应用R-TPA溶栓治疗脑梗死病人溶栓后血管再闭塞的临床特点

张　建　付慧霄　孙艳军

(承德医学院附属医院神经内科，河北　承德　067000)



应用R-TPA溶栓治疗脑梗死病人溶栓后血管再闭塞的临床特点

张建付慧霄孙艳军

(承德医学院附属医院神经内科，河北承德067000)

〔摘要〕目的分析应用R-TPA溶栓治疗后血管再闭塞的临床特点及机制。方法收集在该院住院的急性期进行溶栓治疗的脑梗死患者32例，对其中血管再通后发生再闭塞者12例进行临床分析。结果急性期再闭塞率较高，本组资料显示为37.5%，患者多数存在高血压、糖尿病病史，有长期大量吸烟史等危险因素。头颅TCD及颈部彩超提示，多发脑动脉狭窄、闭塞。结论针对血管再闭塞的原因，积极治疗，防止溶栓后血管再闭塞。

〔关键词〕脑梗死；溶栓；再闭塞；病因

脑梗死是脑血管病中最常见的一种类型，约占全部急性脑血管病的70%。40%～50%的病人会遗留神经功能缺损症状，溶栓治疗是目前重要的恢复血流措施，可以明显改善患者预后，降低致残率及致死率。但在部分患者溶栓治疗血流恢复后，却发生血管再闭塞，引起神经功能缺损症状进一步加重。本研究旨在探讨我科溶栓病人再闭塞的原因。

1资料与方法

1.1资料我院2013年3月至2015年9月溶栓患者32例，年龄58～80岁，平均64.8岁，男22例，女10例，发病时间1～4.5 h。在静脉溶栓时间窗内按照患者的体重给予阿替普酶溶栓治疗，住院治疗过程中完善头颅TCD及颈部彩超检查，结果提示血流速度异常及颈动脉粥样硬化斑块。

1.2溶栓的适应证〔1〕(1)年龄18～80岁。(2)发病4.5 h以内，由于后循环动脉闭塞导致的严重脑梗死死亡率非常高，而溶栓治疗可能是唯一的抢救方法，因此对该部分患者溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽。(3)脑CT已经排除颅内出血。(4)诊断为缺血性脑卒中，具有明确的神经功能缺损。(5)患者或家属对静脉溶栓的收益/风险知情，并签署知情同意书。32例患者发病均在4.5 h内，符合溶栓的适应证，无溶栓禁忌证，完善血常规、生化、凝血六项、指尖血糖、心电图检查。经家属同意并签字。

1.3溶栓方法给予阿替普酶0.9 mg/kg给药，10%的剂量在1 min内静脉推注，神经功能变化，24 h内按照Q15 min×2 h-Q30 min×6 h-Q4 h×16 h完善NIHSS评分检查。溶栓后给予改善脑代谢，加强脑保护，清除自由基药物治疗，溶栓后24 h应用抗血小板聚集药物。溶栓后第3天完善头颅磁共振+DWI、头颈主动脉弓CTA、头颅TCD及颈部彩超检查。溶栓后1 w复查血常规、生化及凝血六项。

1.4再闭塞的评价标准〔2〕血管再通的标准为评分减少2分，血管再闭塞的标准为评分升高2分。

2结果

在我院进行溶栓治疗的32例患者中有10例再通，12例患者再闭塞率为37.5%，11发生于溶栓24 h内，1例发生在溶栓后第5天。12例患者完善头颅 TCD检查提示脑动脉硬化，不除外脑动脉狭窄，颈部彩超12例均提示颈动脉粥样硬化斑块，12例患者完善头颈主动脉弓CTA提示多发脑动脉狭窄。

3讨论

急性脑梗死静脉溶栓的疗效是肯定的，但是血管再闭塞的发生率较高，再闭塞的原因包括：(1)原斑块仍存在，是血栓形成的原发地〔3〕。主要由于未被溶解的残留血栓致栓性非常高，这是血栓形成及再扩大的根源所在；破裂部位的创面重新暴露，导致相对稳定的病变再次不稳定。(2)血流动力学异常。再通之前血管闭塞，血流淤滞，应用溶栓药物之后血管再通，血流由狭窄的部位从新流过，从层流的方式转变为涡流，更易造成血栓形成。(3)机体促凝血活性与抗凝血活性失衡。①溶栓后凝血酶及血小板相对增多。首先，在溶栓的过程中，血栓被溶解的同时，与血栓相结合的凝血酶也同时被释放出来；其次，纤溶酶在溶解血栓的同时，也激活因子Ⅴ加速凝血酶的形成(在溶栓后早期可达30万倍)；另外，纤溶酶在溶解血栓的同时，可激活血小板。②血管内皮细胞的促凝及抗凝失衡〔4〕。在受凝血酶、内毒素刺激后，血管的内皮细胞表面能表达组织因子(TF)，后者是一种跨膜糖蛋白，组织因子与因子Ⅶ结合形成的复合物，导致因子Ⅸ与因子Ⅹ的活化，开始启动凝血瀑布。此外，血管内皮细胞表面含有激活因子Ⅻ的功能，促使因子Ⅻ活化，促进凝血过程。③溶栓药物的局限性。目前应用的溶栓药物r-TPA半衰期短，避免出血中国脑血管病防治指南提出：溶栓后24 h内，一般不使用肝素类及阿司匹林类药物。

根据溶栓后血管再闭塞的各种机制，溶栓治疗后抗凝及抗血小板聚集治疗是十分必需的。是否可将抗凝剂抗血小板药物提前应用，目前还缺少大规模的临床样本。此外，溶栓治疗只能溶解已形成的血栓，对动脉粥样硬化斑块导致的血管管腔狭窄无效。所以，选择时机行全脑血管造影术，必要时完善血管内治疗，可以减少再闭塞的发生。

4参考文献

1中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南协作组.2010中国急性缺血性卒中诊治指南〔J〕.中华神经科杂志，2010;43(2)：146-54.

2潜林，周石，王学建，等.急性脑梗死动脉内溶栓治疗致靶血管早期再闭塞的若干问题探讨〔J〕.中国介入影像与治疗学，2006;3(5)：364-7.

3张彬，孙晓江，王峰，等.急性脑梗死rt-PA溶栓治疗的安全性分析〔J〕.中国康复，2007；22(6)：403-4.

4谢惠芳，田时雨，刘兰平，等.急性脑梗塞患者静脉溶栓治疗期间血浆纤溶活性和GMP-140变化的研究〔J〕.临床神经病学杂志，1998；18(3)：142-4.

〔2016-02-17修回〕

(编辑李相军)

〔中图分类号〕R743

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)08-1868-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.08.037

通讯作者：孙艳军(1962-)，女，副主任护师，主要从事康复医学、神经病学研究。

基金项目：承德市科技支撑计划项目(201422040)

第一作者：张建(1979-)，女，主治医师，主要从事神经内科专业研究。