《伤寒论》中治疗心病的方法探究

王金梁

(辽宁中医药大学附属医院心内一科，沈阳 110032)

《伤寒论》中治疗心病的方法探究

王金梁

(辽宁中医药大学附属医院心内一科，沈阳 110032)

《伤寒论》作为一部集理法方药为一体的辨证论治专著，通过一方一药在疾病不同阶段的灵活运用，提出疾病的病机和治疗原则，其中对心系疾病也做出了充分阐述，书中所描述证候与冠心病发展过程中，心绞痛、心律失常、心力衰竭等阶段的临床表现极为相似，通过对经方的探究，总结出张仲景在《伤寒论》中治疗心病的原则，通过治疗原则的确立使临床治疗更加有效，患者获益更大。

《伤寒论》;冠心病;中医疗法

《伤寒论》作为一部集理法方药为一体的辨证论治专著，对心系疾病做出了充分阐述。清代医家柯琴就曾在《伤寒论翼·卷下·太阳病解第一》中指出:“伤寒最多心病。”《伤寒论》中记载的“正在心下，按之则痛”，“心中结痛”，“心下满微痛”，“心下必痛”，“脉结代，心动悸”，“心下悸”，“短气但坐”，“胸闷烦惊，谵语”，“心中惕惕大动”等证候，与冠心病临床发展过程中出现的心绞痛、心律失常、心力衰竭等各阶段的临床表现极为相似。所以通过对伤寒论条文的梳理，可以总结出张仲景对心病的治疗思路，以达到“若能寻余所集，思过半矣”。笔者将《伤寒论》中有关心病的理法方药归纳为“温通心阳、温阳健脾、温阳利水、滋阴合阳、通阳泄热”5个方面，介绍如下。

1 温通心阳

《伤寒论》桂枝甘草汤证:“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”程应旄曰:“汗为心液，不惟妄汗不可，即当汗而失其分数亦不可。叉手冒心欲得按者，因阳虚不能自主，而心下悸也。然心悸有心气虚，有水气乘，水乘先因心虚，今心下悸者，乃阳气虚惕然自恐，欲得按以御之，故用桂枝甘草，载还上焦之阳，使回旋于胸中也。”柯琴曰:“此方以桂枝为君，独任甘草为佐，以补阳气生心液，甘温相得，斯气血和而悸自平。不须附子者，以汗虽多而未至于阳亡;不须芍药者，以汗已止而嫌其敛阴也。”此方是《伤寒论》中治疗心阳虚的基础方，适用于心阳亏虚的轻证，临床上可随证加味。连建伟对桂枝甘草汤的药理研究表明，桂枝有较好的强心作用，桂枝、甘草合用显示正性肌力作用［1］。通过现代科技对桂枝甘草汤提取物的研究，发现具有抗心律失常［2］和抗血栓形成［3］的作用。在临床中的应用本方还具有调整血循环的作用，针对冠心病中窦房结起搏乏力导致的心律失常有较好的缓解作用。

2 温阳健脾

《伤寒论》苓桂术甘汤证:“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”此方旨在温阳健脾、利水降冲。桂枝温阳化气，茯苓养心益脾、利水渗湿，能补能渗，桂枝与茯苓相配可通阳化气、利水渗湿，使饮邪下行，以折上逆之势;白术健脾燥湿，甘草健脾益气，与茯苓、白术共同治理中焦，以起到培土制水之用。此外，桂枝与甘草相配辛甘化阳以消阴翳，从而体现了张仲景“病痰饮者，当以温药和之”的宗旨。Meta分析提示，苓桂术甘汤可以提高治疗心衰患者的总有效率，同时可提高心脏左室射血分数［4］。现代药理研究表明，苓桂术甘汤有改善心肌缺血及纠正心律失常的作用，还具有正性肌力作用，其药物组方与西医治疗心衰的强心、利尿、扩血管的观念是一致的［5］。临床实践表明，该方对治疗劳累性心绞痛、心力衰竭、心律失常等疾病有较好的临床效果。

3 温阳利水

《伤寒论》真武汤证:“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”此方旨在温肾阳，用附子之辛热壮肾之元阳，而水有所主矣;白术之苦燥，创建中土，而水有所制矣;生姜之辛散，佐附子以补阳，温中有散水之意;茯苓之淡渗，佐白术以健土，制水之中有利水之道焉。而尤妙在芍药之酸敛，加于制水、主水药中，一以泻水，使子盗母虚，得免妄行之患。张璐曰:“本条盖真武救青龙之误汗，其邪已入少阴，故主以附子，佐以生姜苓术，是壮里阳以制水也;此汤救麻黄之误汗，其邪尚在太阳，故主以桂枝，佐以甘草苓术，是扶表阳以涤饮也。至于真武汤用芍药者，里寒阴盛，于大温大散之中，若不佐以酸敛之品，恐阴极格阳，必速其飞越也。”该方是中医温阳利水的基础方。临床用本方加减治疗各种心血管疾病和肝肾疾病，其对心血管病的特殊疗效是其他方剂所不能相比的。尤其是慢性充血性心力衰竭阳虚阴盛者，用之尤为适宜。目前研究表明，真武汤具有良好的强心利尿作用，能增加心排血量，降低心脏的前后负荷，改善心功能［6］。临床应用时，常配伍温阳、活血、利水之剂，以增强疗效。

4 滋阴合阳

《伤寒论》中的炙甘草汤证:“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”成无己曰:“结代之脉，动而中止能自还者，名曰结;不能自还者，名曰代。由血气虚衰，不能相续也。心中悸动，知真气内虚也。”柯琴曰:“仲景凡于不足之脉，阴弱者用芍药以益阴，阳虚者用桂枝以通阳，甚则加人参以生脉，未有用麦冬者，岂以伤寒之法，义重扶阳乎?抑阴无骤补之法与此以中虚脉结代，用生地黄为君，麦冬为臣，峻补真阴者，是已开后学滋阴之路矣。然地黄、麦冬味虽甘而气则寒，非发陈蕃秀之品，必得人参、桂枝以通阳脉，生姜、大枣以和荣卫，阿胶补血，酸枣安神，甘草之缓，不使速下，清酒之猛，捷于上行，内外调和，悸可宁而脉可复矣。”程知曰:“此又为议补者，立变法也。曰伤寒，则有邪气未解也。心主血;曰脉结代，心动悸，则是血虚而真气不相续也。故峻补其阴以生血，更通其阳以散寒，无阳则无以绾摄微阴，故方中用桂枝汤去芍药，而渍以清酒。所以挽真气于将绝之候，而避中寒于脉弱之时也。观小建中汤，而后知伤寒有补阳之方;观炙甘草汤，而后知伤寒有补阴之法也。说明脉结代、心动悸的病机是心之气血阴阳俱虚所致，阴血不足，则心失所养，阳气不振，则鼓动无力。”临证施用，可加减治疗各种类型的冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛、病态窦房结综合征、二度、三度房室传导阻滞等心律失常。

5 通阳泄热

《伤寒论》中的小陷胸汤证:“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”此方主要用于邪热内陷、痰热结于心下的结胸证。方中半夏辛温，化痰涤饮，消痞散结;黄连苦寒，清泄心下之热结;栝楼实甘寒滑润，一方面辅佐半夏以化痰开结，另一方面辅助黄连以清热泻火，同时还具有润肠通便的作用。三药合用，使本方具有辛开苦降、清热涤痰开结的功效，实为治疗痰热互结于胸、心阳被遏的良方。现代研究表明，小陷胸汤能够通过抑制细胞因子的产生，减轻炎症反应，发挥对再灌注心肌的保护作用［7］，而小陷胸汤能明显降低患者血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体水平，预防血小板黏附聚集，防止血栓形成［8］。对单味药的药理研究也表明，栝楼仁具有扩张心脏冠状动脉、增加冠状动脉血流量、改善心肌游离脂肪酸代谢及抑制脂质过氧化形成，以保护心肌的作用，降低血脂、抑制血小板氧化酶活性、减少血栓素A2(TXA2)产生而发挥抗血小板聚集作用。半夏具有抗心律失常(室性心动过速、室性早搏)和降低血脂作用，黄连具有降低血脂、保护心脑血管等作用［9］。在临床应用过程中，可以在小陷胸汤基础上随证加减，治疗冠心病痰热互结之实证取得显著疗效［10］。

综上所述，心者君主之官，为阳中之太阳，张仲景在《伤寒论》治疗冠心病证候时，本着“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”的原则，特别注重对阳气的调节，或进行补益，或进行通泄，从整体出发、五脏论治，从不拘泥于心脏本身。所用方剂虽然简炼，但每味药的使用都是针对病机有的放矢，使机体的气血阴阳达到平衡，邪气自去。所组方剂体现出张仲景对疾病病机的认识，虽以方剂为表现形式，更是提出了对疾病的治则。笔者通过对张仲景治疗心病代表方剂的梳理及历代医家对方剂的注释，总结出“温通心阳、温阳健脾、温阳利水、滋阴合阳、通阳泄热”治疗心病的5方面治则，可以在随证加减过程中，根据心病的病因病机、夹杂证候灵活运用，有的放矢，更好地为临床服务。

［1］连建伟.方剂学［M］.杭州:浙江科学技术出版社，2005.

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［3］罗丹冬，张会平，王沛坚，等.桂枝甘草汤提取物抗血栓形成的药效及机理的初步研究［J］.新中医，2010，42(7):109-111.

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［5］李小会.活用《伤寒论》方治疗心血管疾病［J］.陕西中医学院学报，2007，30(6):14-15.

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［7］张磊，刘金星，刘玉洁，等.加味小陷胸汤对实验性心肌缺血再灌注的作用［J］.四川中医，2010，28(1):26-27.

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:1006-3250(2016)03-0303-02

2015-07-11

王金梁(1982-)，男，辽宁瓦房店人，医师，医学硕士，从事中西医结合心血管疾病的临床与研究。