以居民健康管理为核心实现医保支付方式突破性改革

■ 宫芳芳孙喜琢王承馨

以居民健康管理为核心实现医保支付方式突破性改革

■ 宫芳芳①孙喜琢①王承馨②

医疗保险 医保支付方式 总额预付 健康管理

基本医疗保险支付方式不仅是医保支付制度的核心组成部分，同时对医疗服务体系优化具有杠杆调节作用。在医改进入深水区、医疗领域供需矛盾日益突出、医疗保障体系压力持续增大的关键时期，深圳市罗湖区探索落实医保与医疗联动机制，以医保支付方式改革促进医疗服务供给侧改革，以居民健康管理为核心，重塑以预防保健为重点的医疗卫生服务体系，努力实现让居民少生病、少住院、少负担、看好病的目标。

Author's address：Shenzhen Luohu People's Hospital, No.47, Youyi Road, Luohu District, Shenzhen, 518001, Guangdong Province, PRC

1 改革背景

1.1 我国医保支付体系现状及医保基金现状

目前，国内常用医保支付方式包括：按服务项目付费、按人头付费、按病种付费、按住院床日付费、DRGs等。其中按服务项目付费为最常见的支付方式，即医疗保险机构根据定点医院所提供的医疗服务项目和服务量拨付医保基金。在这种支付方式下，医院收治病人越多效益越好，加之医保以保住院、保大病为主，导致大医院人满为患，患者看病难、看病贵等问题突出。

除此之外，按服务项目付费为主的医保支付体系对医疗服务行为的约束力不足，容易诱导过度医疗服务，导致医疗费用过快增长、医疗保险基金浪费。据统计，2013年在职工医保方面，全国有225个统筹地区的城镇职工医保资金出现收不抵支，占全国城镇职工统筹地区的32%，其中22个统筹地区将历年累计结余全部花完；在城镇居民医保方面，2013年全国有108个统筹地区出现收不抵支，医保资金负担沉重[1]。

1.2 深圳市罗湖区公立医院改革

与国内其他城市相比，深圳市由于年龄结构偏年轻化，医保基金暂时未出现赤字，但是随着老年人口快速增加，医疗费用支出快速增长，医疗保险发展形势不容乐观。

在此大背景下，罗湖区于2015年8月进行了公立医院改革，明确了改革的目标：建立让居民少生病、少住院、少负担、看好病的医疗服务新模式，全面提升辖区居民的健康水平。一是整合辖区所有公立医疗机构（罗湖区人民医院、区中医院、区妇保院、区康复医院、区医养融合老年病医院和35家社康中心），挂牌成立一体化紧密型惟一法人代表的医院集团。罗湖医院集团院长为一级法人的法定代表人，也是集团内其他医疗机构的法定代表人，不设二级法人，实现了责、权、利的一体化和资源的充分流动。二是组建医学检验、放射影像、消毒供应、社康管理、健康管理和物流配送等12个中心，不再重复设置上述科室，在减少资源浪费的同时，提升医疗资源利用率和医疗质量。三是建立法人治理结构，实行理事会领导下的院长负责制，区政府委托理事会对集团进行管理。理事会建立后，区政府履行出资人职责，理事会负责重大决策，区卫生计生局负责行业监管，医院集团负责管理运作，做到各司其职、管办分开。

2 罗湖区医保支付方式改革实践

2.1 结算办法

罗湖区在本次医改中探索建立医保总额管理制度，就是以与罗湖医院集团签订服务协议的社会医疗保险参保人作为试点人群，在不强制改变签约参保人就医行为的前提下，将上一年度基本医保大病统筹基金和地方补充医疗保险基金支付总额（含市外医疗费用及现金报销费用），加上本年度全市医保支出平均增长比率值，打包给罗湖医院集团，年终清算时如有结余，医院集团可以用于进一步做好居民的疾病预防、开展业务工作及激励医务人员。

这种支付方式实现了办医导向的突破性转变：医院只有关注居民的健康，做好预防保健工作，使居民少生病、少住院、少花钱，医院的经营状况才能好、医务人员的待遇才能提高。这样患者和医院的利益也就趋同，办医导向也实现了由单纯治病到关注健康的突破性转变。

2.2 现行医保支付方式改革与传统总额预付区别

罗湖医院集团现行医保支付方式改革与传统总额预付区别详见表1。

2.3 签约居民可以享受的服务

为保证居民的健康管理落到实处，在不强制改变签约参保人就医行为的前提下，罗湖医院集团除为签约参保人提供政策规定的基本医疗和公共卫生服务，还将为签约参保人提供10项优惠、优质、便捷服务，包括提供家庭医生服务、动态电子健康档案管理服务、优先诊疗服务、慢病管理服务、用药咨询与指导服务、健康促进服务、预防保健服务、家庭病床服务、社区康复服务和医养融合养老服务。

3 罗湖医保支付方式改革意义

医保支付方式改革对医疗机构的办医导向、医疗卫生事业的发展、政府在医疗卫生事业中的职能定位、居民健康水平的提升等方面都产生了积极的影响，有利于形成良性循环发展的局面（图1）。

图1 罗湖医保支付方式改革意义

3.1 办医导向转变,公立医院回归公益性

医保支付方式改革中“结余留用机制”建立后，一方面将约束医院集团主动做好控费工作，避免大处方、不合理检查、不合理用药、不合理收费等损害患者利益的行为。另一方面，将激励医院集团主动关注和管理签约居民的健康。从优化布局、提高医疗设备配置水平、完善人才队伍建设、创新信息化建设、加强政策倾斜和财政支持等方面做实做强社康中心，提升社康中心整体服务实力和能力。组建由全科医生、专科医生、护理骨干、公共卫生人员、健康管理师、社区临床药师、心理师、营养师和外国高级顾问构成的家庭医生服务团队，为居民提供专业、高质、持续性的医疗保健服务，让签约居民有了“健康守门人”。除此之外，罗湖医院集团在做好公立医院承担的基本医疗服务和公共卫生服务的同时，还主动做好预防保健工作，为居民提供一系列个性化服务：创新性地开展了为期3年的“健康少年行动计划”，邀请国内外知名心理学、营养学专家，到12所小学为全校学生和家长开展健康讲座，提高青少年的健康素养和健康水平；开展独居老人家庭防跌倒工程，为辖区独居老人免费安装扶手、照明装置等，降低老人家中跌倒率，受到居民的欢迎。公立医院不再以盈利创收为目标，不再单纯以疾病为服务对象，真正做到关注、关心居民的健康，极大程度彰显了公立医院的公益性。

3.2 奠定了政府在居民健康管理中的重要地位

居民的健康管理不仅仅是医疗机构的责任，也是全社会共同的责任和目标，需要社会各界共同参与、共同努力。在医保支付方式改革的背景下，罗湖区政府主动承担起居民健康促进的责任，率先提出“罗湖区居民健康促进工程”， 出台了《深圳市罗湖区居民健康素养提升行动计划（2015-2020年）》，建立起“政府组织引导、部门各负其责、全社会共同参与”的健康促进长效机制，创新性提出赋予街道、社区组织和推进居民健康促进的责任，将原街道、社区的计划生育专干和网格员转变成健康促进员（健促员），负责组织居民接受健康教育，督促、建议居民改善健康行为，协助家庭医生开展签约服务，协助实现社康中心6大功能等，真正落实了政府在居民健康管理中的职责。

3.3 医疗卫生总费用下降,社会效益明显

基本医疗保险支付制度是医疗保障制度的重要内容，它的科学与有效关系到医疗保障体系的持续健康发展[2]。罗湖区通过建立合理的医保支付导向机制，确立了以预防保健和居民健康管理为核心，重塑了坚实的基层医疗保健系统。国际先进的医疗卫生体系发展经验表明，基层医疗保健系统越强大，人民健康就越有保障，而且健康事业成本较为经济。由此可以预见，通过改革，医疗卫生总费用将下降，医保基金支出将减少，医疗保障体系将可持续健康发展。

3.4 居民健康素养和健康水平显著提高

在医保基金压力持续增大的背景下，国内各地在医保支付方式改革方面普遍偏重于费用控制，缺乏对医疗质量的激励和引导。虽然这种改革在促进医疗机构主动控制服务成本、减少过度服务行为等方面可以产生一定效果，但容易产生医疗机构为节省成本而削减必要服务等严重后果[3]。与此不同，罗湖区医保支付方式改革以来，提出了“全面提高居民健康理念、知识和技能的知晓率和掌握率，2016年健康素养水平力争由深圳市平均水平10.5%，提升到30%”，以及“罗湖区家庭医生签约居民不得晚期癌症”等发展目标，有计划地培训100名居民健康素养讲师，组建讲师团，宣传健康知识和技能，有步骤地开展各项居民健康管理工作。通过全社会的共同参与，未来辖区居民的健康素养和健康水平将显著提高。

[1] 金维刚.医保改革应当坚守三条底线[J].中国医疗保险，2014(6)：46.

[2] 张源，谭卉妍，吴洋，等.我国基本医疗保险支付方式存在的突出问题及对策[J].中国卫生经济，2015，34(3)：23-25.

[3] Marc JR，William H， Peter B，et al.通向正确的卫生改革之路：提高卫生改革绩效和公平性的指南[M].任明辉，译.北京：北京大学医学出版社，2010.

Resident health management centered medical insurance payment reform

GONG Fangfang, SUN Xizhuo,WANG Chengxin
Chinese Hospitals. -2016,20(11):59-61

medical insurance, medical insurance payment, global budget, health management

The basic medical insurance payment mode is not only the core part of the medical insurance payment system, meanwhile, it has the lever adjustment function to the medical service system optimization. In the critical period that the care reform into the deep water, the medical field is increasingly prominent contradiction between supply and demand, medical security system is sustained increase in pressure. Luohu District is exploring the implementation of medical insurance and medical linkage mechanism, which facilitates the reform of medical service suppliers by changing the medical insurance payment method. Based on the health management of residents, Luohu District reconstructs the medical treatment and public health service system with focus on prevention and health care, which aims to not only reduce the illness of residents, hospitalization, and their burdens, but also provide residents with affordable and quality medical treatment.

2016-06-21](责任编辑 王远美)

①深圳市罗湖区人民医院(深圳大学附属罗湖医院)，518001 深圳市罗湖区友谊路47号

②大连市中心医院，116000 大连市沙河口区学工街42号

宫芳芳：深圳市罗湖区人民医院党政办公室主任

E-mail：fang670872977@163.com