aspects, including the establishment of security management structure with the core of quality, the establishment of standard procedure with measurable precondition, the establishment of issue-oriented continuous improvement mechanism, and the establishment of safety culture atmosphere with the basis of high degree identity of employee.

Key wordsJCI; Hospital; Security; Culture

无锡市第二人民医院江苏无锡214002