老龄化背景下我国长期护理保险法律制度研究——以日本《介护保险法》为借鉴

■ 刘艺鸥孟彦辰

老龄化背景下我国长期护理保险法律制度研究
——以日本《介护保险法》为借鉴

■ 刘艺鸥①孟彦辰①

长期护理 护理保险 介护保险法

为了应对老龄化社会引发的高龄者护理问题，许多国家创立了长期护理保险制度。目前国内也面临着老龄化社会的来临，日本等发达国家的长期护理保险的立法对国内有重要的借鉴意义。青岛、上海等城市试点建立了长期护理保险制度并取得了积极效果。在护理模式上，可以参照日本以都道府县和市町村为管理主体的长期护理保险运行模式，明确管理部门和筹资模式，最大限度地发挥法律对民生保障和改善的保驾护航作用。

Author's address：Capital Medical University, No.10, Xitoutiao, You'anmenwai, Fengtai District, Beijing, 100069, PRC

我国是世界上老年人口最多的国家，老龄化速度较快。因为失能、部分失能老年数量的大幅增加，老年人在医疗卫生上的服务需求与在生活照料上的需求越来越重合在一起。社会对健康养老服务的需求逐渐上升，但现有医疗卫生和养老服务资源还远不能满足老年人群的需要，因此我国迫切需要为老年人提供医疗卫生与养老相结合的服务。依照国务院颁布的《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，医养结合体现在3方面：居家养老、社区养老与机构养老。各地方在根据自身情况制订政策时会在解读与定位方面略有不同，但现行解读与许多面临老龄化社会问题的国家都大力发展的长期护理保险制度有很多相似之处。

借鉴国际有益经验，搞好顶层设计，当前我国长期护理保险法律制度的设立已经提上了日程。本文将简要介绍长期护理保险制度，同时通过借鉴日本介护保险法律制度，对长期护理保险制度的法制化提出一些建议。

1 长期护理保险概述

1.1 定义

长期护理保险最初是以补充医疗保险形式呈现出来，但随着人口老龄化的愈发严重，被保险者、政策制订者甚至是研究者，都对其展现出了新一层高度的需求。长期护理保险制度因此应运而生，并呈积极向上发展的势头。

长期护理(long term care， LTC)是指因疾病或意外导致生活自理能力下降从而需要持续较长一段时间的护理性医疗或生活服务[1]。由于长期护理在社会中的医疗分布特点和服务特质，绝大多数长期护理是应老年人的需求。长期护理保险(long term care insurance，LTCI)在我国还是一个新的名词，对此国内外学者有不同定义。美国健康保险协会对长期护理保险的定义是：“为消费者设计的，对其在发生长期护理时发生的潜在巨额护理费用支出提供保障。”[2]。有学者认为，长期护理保险就是运用保险金融工具，为需要长期护理的人提供财务保障和规划的商业保险产品或社会保险计划。若根据一般保险的分类，长期护理保险属于“人身保险-健康保险-医疗保险”的类别[3]。纵观国内外机构与学者观点，长期护理保险是对因年老、慢性疾病等导致生活部分或完全不能自理的老年人的护理费用进行的一种补偿[4]。

1.2 长期护理保险法律制度设立意义

根据在2014年取样调查的《中国老年社会追踪调查》（CLASS）的报告，总体来看我国老年人身体健康状况堪忧，女性、农村户口、高龄者的身体健康情况更是值得关注。但现实状况是我国空巢老年人比例接近一半，并且我国社区养老设施和资源不足，针对老年人的社区医疗服务和养老服务刚刚起步[5]。长期护理保险制度在一些城市已经开始试点，但仅仅停留在政策层面缺乏上位法支持，对长期护理保险制度的法制化需求呼之欲出。

至今为止老年人的护理服务还只是作为一项“老龄事业”，而没有被看待为是社会保险法律制度的一部分。从发达国家的社会法发展经验中我们可以看到，通过实施长期护理保险法，对于减轻国家财政负担、提高国民生命质量具有重要的意义。可以说，长期护理保险在法律上推行有着重要的意义。

2 日本长期护理保险立法现状

2.1 选择日本作为借鉴原因

失能失智老人在英、德、日等国家，被作为养老服务的重点人群，这些国家在养老服务体系建设时，把长期护理体系作为重要内容，创立了护理保险制度。其中，以德、日为代表，在20世纪90年代便率先先后颁布了《长期护理保险法》与《介护保险法》。在日德两个国家中，日本与中国有着更为相似的养老观念与家庭结构变化，因此本文以日本为借鉴，简要介绍日本的介护保险制度与介护保险法的内容与其发展历程，从制度与法律变迁过程中的不断试错中获取经验，希望能够帮助国内的长期护理保险法律制度积极成长。

2.2 《介护保险法》介绍

介护保险制度是1990年中期日本政府开始探讨，1997年12月成立介护保险法，并于2000年4月开始实施。20世纪中期开始，日本由于人口高龄化的极速发展，需要护理服务的高龄者增加，同时由于家族形态的变化而引起家族内护理机能弱化与护理的负担增大。历来老人福祉制度与医疗制度可以应对的范围存在界限，无法很好地应对膨胀的需求，并且为应对护理的费用增多，更加必要确保新的财政来源。在这种社会背景下，介护保险制度应运而生，为规范与调整该制度，介护保险法也随之成立。

日本介护保险制度由日本各级政府负责不同方面的管理监督责任。被保险者是在市町村有住所的所有40岁以上全体国民，并以65岁为界限，65岁以上国民被成为第一号保险者，40～65岁国民被称为第二号保险者，分别承担不同保费缴纳制度与享受不同种类的护理服务。介护保险的护理服务项目分为居家护理和专门机构护理两种，为保证服务质量，地方政府会定期对机构进行检查。介护保险的资金由50%保费收入与50%政府出资组成，利用者负担限额内的10%费用，如果超额则自费负担超额部分。

介护保险法至今经历了3次修订，分别在2005、2008、2011年实施。3次修订分别针对的介护保险法实施后出现的各种问题。2005年的修订以确立支援高龄者尊严的护理为中心，从转变为重视预防型系统、设施给付的修改、确立新的服务体系、保证与提高服务质量与对负担方式与制度运营的修改多方面，对介护保险法进行了全面的修订。2008年修订的起因是由于2007年曝光的KOMUSUN股份有限公司不法行为事件。厚生省为了防止违反规则基准、不法请求、虚假申请等行为再次发生而组织了介护事业运营正规化专家会议，并以此会议的报告书从创设对业务管理体制的指导权、监督权开始进行了一系列的制度改革。2011年修订为了使得被保险人能够在自己熟识的环境中独自生活、自力更生，中央政府和都道府县地方政府加强了护理预防政策。此外，还增加了“都道府县应该公布来自护理机关的护理服务信息，必要时对护理服务机关经营者进行调查”的条款[6]。

2.3 日本《介护保险法》运行效果

《介护保险法》运行后，65岁以上的“一号被保险者”的数量明显增加，特别是75岁以上的“一号被保险者”数量，与预计趋势基本相同，被认定为需要介护人员的数量也在逐年稳定上涨。截至2012年，介护给付总费用已经翻倍，充分体现了日本介护保险制度在《介护保险法》的指导下按照预期情况运行，并取得了良好的成果[7]。

3 国内长期护理保险的地方实践与问题

3.1 青岛市

青岛市于1987年开始进入人口老龄化社会，是我国老龄化进程最快的城市之一。青岛市在实施城镇职工基本医疗保险的同时，对失能患者其医保定点单位可以为其办理家庭病床，并且费用统一纳入医保结算。青岛市又于2005年开展了医疗保险进社区的工作，以分担家庭病床等的医保业务[8]。截至2011年底，青岛市已基本构成了医疗保险社区管理网，为长期医疗护理保险制度的试点奠定了基石。

2012年6月，青岛市出台了《关于建立长期医疗护理保险制度的意见（试行）》，并于7月正式实施试点长期护理保险制度，运行至今社会普遍反映长期医疗护理保险制度的运行合理整合了医疗与护理社会资源，促进了中小养老机构的发展，最主要的是保障了失能、部分失能患者权益，提高了其生活质量[9]。

青岛长期医疗护理制度实际面向全年龄层，只要是因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失、长年卧床、生活无法自理的医疗保险参保人，不论年龄均可以申请长期医疗护理，资金从医保统筹基金中划转[10]。对60岁以上的老年人，除医保资金外，还通过政府拨款等渠道对其进行补贴或直接支付费用。

3.2 上海市

上海从2000年起开始实施居家养老政策。上海市政府与相关部门于2005、2008年出台文件先后强化了在居家养老方面的政策支持。2016年1月上海市政府多部委联合印发的《关于全面推进本市医养结合发展的若干意见》提出，到2017年实现全市达到相应规模的养老机构均设置医疗机构，符合条件的经批准纳入医保联网；社区托养机构与社区卫生服务中心建立签约服务达到全覆盖。

为减轻使用医养结合服务老年人家庭的经济压力，上海市对老年人实施了老年人护理服务补贴政策，但享受补贴需年满60岁并持有本市户籍，同时需为低保户或低收入家庭，或者年轻时有特殊贡献，条件限制较多。老年人服务补贴的资金则主要来自于市、区县福利彩票公益金以及市、区县财政拨款，没有建立专项的资金账户[11]。

3.3 长春市

长春市自2015年5月1日实施了医疗照护保险。照护保险作为一种新险种，通过养老护理、疾病治疗、临终关怀“三位一体”的社会保险模式，实现对失能人员生活照料和疾病治疗的无缝对接。职工医疗保险、居民保险参保人员是长春失能人员医疗照护保险的覆盖对象。基金主要通过从个人账户和职工医保统筹基金按比例筹资，居保统筹基金中按人数定额分别划转资金组成照护保险基金，分为职工医保、居保两部分，分账核算。在养老或护理机构照护时不设起付线，职工保险报销 90%，居民保险报销80%，极大地减轻了参保人的家庭经济负担[12]。

3.4 试点运行效果与产生问题

3.4.1长期护理保险制度运行的积极效果。首先，长期护理保险的实施使得参保人的医疗护理需求得到制度的保障并且有所提高。不同于传统的养老院中的生活护理或医院中的医疗护理，照护保险所要求的护理内容是日常护理与医疗护理的介护，更加针对失能、部分失能患者，老年慢性病患者的需求。如长春市制定了《基础护理服务工作规范》等文件明确了医疗照护机构应为参保失能人员提供的医疗照护服务项目、服务目标及服务标准等。有效促进了护理方式从粗浅的生活护理向精细、专业护理的转变，切实保障、并提高了参保人员的生活质量。其次，长期护理保险有效减轻了医疗保险基金的支付压力。现行一些城市的照护保险资金有依附于医疗保险基金，有完全依靠政府拨款支持，也有像长春市从医疗保险中按比例分化出资金组成照护保险基金。据测算，失能人员入住照护保险定点服务机构的平均床日费用为100元左右，而如果以医疗保险支付的方式住院治疗，平均每床每日费用1000元左右[13]。这种基金的筹集方式与基金运用方式，极大地减轻了医疗保险基金的支付压力，保证了基金的可持续性运营。

最后，长期护理保险的实施有效促进了“医养结合”的养老机构的可持续发展。照护保险的政策支持使得定点服务机构得到了稳定的资金来源，吸引了更多的社会资本向养老护理机构转移，进入良性市场竞争的发展态势。照护保险制度的实施，其带来的经济效益使得养老机构争相努力提高自身水平，提高服务质量，规范经营内容，以达到定点机构标准。广大人民群众，特别是参加照护保险的患者与其家庭成为了最终的受益者，符合照护保险的设立目的。

3.4.2 长期护理保险制度运行问题。上述3个试点地区在各自政策实施过程中均出现了许多问题，且问题在一些方面存在共性。如在制度设计上存在“医养结合”的服务机构准入标准不甚合理，享受护理保险的资格认定标准过高[14]；在客观现实上也存在着如运营保险资金筹集通道单一，过分依附于医疗保险与政府专项拨款，缺乏可持续性等问题。长期护理保险制度的原则不明而导致主体权利与目的无法明确，因涉及民政、卫生、人社3个部门的职权范围而导致监管混乱，纠纷解决机制的缺乏更导致了无论是享受护理服务方与提供护理服务方都无法保护自身权益。至此，上述3个试点地区经过多年的发展与实践，为实现“医养结合”目标而试行的长期护理保险制度因法律缺位而产生的诸多问题逐一暴露出来。

4 我国长期护理保险法律制度建立思考

4.1 基本原则

从长远来看，随着我国老龄化社会的加快，我国应当参照国外发达国家的做法，建立长期护理保险，成为继养老保险、医疗保险、工伤保险、失业保险和生育保险之外的第六大保险。根据国外推行老年长期护理保险的成功实践，结合我国当前的地方试点以及我国的经济社会发展水平，我国在建立长期护理保险法时，应当遵循以下几个原则。

4.1.1 政府主导、公平优先原则。按照国务院各部委与各级政府机关对医养结合制度的解读，长期护理保险应属于社会法调整范畴，因此应符合社会法的基本理念。社会法的主要目标是追求社会公平，因此在遵循公平与效率相结合的同时要强调公平优先，在同一统筹水平上为老年人尽可能地提供相同水平的护理服务。同时社会法要遵循政府主导，社会参与原则。坚持体现政府主导，发挥规划对基础性养老设施的保障作用，坚持社会福利社会化发展；鼓励社会参与，发挥规划对社会办养老设施的引导作用。

4.1.2 保护、服务老年人原则。长期护理保险法律制度应突出为老年人服务的特点，坚持以人为本、适应需求的原则。《宪法》作为我国根本大法，从宏观上对老年人的权益保护进行了指导，如第四十五条第一款规定：“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。”等。1996年通过实施的《中华人民共和国老年人权益保障法》则进一步填补了老年人权益保护方面的立法空白，2012年修订后新增第三十条也为长期护理保险制度的推行提供了一定的法律基础。

4.1.3 符合国情原则。长期护理保险制度的建立必须以我国国情为依据，充分考虑现处的社会背景、法律文化环境以及国家经济发展水平等因素综合起来考虑。我国有着城乡差距较大的特点，对此，我们应努力做到城市与乡村共同统筹发展。在统筹区域发展时，要依照各区域特点合理分配资源，促进各个区域均衡协调发展。同时要考虑到客观因素，遵循因地制宜、集约发展的原则，从国家人口、资源、环境的客观情况出发，因地制宜，并鼓励利用社会其他闲置设施及存量土地，兴办较大规模、服务设施齐全、具有可持续发展能力的养老设施。最后为了对需要不同需求的老年人提供不同类型的服务，要遵循分类指导、突出重点原则，促进各类设施协调发展。

4.2 立法模式及相关问题研究

4.2.1 立法模式。长期护理保险从定义上而言属于社会保险的一种，立法工作应当与我国目前的社会保险立法进程相结合。同时，也需要与长期护理保险自身的特点相结合，慎重选择相应的立法模式。有学者认为，我国长期护理保险立法应选择在现有《社会保险法》中新设专章，对长期护理保险的具体内容进行规定的模式。长期护理保险作为一种社会保险，应当作为独立于养老保险、医疗保险之外独立的一种保险，应当由《社会保险法》进行专章规定。从立法技术层面上，长期护理保险应选择规范性立法模式。在社会保险立法中必须坚持制定出来的每项法律条款都符合立法规范，都是具有操作性并且不会在执法和司法中引发歧见[15]。在立法中我们应当活用这些经验数据，对基金筹集、运行方式等方面做出规范性的法律规定。

4.2.2 长期护理模式。世界许多发达国家围绕老年人长期照护问题进行了相应法律制度的系统建构，并形成了除非正式照护制度外的救助模式、普享模式、社会保险模式和商业保险模式4种具有代表性的长期护理保险制度模式。

从本质而言，长期护理模式的划分取决于国家、社会和个人三元主体之间的责任承担分配，采取什么标准则与一国或地区的经济发展水平、福利制度传统和地域文化认同等因素密切相关。对比世界上现有国家的长期护理保险筹资模式看，以德日为代表的社会保险模式具有较高的借鉴价值，尤其是日本以都道府县和市町村为实际管理主体的长期护理保险运行模式更符合我国的国情和现实。

4.2.3 管理机关。长期护理制度要求医疗服务和养老服务结合，但在实施过程中却因为部门割据而产生了诸多问题。医疗服务与养老服务的制度安排体现了“条块分割”特征，是典型的行政化配置资源的制度安排[16]。养老服务事由则由国家民政部门主管，虽然政府直接举办的养老机构所占比例并不大，但在养老服务的准入、财政补贴、用地规划等方面也存在着过度的行政管制。医疗卫生服务由卫生计生部门主管，多数医疗机构隶属于行政部门，医务人员属于事业单位编制。长期护理保险体系的建立需要多部门参与。长期护理保险的立法应当明确规定各部门权利与责任。在立法中明确部门分工可克服概念模糊、政策碎片、结构混乱等问题，因此需要各个政府部门将决策、执行和监督3大功能合理分工，防止各部门之间相互干预，防止社会保障管理服务体系的混乱。

4.2.4 筹资模式。从世界范围来看，长期护理保险的筹资模式主要是社会保险与商业保险，或者二者的组合但是有主次之分。由于我国地区经济发展不平衡，目前在全国范围内实行统一的老年护理社会保险制度具有较大的难度。日本护理保险资金来源于政府、保险费以及利用者负担3部分构成。80%的被保险者的护理保险费从已缴纳的年金中扣除，20%的被保险者自费缴纳护理保险费。参考日本立法，我国较为可行的方法是通过国家立法对护理保险的类型、模式与运作做出原则性规定，授权地方政府根据各地实际，通过地方立法来确定各地区的筹资方式。在费用承担上，实行“多主体共同承担”的费用承担机制。可根据城乡差异，实行政府、企业、个人3方主体或者政府、个人两方主体的费用承担机制。

4.2.5 纠纷处理。我国建立长期护理保险制度时争议很大的问题之一，就是享受长期护理保险服务的被保险人与提供服务的各个机构存在怎样的法律关系。有学者认为，作为一种新型的服务模式，应看作是一种合同，受《合同法》与《侵权责任法》调整。纠纷出现时监察部门也应当启动相应监督程序，对此服务提供方的运营资质进行考察，若有违反相关规，对服务提供方进行相应的惩戒、甚至取消其作为长期护理保险服务提供机构的资格。

4.2.6 推进全科医生制度发展。全科医生制度是以社区与家庭为立足点，为社区居民提供诊所服务、上门服务等多种形式服务，是在分级诊疗体系下居民的第一道关，同时也是连接初级医疗卫生服务和次级医疗卫生服务的纽带和中枢。全科医生制度在为社区居民提供初级医疗服务的同时，还可以为在长期护理保险中享受居家护理的老年人提供配套的医疗服务。全科医生制度与长期护理保险制度的结合，可以为特别是老年人提供全面的医疗卫生服务与日常生活照料的支持，可以将其绝大部分的医疗与生活照料需求在社区内解决，从宏观上来看，也可以使得医养结合制度得到长足的进展。

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Research on Long-term Care Insurance Law in China under the background of aging —— Care Insurance Law in Japan for reference

LIU Yi'ou, MENG Yanchen
Chinese Hospitals. -2016,20(11):62-65

long-term care, care insurance, care insurance law

In order to deal with the elderly care problems caused by aging society, many countries established long-term care insurance scheme. Facing with the coming of aging society in China, Japan and other developed countries' long-term care insurance legislation can give important reference for China. Pilot cities such as Qingdao and Shanghai have carried out long-term care insurance scheme and got positive results. On the nursing mode, Japanese prefectures and official as the main body in the actual management of long-term care insurance operation mode can be referred to clear management department and finance mode, maximize the role of law to assure people's well- being.

2016-06-16](责任编辑 王远美)

北京市社科基金青年项目“北京农村医疗保障制度中的政府购买服务法律问题研究”（14FXC027）

①首都医科大学，100069 北京市丰台区右安门外西头条10号

孟彦辰：首都医科大学卫生教育与管理学院卫生法学系副教授，硕士生导师

E-mail：myanchen@126.com