如何做好病历档案管理工作

文·陈学恩

如何做好病历档案管理工作

文·陈学恩

病历档案是人们在医院就医期间形成的全部医疗档案，即人们就医后由患者或家属陈述病情、病史以及医护人员对患者进行诊断、治疗、护理和愈后追踪过程中形成的全部记录（包括各种文字、图表，以及所有的实验室检查和其他特殊检查的报告等），它完整地记录了病人历次的检查、治疗和转归的全过程，以及与疾病有关的所有问题。病历档案从一定意义上讲也是临床医学的法定文件。因此，加强病历档案管理，有效地保护和利用病历档案，为医疗事业发展和社会各方面服务意义重大。

一、病历档案的作用

（一）病历档案是医院管理的重要信息库

病历档案是临床实践的原始记录，是病人的保健参考资料。一份内容完整的病历档案，是医学教学活的教科书，是医学科学研究的重要参考资料，是医院管理重要的信息资源，是医疗业务活动数量和质量统计的可靠依据。病历档案记载了每个病人的疾病情况、诊疗方法和效果，可以在一定程度上反映一个医院的发展史。另外，病历档案还是医疗纠纷处理、伤残评定、诉讼案件调查的重要法律依据。因此说病历档案是一个医院最宝贵珍藏，也最有利用价值的档案财富。

（二）病历档案是医疗教研工作的重要参考

病历档案对于医务人员开展医疗、教学、研究都具有十分重要的意义。一个完整的病历档案可以指出通向正确诊断的途径，是确立病人诊断和选择恰当的治疗方案的关键。特别是罕见病例档案，对于类似病案的诊治具有举足轻重的作用。运用医学统计的方法对病历档案进行分析，可以提取出各种有价值的资料，找出疾病发生和治疗的规律，为医学科学的研究工作提供可靠依据，推动医学的发展。临床医师可根据既往某类疾病的病历档案回顾总结，得出某些规律性的结论来提高临床工作，也可有计划地进行一些前瞻性研究，按照要求规范记录病历档案，为丰富医学知识宝库提供研究资料。

（三）病历档案是维护医患双方合法权益的重要法律依据

一方面，病历档案为医疗保险业的健康发展提供可靠依据。病历档案可以为保险公司提供所有需要的真实信息，为保险公司及被保险人双方利益均得提供重要依据。另一方面，病历档案为解决医疗纠纷提供真实有效的依据。随着我国医患纠纷越来越多，病历档案作为解决医疗纠纷的重要依据越来越被人们所重视，它可以客观全面地反映病人住院期间的就诊情况，成为保护病人、医生及医院利益的重要记录。病历档案还是处理各种肇事、事故和伤残鉴定的重要文件，根据病历档案做出的检查分析，可以准确推断出责任所在。

二、树立“四个意识”，做好病历档案管理工作

（一）要树立危机意识

随着计算机技术和互联网技术的发展，人类社会进入一个大变革的时代，人们的工作、学习和生活方式、方法都在发生深刻的变化。各种新理论、新技术、新产品、新方法的出现，使人类社会的许多领域中的传统模式受到冲击和挑战。面对日新月异的变化，病案管理不改革、不发展、不实现现代化，就会被时代所淘汰。因此，作为病案工作者首先要树立危机意识，正视条件和困难，明确自己所担负的重要责任和使命，变压力为动力，促使病案管理工作与时俱进，加快发展。

（二）要树立超前意识

我国加入“WTO”后，社会发展步伐加快，医疗事业与国际接轨，对病案管理提出更高的要求。面对机遇与挑战，病案工作者必须尽快抛弃不利于病案管理发展的传统的、旧的思想观念和工作方法，学会用各种现代化的新理论、新思想武装头脑，勇于创新，大胆改革，把握住时代的脉搏，找准病案管理的发展方向和工作重点，用超前意识来发展病案管理事业。面对新技术、新条件、新形势，早认识、早转变、早动手、早发展，跟上时代发展的步伐，做到无愧于社会、无愧于时代。

（三）要树立创新意识

“创新是一个民族进步的灵魂，是一个国家兴旺发达的不竭动力，是一个政党永葆生机的源泉。”病案管理工作要上质量、上水平，开拓创新是必经之路。当前摆在我们病案工作者面前的一系列问题，如电子文件大量产生带来的病案归档、保管、利用问题，医疗体制改革后病案管理方式和手段如何变革的问题，信息共享与病案提供利用手段落后的问题，等等，都需要我们创新思想观念、创新工作思路、创新管理方式，以创新谋求病案管理持续发展。

（四）要树立服务意识

病案工作主要任务，一是病案的保管与管理，二是病案的利用服务。我们要树立服务意识，在管理好病案的同时，注重开发病案档案为医疗工作服务，为人民群众健康服务，为医学研究服务。做到医疗工作开展到那里，病案工作就服务到哪里；人民群众什么时候需要，我们就什么时候提供，让病案档案工作会得到社会的承认、理解和支持。

（作者单位：山东省文登整骨医院）