从病例论感冒后咳嗽的辨证论治

苏峻浩，冷向阳

(1.中国中医科学院广安门医院，北京 100073;2.长春中医药大学附属医院，长春 130117)

从病例论感冒后咳嗽的辨证论治

苏峻浩1，冷向阳2

(1.中国中医科学院广安门医院，北京 100073;2.长春中医药大学附属医院，长春 130117)

结合2例病例分析论述对咳嗽辨证论治的学习体会，提出对咳嗽的辨证外感内伤不宜拘泥于时间，久咳难愈仍为外感;论治方药要注重疏解表邪，不宜拘泥于单纯止咳，表解有助于肺气宣降;用药还要重视病机变化，重视现代医学的认识和用药禁忌。

咳嗽;辨证论治;病例

咳嗽是秋冬季临床常见病症，虽然是肺系疾病的一个重要症状，但是临床门诊咳嗽常常因感冒引起并作为一个独立的病症而就诊。笔者通过临床规培和对老专家2例咳嗽病例的学习，结合教材知识，对咳嗽的辨证论治有了进一步的认识，现论述如下。

1 临床病例的辨证论治

案1:陈某，女，47岁，2012年 1月9日就诊。患者自述平素体健，但工作压力较大，1个半月前偶感风寒，恶寒头痛，鼻塞流涕，医嘱服用感冒清热冲剂3 d恶寒减轻，仍头痛鼻塞，并出现咳嗽咽痛，加服抗生素3 d头痛咽痛均减轻，时有鼻塞、咳嗽明显，始白天咳嗽，1周后在某医院进行气管雾化吸入治疗，用药有抗生素与激素。2周后咳嗽转入夜间明显，咳而无痰，咳声剧烈，咽痒即咳，稍咽痛，咳嗽至半夜痛苦难眠，舌淡红、苔薄、脉弦细，法以清金降火，开郁润燥，疏风解表。处方以小柴胡汤合止嗽散去陈皮、白前加当归，患者复诊自述2剂而安，5剂而愈。

体会:本例咳嗽虽病至月余，夜间咳嗽明显，但阴虚不显，病由感冒而引起，老专家仍遵解表开郁、清金降火之法，以小柴胡汤清金降火开郁，合止嗽散解表宣肺。表解火降，肺气自宣，气逆自降，所谓不治咳而咳自愈，亦乃“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的理论应用。正是《医学入门·咳嗽》所谓:“新咳有痰者外感，随时解散;无痰者便是火热，只宜清之。久咳有痰者燥脾化痰，无痰者清金降火。盖外感久则郁热，内伤久则火炎，俱宜开郁润燥。［1］”

案2:周某，男，51岁，2012年元旦感冒渐出现咳嗽。1月31日就诊，咳嗽呈阵发性，咽痒作咳，痰黏难咳，咳嗽无昼夜差异，咳甚胸闷胸痛，每因风寒、冷风咳嗽剧烈，舌淡红、苔薄白、脉弦。老专家处方:三拗汤合小柴胡汤去人参、大枣、生姜，加防风、蝉蜕、干姜。1周后患者复诊，自述3剂咳止。

体会:本例咳嗽因感冒而起，阵发性咳嗽遇风寒加重，虽病至月余，老师处方仍以散寒解表，开郁宣肺，和解表邪，肺气舒降，咳嗽即止。本例咳嗽关键在于表不和、风寒郁表、肺失宣降、气逆而咳，是三拗汤散寒解表、宣肺止咳的最佳适应证，配合小柴胡汤既助和解表里又能降逆止咳，亦是《伤寒论》第96条小柴胡汤治咳之法。

2 对咳嗽辨证论治的认识

咳嗽在《中医内科学》教材辨证论治中区分为外感与内伤咳嗽，外感咳嗽一般辨证分风寒、风热、风燥3型，内伤咳嗽分痰湿、痰热、肝火、肺阴4型。但是咳嗽作为一个独立的病症，在临床门诊以咳嗽来就诊的患者，主要是以感冒后引起的咳嗽居多，往往由于感冒治疗不得法，遗留咳嗽反复不愈，或咳嗽用药不对证甚至月余难愈，从而导致临床辨证论治的复杂性。因此，临床根据咳嗽的发病史、咳嗽症状特征、患者的体征进行辨证论治，能够较好地把握咳嗽的治疗效果。

外感与内伤咳嗽是根据发病特点划分的，内伤咳嗽病位又分五藏咳嗽，五藏咳是根据咳嗽的原发病及其症状特点划分的。老师常常强调临床对咳嗽的辨证论治，需要注意在辨证论治基础上把握病证的主要矛盾及其变化特点，辨咳而治，以咳为要点，根据咳嗽的表现特点进行辨证论治。同时注意“咳嗽的治疗除直接治肺外，还应从整体出发”，“咳嗽虽有外感、内伤之分，但二者常相互影响致证情复杂或加重”［2］，随证治之才能解决患者最为痛苦的咳嗽症状。

通过病例的分析总结，结合教材和随诊专家讲解，笔者对咳嗽的辨证论治有了如下体会。

2.1 辨证既考虑发病时间也不拘泥时间

对咳嗽时间的辨证并不能随咳的难愈而忘记在表，更不能简单地认为病已入里，病程病变部位的辨证不完全是以发病天数计算，咳嗽半个月、1个月可能仍然在表、在肺，而未转为内伤咳嗽，应注重临床症状表现。上述2例病例病程均在1个月以上，从表论治依然是正法。

2.2 处方用药既考虑发病部位也不可拘泥部位

“咳嗽的病位主要在肺，其基本病机主要为肺失宣降，肺气上逆”［2］。但导致肺失宣降、肺气上逆的病因病机是多方面的，如感冒引起的咳嗽，病位虽在肺，但其处方用药并不能完全“因肺用药”，而单纯应用宣肺止咳的药物，还应遵循中医辨证论治的原则。如病例中疏风散寒、开郁解表、和解表里、调理气机等法的配合，应该是中医治疗咳嗽用药的治法特点。

2.3 重视病机变化

辨证注意因时而咳的变化特点，咳嗽白天明显，夜间明显或者昼夜均咳，反映了不同的病机变化，既守机又随机。中医有久病入络的认识，肺为娇脏，案1使用当归应取其和血通络、久病入络之意。2个病例老专家均应用小柴胡汤，一则助其和表降逆，二则病久病机防变，防其邪从表入里的考虑，或是专家临床经验的考虑，值得学习体会。

2.4 宣肺止咳重视解表

治咳虽重在宣肺降气，但不可忘记肺主表、主皮毛，解表也有利于宣降肺气，咳嗽的辨证论治需要重视解表、重视外邪的治疗。《素问·咳论》认为咳嗽是由于皮毛先受邪:“皮毛者肺之合也。皮毛先受邪气，邪气以从其合也”，“邪因而客之，则为肺咳”，“感于寒则受病，微则为咳”。咳嗽病机是由外邪导致的肺失宣降、肺气上逆，因此治疗咳嗽解表用药是值得重视的，也可以说表解更有助于肺气宣降。

2.5 注意结合现代医学认识

随着城市环境污染的影响，空气质量的下降，空气中粉尘颗粒含量增高，过敏源增多，气管、支气管、肺泡等组织的敏感度提高，气管黏膜的高敏反应导致咳嗽的反复发作。从文献和老专家病例用药看，使用一些具有抗过敏的中药是治疗咳嗽的用药特点，如病例中对蝉蜕、牛子、防风等疏风解表中药的应用，现代研究也认为具有一定抗过敏作用［3］。

2.6 注意服药禁忌

咳嗽治疗用药，一般西医临床很少看到有特别的医嘱，但在中医学看来，肺既然属于娇脏，治疗用药就需要注意禁忌，如辛辣之品、寒凉之品、油腻食物。门诊曾有因过食油条、肉食而咳嗽加重的病人，因此对于咳嗽患者服用中药一定嘱其服药忌口。同时治疗咳嗽要在宣发肺气的同时，皮毛腠理不可郁闭，患者服药后应嘱其注意避风寒、防寒保暖，以有利于咳嗽的康复。

总之，对临床病例的学习使笔者对咳嗽的病因病机、处方用药有了更加理性的认识，咳嗽与外邪、皮毛、肺气间的关系是辨咳论治的着眼点，临床咳嗽的症状特点、症状表现及处方用药与教材不一定完全相同，但只有通过对临床病例、老专家经验的学习总结，才能提高对咳嗽辨证论治的认识，加深对教材知识的理解。因此，多临证、多跟师是学习中医、提高专业水平的重要途径和过程。

［1］田德禄.全国高等中医药院校教材·中医内科学［M］.北京:人民卫生出版社，2002:66.

［2］田德禄.全国高等中医药院校教材·中医内科学［M］.北京:人民卫生出版社，2002:65.

［3］高学敏.全国高等中医药院校规划教材·中药学［M］.北京:中国中医药出版社，2007:58.

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2015-08-13