叶天士上下交病治其中辨治思想探析*

周 贤，许乐思，邢 颖，刘松林，梅国强

(湖北中医药大学，武汉 430065)

叶天士上下交病治其中辨治思想探析*

周 贤，许乐思，邢 颖，刘松林△，梅国强

(湖北中医药大学，武汉 430065)

探讨阐明上下交病、病证纷繁、盘根错结之证，当注重整体、谨守病机、寻根溯源、纠偏去弊、以平为期、以和为贵，方可令阴阳调和、气血条达。其论述以叶天士《临证指南医案·吐血》中的“上下交病，治在中焦”为切入点，阐明上下交病之理论基础，中焦在机体中的重要意义、对“治在中焦”的理解及其引申含义，以及上下交病、纷繁难解时谨守病机，以和中焦、和气血、和阴阳为辨治思路，进而说明“上下交病治其中”在辨证施治中的指导意义。

上下交病;治在中焦;辨治思想;叶天士

临证诊病，轻重不一，简繁有别，其病情单一，病变部位局限者治之犹易;倘有上下交病、病变部位广泛者，医者往往捉襟见肘，顾此失彼，不得周全，治之则难。《黄帝内经》论“下病取上”、“上病取下”和“中病旁取”者不少，而直言“上下交病”治法者鲜矣，惟温病名宿叶天士结合其临证经验，在《临证指南医案》中明确提出“上下交病，治在中焦”［1］的辨治思路，并在该书中对此思路有多次论述。概而言之，即“上下交病治其中”，既强调了整体观，又强调了中焦脾胃之重要性，还能启发后学者之思维。笔者受益匪浅，且就学习之粗浅体会作以下论述。

1 “上下交病”之理论基础

“上下交病”意指涉及范围较广，不应只局限于“上”与“下”，可泛指“上”、“中”、“下”俱病。基于整体观念，其理论基础不离脏腑、经脉、形体、官窍等各个组成部分的相互联系，以及阴阳五行、气化学说所形成各部分之间的关联。

其一，基于脏腑经脉整体恒动观。人体以五脏为中心，通过经络系统“内属于腑脏，外络于肢节”［3］的联系，将六腑、形体、官窍、四肢百骸等联系成有机的整体，且与精神情志密切相关。如心与小肠相表里、在体为脉、开窍于舌、其华在面、心藏神、在志为喜等。又经络循行提供脏与脏、脏与腑、经脉间的联系，为人身整体观之依据。如足厥阴肝经上承足少阳胆经，起于足大趾，沿下肢内侧上行，绕阴部，上小腹，挟胃旁，属肝络胆，上膈布胁肋，上鼻咽，连目系，上额交巅，其支脉连肺经等，其经脉、脏腑联系甚广。

其二，基于阴阳、五行及气化学说。脏为阴，腑为阳，五脏又各有阴阳，通过对立制约、互根互用、消长转化、自和平衡，形成人身的平衡状态，反此则病;脏腑各有五行属性，相互间有生克制化乘侮关系，若阴阳失和，各部分相互影响，为多部位病变提供依据;又“升降出入，无器不有”［2］，气的升降出入及其变化为人体功能活动的实现和各部分的联系协调提供了保障，也为人身上下、内外一体的理论提供了依据。

2 探析“治在中焦”

时下之论三焦，或以部位而分上中下者，或因独大而称之“孤腑”，或遵吴瑭之辨证而别之，终不离脏腑功能。中焦者多以脾胃为主，又大肠小肠皆属于胃，将其归于中焦所统毋庸置疑。

2.1 治在中焦之原理

其一，中焦是气血化生之源。《灵枢·五味》曰:“水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃”［3］，人以水谷为本，虽受先天之精气，而脏腑精气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能充养方才得以维系。如李中梓所言:“一有此身，必资谷气，谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生者也，故曰后天之本在脾。［4］”饮食入胃，游溢精气，经脾等脏腑运化、转输，精微四布，布散全身，营养五脏六腑、四肢百骸，以维持人体正常的生命活动，故治中焦可调全身之气血。

其二，中焦是气机升降之枢纽。章虚谷曰:“升降之机者，在乎脾胃之健。［5］”心肺在上，宜降;肝肾在下，宜升;脾胃同居中州，而连通上下，能协心肺之阳降，助肝肾之阴升，为升降的枢纽。出入正常则为阴阳之和;升降得宜而成天地之泰。如此，脾升胃降，斡旋中焦，清升浊降，阴阳相循，各司其用，治中焦可调升降之气机。

其三，中焦易生湿(热)。《素问·天元纪大论》曰:“太阴之上，湿气主之……阳明之上，燥气主之。［2］”中焦脾胃主运化，运化不及则湿邪内生;又阳明主燥，阳明受邪，多从燥而化，与湿相合，便生湿热，随气升降，无处不到，分布广泛，为祸周身。

2.2 治在中焦之法度

叶天士概言“治在中焦”、“当治其中”［1］者，亦有明言“急以甘药益胃”［1］、“急宜培养中宫”［1］、“先宜甘温益气”［1］等。详审其法，“土为万物之本，脾胃为脏腑之本，故上至头下至足无所不及”［6］。若治中焦，则下虚得补，上实得泻，正复邪祛，诸疾可愈。故治在中焦之法度有二，其一是察其病机，扶正祛邪。大凡病者，纵使纷乱如麻，亦不外虚实两端。虚者，气血阴阳之虚，气血有赖中焦脾胃之运化而生，若运补中焦则气血化生有源。五脏虽各有阴阳，其补益之法有异，然中州得安，可事半功倍;实者，气血阴阳之乱、痰湿水饮等，与中焦均有莫大关系。如薛生白曰:“湿热病……阳明太阴，湿久郁生热，热甚则少火皆成壮火，而表里上下充斥肆逆，故是症最易耳聋干呕，发痉发厥。［7］”湿、热、火邪表里充斥、上下肆逆，均源于中焦湿热，且兼化火之变局，虽上下交病，若依法治之，脾湿、胃湿尽除，可令中焦谐和。二是有胃气则生，失胃气则死。李东垣曰:“若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。［8］”如此，治中焦可护胃气，固根本，则正复可期，邪祛可待。

2.3 治在中焦之病例

《临证指南医案·吐血》上下失血案:“《内经》分上下失血为阴络阳络，是腑络取胃，脏络论脾……今饮食甚少，柔腻姑缓，上下交病，治在中焦。其午火升烦嗽，亦因血去阴伤。以胃药从中镇补，使生气自充也。［1］”《灵枢·决气》曰:“中焦受气，取汁变化而赤，是谓血。［3］”气为血之帅，血之运行赖气之推动和固摄，内以洒陈五脏，外以循行经络，“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血;阴络伤则血内溢，血内溢则后血”［3］。此案上下失血是阴络阳络俱损，络损血溢，失血伤阴，虚火内生，而有烦嗽，此其一;本行于脉中之血外溢，亦有气虚不摄之责，此其二。再者，有饮食甚少之虑，知其脾胃气虚，虽有上下失血之忧，其失血阴伤尚在其次，当以脾胃气虚为本，故治在中焦。以人参、茯苓、白术、炙草、扁豆、山药健脾益气，辅养血敛阴之白芍，其意在培补中焦，生气自充，出血自止，生血有源，正气得养，疗效可期。

3 拓展“治在中焦”

气行上下，血濡周身，阴与阳亦无处不在。在此前提下，注重整体观则上下交病有机可循，治从中焦也有理可依。由是可见，若拓展应用于临床，开启医者思维，发掘“治在中焦”之奥义，不止一端，亦可引申为和中焦、和气血、和阴阳等，用之于辨证有穿针引线之功、提纲挈领之效。生理上，“气血冲和，万病不生”［9］;病理上，“血气不和，百病乃变化而生”［2］，故“和”为生之本，乃却病之大法。故上下病证纷繁时重视整体观，以权衡上下为要，以调和气血阴阳为法，执简驭繁，求其机要而施治。

综上所述，气血和，阴阳和，中焦和，乃生生之道。如尤在泾所言:“中者脾胃也……又中者四运之轴，而阴阳之机也，故中气立，则阴阳相循，如环无端，而不极于偏……是故求阴阳之和者，必于中气。［10］”上下交病取其中，是辨治复杂病证的较好方法［11］，可拓展思维、灵活思辨，仍应谨守病机，或调气血，或平阴阳，或和中焦，总以平为期，以和为贵。

［1］叶天士.临证指南医案［M］.北京:人民卫生出版社，2011:23-80.

［2］黄帝内经·素问［M］.田代华，整理.北京:人民卫生出版社，2009:35-152.

［3］灵枢经［M］.田代华，整理.北京:人民卫生出版社，2009:29-52.

［4］李中梓.医宗必读［M］.北京:人民卫生出版社，2005:6.

［5］章楠.医门棒喝［M］.北京:中国医药科技出版社，2011:65.

［6］张景岳.类经［M］.北京:人民卫生出版社，1964:47.

［7］薛雪.湿热论［M］.北京:人民卫生出版社，2009:47.

［8］李东垣.脾胃论［M］.北京:人民卫生出版社，2010:4.

［9］朱震亨.丹溪心法［M］.北京:人民卫生出版社，2005:182.

［10］尤怡.金匮要略心典［M］.北京:中国中医药出版社，2009:50-51.

［11］苏凤哲，张华东，路志正.上下交损治其中——路志正教授学术思想探讨［J］.世界中西医结合杂志，2009，10:685-687.

Analysis of YE Tian－shi's Treating Thoughts of“Treating the Middle if the Upper and Lower Diseased”

ZHOU Xian，XU Le-si，XING Ying，LIU Song-lin△，MEI Guo-qiang
(Hubei University of Traditional Chinese Medicine，Hubei Wuhan 430065，China)

This article mainly clarifies the importance of integrate wholism，pathogenesis，and dynamic balance into treatment，when we encounter simultaneous upper and lower diseases，and the condition being intricate.This article discusses the theoretical basis of simultaneous upper and lower diseases，the important role of middle Jiao in the body，the comprehension and extensional meaning of treating the middle Jiao，and the dialectical thinking of adjusting Qi-blood，Yinyang and middle Jiao with the key point of“Simultaneous upper and lower diseases，Treating the middle Jiao”that from Ye Tian-shi’s book—Clinic Guideline of Medical Records，then illustrates the clinical guiding significance of valuing harmony in syndrome differentiation and treatment.

Simultaneous upper and lower diseases;Treating the middle Jiao;Ye Tian-shi;syndrome differentiation and treatment thinking

R241.8

:A

:1006-3250(2016)07-0893-02

2015-07-26

国家自然科学基金资助项目(81573960);全国名老中医药专家传承工作室建设项目［国中医药人教发［2010］59号］

周 贤(1991-)，男(土家族)，湖北咸丰人，在读硕士，从事经方的临床应用与实验研究。

△通讯作者:刘松林，男，教授，博士研究生导师，Tel:027-68890036，E-mail:newforest@163.com。