冠心病之热证<br/>——热在“心”*

冠心病之热证
——热在“心”*

2016-02-01邵晶晶陈小野

中国中医基础医学杂志 2016年3期

关键词：冠脉心绞痛心肌

屈伸，于峥，邵晶晶，陈小野△

(1.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700;2.中国中医科学院眼科医院，北京 100040)

冠心病之热证
——热在“心”*

屈伸1，于峥1，邵晶晶2，陈小野1△

(1.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700;2.中国中医科学院眼科医院，北京 100040)

对冠心病热证病理实质的认识有2种误解，这2种误解都忽视了“心”(心脏)在其中的重要地位。误解一:认为冠心病热证的实质是冠脉粥样硬化斑块的炎症，其依据是动脉粥样硬化的严重程度与炎症因子水平呈正相关，而炎症因子水平又与冠心病的严重程度呈正相关。误解二:认为冠心病的热证是机体整体的热证，即依据机体整体的热象诊断冠心病热证。上述认识存在明显不足:其一，没有动脉粥样硬化、单纯心肌缺血也可致炎症因子升高;其二，冠心病相关的机体整体热象不会很明显。其原理在于机体整体的“热”最终都要通过心肌正性肌力途径使心肌收缩力增强、心率加快，从而导致心肌缺血、缺氧。而冠心病具有冠脉狭窄的病理基础，所以这种“热”不需要很强。其三，急性心肌梗塞会导致相对明显的机体整体热象，但这一热象主要在发病数天后才出现，如果按此热象辨治冠心病热证会“贻误战机”。结论:“心”(心脏)在冠心病热证病理中具有重要地位。以交感神经兴奋为代表的心肌正性肌力机制使心肌收缩力增强、心率加快，从而导致心肌缺血、缺氧，是冠心病热证的主要病理实质。

冠心病;热证;病理实质;心肌正性肌力机制

近年来冠心病辨热证有增多趋势［1］，但对冠心病热证的病理实质有误解。一是认为冠心病热证的实质是冠脉粥样硬化斑块的炎症，二是认为这种热证是机体整体的热证，这两种认识都忽视了“心”(心脏)在冠心病热证病理中的重要地位，这种误解将影响从热论治冠心病的临床实践。

1 误解

1.1 认为冠心病热证的实质是冠脉粥样硬化斑块的炎症

1.1.1 认为冠心病热证的实质是冠脉粥样硬化斑块的炎症张翠英等认为，胸痹心痛的发生与热毒内蕴、闭阻心脉有密切关系。近年研究表明，慢性潜在的感染(病毒、细菌等)或免疫性因子以及血管活性物质如儿茶酚胺、5-羟色胺等可引起冠状动脉内皮损伤，介导炎性反应，从而有利于脂质的沉积和血小板的黏附和聚集，形成冠状动脉粥样硬化。这种感染、炎症的病理变化就是中医热毒内蕴的佐证［2］。

洪永敦等认为，结合现代冠心病炎症反应学说，可提出一种新的冠心病发病机制，即把肺炎衣原体、幽门螺旋杆菌、单纯疱疹病毒和巨噬细胞病毒等感染因子视为一种邪毒、热邪，当这种邪毒、热邪入侵血管内膜后可引起局部的损伤反应，刺激细胞因子生成增多，血管内皮平滑肌细胞和成纤维细胞增生，进一步加重内膜损伤，进而脂质浸润、斑块形成而致痰浊内生;日久血管内血液变缓，冠脉狭窄，瘀血形成，从而导致冠心病的发生，而邪毒(热)是引发冠心病的一个重要机制［3］。

许迎春等结合中医毒邪理论、体质学说以及现代医学对动脉粥样硬化与感染、炎症相关性研究，指出冠心病心绞痛的发生发展与热毒密切相关，热毒痹阻心脉是冠心病心绞痛的基本病机之一。动脉粥样硬化这一内在的炎症过程和使被感染的伤口变得红、肿、热、痛的原因相同，而中医学认为红肿热痛之阳症与热毒关系密切，印证了热毒与动脉粥样硬化、冠心病的相关性［4］。

朱娜等研究认为，黄连解毒汤可以通过降低Fg (纤维蛋白原)、CRP与TNF-α水平抑制炎症反应以改善内皮细胞功能，进而减轻冠状动脉粥样硬化，改善心肌缺血缺氧，缓解冠心病心绞痛患者症状［5-6］。

俞鹏认为，有研究报道易损斑块表面温度较周围组织高。Stefanadis等采用导管温度计检测斑块温度，发现稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛和急性心肌梗死患者的斑块温度进行性增高，是由于斑块内积聚大量炎性细胞因子使代谢活跃、热量释放增加。斑块内炎症因子所产生的热属于中医学的“血热”范畴。由此可见，“瘀”与“热”贯穿于冠心病发生发展全过程且关系密切［7］。

1.1.2 动脉粥样硬化是一种炎症性疾病，其严重程度与CRP、IL-6、TNF-α等炎症因子水平呈正相关，而炎症因子水平又与冠心病的严重程度呈正相关，目前临床研究较多的炎症性指标有 CRP、IL-6、TNF-α等［8］。

黄衍寿等临床研究发现，UA和AMI病人体内急性期反应蛋白 CRP升高，且这种异常升高提示疾病预后差。另外，CRP升高与心血管并发症如猝死和AMI有很强的正相关性。多危险因素国际协作实验(MRFIT)研究还发现，CRP水平与冠心病的死亡相关。Speidll等在对125例早期冠脉疾病病人出现冠脉事件的检测中发现，在小于50岁且有ACS阳性事件历史的患者中，血浆 CRP高于1.6 mg/L时是将来冠脉事件的预测指标，表明慢性炎症在动脉粥样硬化的激发和产生过程中以及在急性心血管事件中起重要作用。并发现循环中IL-6的浓度升高可预测5年随访期间全体人群及心血管疾病的死亡率，Koukkunen H等通过监测263名UAP患者 IL-6、CRP及纤维蛋白原的血浆浓度，发现均较正常受试者增高，其中 CRP、IL-6明显增高，是UAP患者严重冠脉事件发生的主要危险预测因子。还发现，TNF-α与 AMI的发生、发展及转归有关。AMI组和UA组的血清TNF-α水平明显高于正常对照组，尤以AMI组增高为显著，说明血清TNF-α水平与心肌缺血的程度有关;血浆持续升高的 TNF-α增加了陈旧性心梗复发、急性冠脉事件的危险［8］。

徐浩等论述hs-CRP可独立预测冠心病患者临床不良心血管事件的发生，2003年1月美国心脏协会和疾病控制中心发表声明，推荐hs-CRP作为临床检测指标在一级预防人群中用于对心血管疾病，以及在稳定性冠脉疾病或急性冠脉综合征患者复发心血管事件的危险评价(Ⅱ，a证据强度B)［9］。

1.2 冠心病热证是机体整体的热证

依据机体整体的热象诊断冠心病的热证，实际就是认为冠心病的热证是机体整体的热证。

依据机体整体的热象诊断冠心病的热证，如舒华述、陈新宇经长期临床实践，发现很多冠心病心绞痛患者有火热的证候表现，如口干、烦躁、尿黄、便秘、舌红苔黄、脉数等［10］。

陈新宇等制定冠心病心绞痛火邪热结证诊断标准:心胸灼热疼痛，口干烦躁，气粗痰稠，大便不通，或发热、舌红苔黄或糙、脉数或滑数。本证以心胸灼热疼痛、舌红苔黄、脉数或滑数为主症，以口干、烦躁、气粗痰稠为次症，大便不通、发热为兼症。在证候诊断时，具有2项主症、1项及1项以上次症即可诊断［11］。

俞鹏等论述不稳定性心绞痛瘀热相搏证的临床表现:①胸痛彻背、缩窄性疼痛，着而不移，痛如火灼，或如针刺;②胸闷;③心悸;④或伴口干苦，发热(以烘热、潮热、烦热、低热、手足心热等为主)，便秘;⑤面色红赤或黯红;⑥舌质深红、暗红或红紫，舌体或舌边可见瘀点或瘀斑，或全舌瘀紫;舌下静脉粗张迂曲，青筋暴突;舌苔黄或焦黄;⑦脉细数、沉涩、沉实，或见促、结、代。以上诸症不必悉具，只要准确把握特征性症状或体征之一、二，结合舌脉即可识辨［12］。

2 解误

2.1 没有动脉粥样硬化，单纯心肌缺血也可致炎症因子升高。甚至心肌细胞本身就是合成、释放炎症因子的重要来源之一

邓悦等以结扎冠脉左前降支建立急性心肌缺血模型，术后 24 h后与假手术组比较，模型组血清CRP、IL-6、TNF-α浓度均显著升高［13］。

靳刚强等以皮下注射异丙肾上腺素连续5 d致大鼠心肌损伤，末次注射后2 h取血与空白对照组比较，模型组血清CRP水平显著升高［14］。

桂裕江等以皮下多点注射异丙肾上腺素 40 mg/kg诱导大鼠急性心肌缺血，注射24 h后经心脏取血，与生理盐水组比较，异丙肾上腺素组血清中ET-1、hs-CRP含量明显升高［15］。

谢世阳等采用结扎左冠状动脉前降支的方法制作急性心梗大鼠模型，与假手术组比较，模型组术后7 d血心肌组织匀浆的 TNF-α、IL-1β、MCP-1(单核细胞趋化蛋白1)浓度均升高［16］。

杜金行等以冠状动脉结扎致大鼠急性心肌梗死，与空白组相比较，术后7 d及14 d模型组血清炎症因子ICAM-1(细胞间黏附分子-1)含量均显著升高［17］。

邹迪等以连续3 d腹腔注射盐酸异丙肾上腺素致大鼠心肌缺血，造模成功2 h后腹主动脉取血检测血清炎症因子含量。与空白组比较，模型组血清IL-1、IL-6、TNF-α、VCAM-1(血管细胞黏附因子-1)含量均显著升高［18］。

治丁铭等采用冠状动脉左前降支结扎致大鼠心衰(CHF)模型，造模2周后取样。通过免疫组化方法，发现心肌组织、心肌细胞本身是合成释放TNF-α和IL-6的重要来源之一［19］。

2.2 冠心病相关的机体整体热象不会很明显

一是因为如果很明显，冠心病的热证就不会一直被忽视了［1］。二是冠心病相关的机体整体热象不会很明显的原理在于:机体整体的“热”，最终都要通过以交感神经兴奋为代表的心肌正性肌力途径，使心肌收缩力增强、心率加快，从而导致心肌缺血、缺氧。而因为冠心病具有冠脉狭窄的病理基础，所以这种“热”不需要很强。

2.3 急性心肌梗塞会导致相对明显的机体整体热象，但这一热象主要在发病数天后才出现，如果按此热象辨治冠心病热证会“贻误战机”

中国医学科学院首都医院内科、中医研究院东直门医院内科观察急性心肌梗塞患者70例发现，舌质红或绛无苔，其演变规律是于病程第2至5周有所增加，至第6周后又有所减少，与舌质淡的演变恰恰相反。黄苔(包括薄黄、黄腻及黄干苔)绝大多数由白苔转化而来，一般从发病第3、4天后出现黄苔者就渐渐增多，至第2周达59.9%，开始是薄黄渐渐变为黄腻，其中一部分在舌中心部见褐黄腻苔。黄腻苔一般从第3周以后开始渐渐减退，至第7周则黄苔仅剩13.8%。所以，急性心肌梗塞患者约从第2周至4周，多数有化热趋势［20］。

北京市宣武医院内科、中医科学院广安门医院内科冠心组观察169例急性心肌梗塞患者舌象，发现入院第2天内多呈薄白苔，2 d后由薄而腻，多先薄后厚、先白腻后黄腻，1周内黄腻苔居首位。2周后由腻转薄、由薄而退、由退而复生新的薄白苔。苔由腻而转为薄白苔者为顺象，多提示证情较轻浅。若苔由白而灰、由灰而黑，或呈黄褐腻，厚腻久久不退者多为逆象，示邪深病重。初期即呈黄厚腻、黄褐腻、垢腻苔者示病情复杂往往有合并症，以伴见心衰及心源性休克为多［21］。

杨燕生等观察154例早期急性心肌梗塞患者舌象，患者辨证分为热痰血瘀型、寒痰血瘀型、气滞血瘀型、气阴两虚型和阳气虚弱型。依入院顺序随机分为中西医结合(86例)和单纯西医治疗组(70例)，发现单纯西医治疗时明显向热痰血瘀型转化;各型向热痰血瘀型转变，尤以寒痰血瘀型最明显，其次为气滞血瘀型，再次为气阴两虚型和阳气虚弱型;寒痰血瘀型、气滞血瘀型多在1～3 d转为热痰血瘀型，气阴两虚型、阳气虚弱型多在5～7 d转为热痰血瘀型。而中西医结合治疗有益于早期急性心肌梗塞各型的舌苔向正常转化，未见到向热痰血瘀型转化的过程［22］。

徐尧军观察121例急性心肌梗塞患者的舌象，发现发病初期多见腻苔，3 d后黄腻苔增至51%，白腻苔占31%，1周后颜色由黄变白，腻苔逐渐消退，至第4周递减为27%，薄白苔递增为41%。在发病3 d后红舌增至56%，之后随病情缓解而递减，至第4周为14%。发病1～4 d内，症见大便秘结者，约十之八九，此时舌苔多为黄厚腻燥［23］。

衷敬柏观察急性心肌梗死患者舌象发现白苔类由发病第1周的56.6%下降到第2周的24.2%，而黄苔类则由第 1周的 34.1%上升到第 2周的59.9%。红绛舌也由第1周的8.4%上升到第2周的15.7%，到第3周更是上升达21.4%。急性心肌梗死患者多数在发病1周内会出现程度不同的发热，但不伴恶寒、午后及入夜尤甚、面红烦躁、便秘、口干、脉细数［24］。