跳跃式Centerpiece内固定在老年多节段脊髓型颈椎病中的应用

杨建成 陈维善 钱胜君

(浙江大学医学院附属第二医院骨科，浙江 杭州 310009)



跳跃式Centerpiece内固定在老年多节段脊髓型颈椎病中的应用

杨建成1陈维善 钱胜君

(浙江大学医学院附属第二医院骨科，浙江 杭州 310009)

目的 探讨颈后路单开门跳跃式Centerpiece钛板内固定在老年多节段脊髓型颈椎病中的应用及早期临床疗效。方法 2011年1月至2013年12月采用颈后路C3～C7单开门跳跃式Centerpiece钛板内固定治疗多节段脊髓型颈椎病并获得完整随访的老年患者52侧，其中男44例，女8例；年龄60～79岁，平均(68.3±5.9)岁。术前、术后1 w及6个月行日本矫形协会(JOA)评分；手术前后行颈椎X线片、CT及MRI检查，以评价术前与术后6个月颈椎Cobb角、术前与术后1 w全节段椎管矢状径大小(CT横断面上测量)，钛板固定节段和非固定节段在术后1 w及术后6个月的椎管矢状径大小及门轴骨愈合情况。结果 术中未出现相关并发症；术后随访8～29个月，平均16个月，神经功能均明显改善。术前JOA评分为(9.7 ±2.5)分，术后1 w为(13.2 ±1.6)分，改善率为(51.5±15.7)%。术前颈椎Cobb角与术后6个月比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后1 w全节段椎管矢状径较术前显著扩大(P<0.01)，钛板固定节段和非固定节段的椎管矢状径大小在术后6个月较术后1 w略有缩小，但差异无统计学意义(P>0.05)。术后6个月CT检查见门轴均达骨性愈合，而MRI见颈椎管扩大满意，脊髓受压基本解除。结论 颈后路单开门跳跃式Centerpiece钛板内固定是治疗老年多节段脊髓型颈椎病的一种简单、安全且相对经济的方法，早期疗效较满意。

多节段脊髓型颈椎病；跳跃式；Centerpiece；内固定

单开门颈椎管扩大成形术已被公认为治疗多节段脊髓型颈椎病(MCM)最有效的方法之一〔1，2〕。但传统的单开门手术存在门轴断裂、再关门及轴性症状等缺点而限制了其广泛应用〔3，4〕。近几年出现了多种改良的颈椎后路单开门椎板成形术，其中颈后路单开门结合Centerpiece钛板内固定运用于临床。该术式与传统的椎板成形术相比增加了开门椎板固定的稳定性，减少了术后并发症〔5，6〕。目前，临床上有连续固定(C3～C7)和跳跃式固定(C3、C5、C7)。虽临床报道跳跃式(C3、C5、C7)Centerpiece钛板固定疗效确切〔7〕，但缺少针对老年患者的相关报道，且对于固定节段跟非固定节段在术后短期及门轴愈合后的椎管矢状径变化方面研究较少。本文就我院老年MCM后路单开门跳跃式Centerpiece内固定的应用及早期疗效进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年1月至2013年12月进行完整随访的老年患者52例，男44例，女8例；年龄60～79〔平均(68.3±5.9)〕岁，病程3个月至20年，平均46.1个月。入选患者均有不同程度的四肢麻木乏力、颈肩酸胀痛、踩棉花感，合并持续性脊髓受压、进行性加重的锥体束征，经3个月以上的保守治疗无效或加重。术前常规摄颈椎正侧位及过伸过屈位X线片、CT及MRI。X线片示颈椎生理曲度变直、椎间隙变窄，钩椎关节、后方小关节及椎体前后缘骨赘形成；CT示后纵韧带骨化23例；MRI检查提示病变椎体节段至少3个，椎间盘突出、椎管狭窄或后纵韧带骨化使受压脊髓呈串珠样改变，部分脊髓有信号异常。本组52例开门从C3～C7，共260个节段(全节段)，经Centerpiece固定(C3、C5、C7)156个节段，非固定(C4、C6)104个节段。

1.2 手术方法 全麻后取俯卧位，Mayfield头架固定头部于轻度屈颈位，两侧肩背部用宽的胶布条做纵向交叉粘贴固定，使颈项部皱褶皮肤牵平。取颈后正中，自发际向T1棘突作切口，逐层显露C3～C7椎板及两侧小关节，避免损伤颈半棘肌C2 棘突止点处，切断C2/C3及C7/T1棘上、棘间及黄韧带，用骨钳咬除C3～C7上1/2棘突，以左侧椎板作为开门侧，右侧作为门轴侧；用高速磨钻及尖嘴咬骨钳交替行开门侧开槽并磨透全层椎板，于门轴侧开槽打磨至内侧骨皮质，进而逐步向门轴侧完整掀起C3～C7椎板，以扩大椎管，如遇到黄韧带与椎板粘连明显，可用弯头神经探子轻轻分离；随后用椎板钳逐步咬除黄韧带，使硬脊膜充分减压，再取长为10 mm的Centerpiece钛板的叉形侧卡住掀起的椎板，平板侧支撑固定于侧块处，各以2枚螺钉固定。跳跃式的在C3、C5、C7上放置3块钛板，C4、C6椎板不用丝线缝合悬吊，依靠各开门椎板间韧带的整体牵拉以达到固定。冲洗切口，于开门侧硬膜囊外放置明胶海绵，防止粘连，置引流管一根，缝合切口。术后24～48 h，如引流量少于50 ml，则拔除引流管，常规抗生素预防感染，适量应用激素、脱水药、营养神经药，鼓励2 d后戴颈托下床活动，颈托保护2 w后可进行康复锻炼。

1.3 观察指标 术前、术后1 w及6个月行日本矫形协会(JOA)评分，以JOA评分改善率〔(术后评分-术前评分)/(17-术前评分)×100%〕评价术后神经症状改善情况，术后1 w及6个月均复查颈椎X线片、CT、MRI以评价手术前后颈椎Cobb角、手术前后椎管矢状径大小、钛板固定节段和非固定节段的椎管矢状径大小及门轴侧骨愈合情况。椎管矢状径的测量在颈椎三维CT横断面上进行，以椎体后缘中点为起点，取椎体前后缘中点连线的延长线在椎板上的交点为终点，起点与终点之间的长度即为椎管矢状径，亦称为中矢径。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0 统计软件进行t检验。

2 结 果

本组患者手术时间为(102±18)min，术中出血量为(189±115)ml。手术过程顺利，未出现硬膜、脊髓损伤及门轴折断等情况。术后未出现脑脊液漏、感染等并发症。术后3～4 d，多数患者自觉症状有不同程度的缓解，尤其肢体麻木、颈肩痛明显减轻。随访8～29(平均16)个月，神经功能均明显改善。术后1 w随访，患者的JOA评分较术前有显著的提高〔(13.2±1.6)vs(9.7±2.5)分，P<0.01〕，神经功能改善率(51.5±15.7)%；术后6个月患者的JOA评分〔(14.2±1.8)分〕较术后1 w稍有提高，但差异无统计学意义(P>0.05)；术前颈椎Cobb角与术后6个月比较差异无统计学意义〔(12.1±8.5)vs(12.1±7.9)%，P>0.05〕。术后1 w全节段椎管矢状径(14.8±2.5)mm，较术前(9.6±2.4)mm有显著扩大(P<0.01)；钛板固定节段和非固定节段的椎管矢状径大小在术后1 w无差异〔(14.9±2.6)mm vs (14.5±2.2)mm，P>0.05〕，非钛板固定节段在术后1 w与6个月时略有缩小〔(13.9±2.5)mm〕，但无差异(P>0.05)。术后6个月三维CT检查未见椎板塌陷和关门现象，门轴侧缝隙消失，均达骨性愈合；MRI示椎管明显扩大，脊髓受压解除，脊髓形态恢复正常；末次随访X线片均未见Centerpiece钛板和螺钉松动、断裂和移位。

3 讨 论

在传统的关节囊悬吊法中将开门后的椎板用丝线缝合、悬吊固定在相应节段的较韧的小关节囊或周围软组织上，当颈椎活动时，缝线的牵拉及切割作用使关节囊和周围软组织发生损伤，引起周围肌肉痉挛，颈后部酸痛，颈椎僵硬、活动受限；且相关研究报道，长期随访结果显示该术式中悬吊固定于门轴侧小关节囊或椎旁软组织上的缝线强度不足以对抗轻微的外力，如门轴侧椎旁肌肉收缩时的挤压力或颈后部的外力作用及椎板的弹性回缩等因素均可引起丝线断裂、椎板塌陷，终致“关门”〔8〕；同时关节囊悬吊法术后要求颈托固定时间较长(6～8 w)，从而产生软组织粘连，进一步加重颈部僵硬，诱发肌筋膜炎，产生疼痛〔9〕。而Centerpiece是专门研发用于颈后路单开门椎板成形术的微型钛板，不但具有生物相容性好，强度高、韧性好等优点，而且外形独特贴合椎板结构要求〔10〕，避免了对小关节囊和周围软组织的持续牵拉和刺激，降低了术后轴性症状的发生率；另外在提供可靠内固定的同时并不增加对颈椎运动功能的影响，缩短颈托固定时间(减少至2 w)，鼓励患者术后早期康复锻炼，利于颈椎运动功能的恢复。

有研究发现所有传统的单开门术后病例颈椎弧度均有不同程度变直〔11〕。本组结果说明跳跃式Centerpiece钛板内固定对颈椎原有弧度影响小，优于传统的单开门术式。

骨折的愈合需要一个相对稳定的环境，本组非Centerpiece固定节段相对而言是一种“弹性”固定，理论上在颈椎活动过程中门轴会因椎板的活动而出现相对运动，不利于骨折愈合。Sung等〔12〕报道，传统单开门手术门轴愈合率在3个月时为37%，6个月时为57.4%。经CT检查，本组病例所有节段均在术后6个月达临床愈合，非固定节段术后6个月与术后1 w比较，虽椎管矢状径略微变小，但固定节段和非固定节段的椎管矢状径大小差异无统计学意义，说明非固定节段在不用丝线悬吊的情况下，依靠各开门椎板间韧带的整体牵拉以保持良好的开门状态，且同样达到门轴愈合。

目前，颈后路改良椎板扩大成形术治疗MCM已得到公认，单开门因其操作简单，创伤小，手术时间短等优点，受到推广，但亦有研究〔13～15〕指出，单开门和双开门在缓解神经症状方面虽均有良好疗效，但双开门效果稍好于前者。本文认为，老年患者对手术的耐受性相对降低，为减少风险，不应追求完美疗效而选择双开门。

综上，跳跃式Centerpiece钛板内固定术操作简单，安全可靠，术后恢复快，是一项较理想的改良颈椎管扩大成形术。其与连续的Centerpiece钛板置入比较，减轻了患者的经济负担，尤其对于缺少经济来源的老年患者；另外，从理论上讲，颈椎各节段椎板间以“叠瓦”状排列，在正常情况下于颈椎屈伸活动时亦有微动存在，当全节段连续固定时势必影响颈椎后伸功能，而跳跃式固定时节段间存在间断性微动，对颈椎的伸屈活动更接近于生理状态，但由于我院连续Centerpiece固定的患者例数较少，跳跃式跟连续固定在疗效及术后颈椎活动度、稳定性等方面暂无法对比，需日后再进一步探讨。

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〔2015-06-11修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

1 浙江省宁海第一医院

陈维善(1962-)，男，教授，博士生导师，主要从事脊柱外科研究。

杨建成(1983-),男，主治医师，硕士在读，主要从事脊柱外科研究。

R68

A

1005-9202(2016)23-5934-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.23.068