重组人p53腺病毒治疗肺腺癌恶性胸腔积液的临床疗效

赵凤芹 张 佳 季 红

(吉林大学中日联谊医院呼吸内科，吉林 长春 130033)



重组人p53腺病毒治疗肺腺癌恶性胸腔积液的临床疗效

赵凤芹 张 佳1季 红2

(吉林大学中日联谊医院呼吸内科，吉林 长春 130033)

目的 观察短期内胸腔内注射重组人p53腺病毒缓解肺腺癌所致恶性胸腔积液的效果和毒副作用。方法 纳入肺腺癌所致恶性胸腔积液的患者226例，随机分成Ⅰ组、Ⅱ组和Ⅲ组，均给予胸腔置管，反复引流并尽可能排净胸腔积液。Ⅰ组76例，胸腔内注入重组人p53腺病毒注射液1×1012VP；Ⅱ组82例，胸腔内注入顺铂30 mg/m2；Ⅲ组68例，注入重组人p53腺病毒注射液1×1012VP 72 h后注入顺铂30 mg/m2，1次/w，共注射4 w。结果 Ⅰ组有效率(CR+PR)84.2%，Ⅱ组46.3%，Ⅲ组85.3%，Ⅰ组、Ⅱ组，Ⅲ组和Ⅱ组比较具有显著差异(P<0.05)，Ⅰ组和Ⅲ组间无明显差异(P>0.05)；3组生活质量均有提高，而Ⅰ组和Ⅲ组提高幅度明显优于Ⅱ组(P<0.05)，Ⅰ组和Ⅲ组比较差异无统计学意义(P>0.05)；副作用方面，除发热外，食欲下降、白细胞下降Ⅰ组明显少于Ⅱ组和Ⅲ组(P<0.05)。结论 重组人p53腺病毒注射液短期内注射入胸腔对于缓解肺腺癌所致恶性胸腔积液有效，毒副作用较少，可提高生活质量，是一种治疗肺腺癌恶性胸腔积液的新方法。

恶性胸腔积液；重组人p53腺病毒；肺腺癌；基因疗法

肺腺癌晚期最常出现恶性胸腔积液，导致患者喘憋、心悸，甚至呼吸衰竭危及生命，严重影响患者生活质量。因此，快速控制恶性胸腔积液是肺腺癌治疗中极为关键的一环。然而，对于恶性胸腔积液，目前尚无有效治疗方法。近年来，研究发现重组人p53腺病毒(rAd-p53)联合铂类化疗可有效治疗恶性胸腔积液〔1～4〕，却因铂类引起的较多副作用而受到局限，于是单用rAd-p53治疗恶性胸腔积液的研究开始引起关注〔5〕。本文拟进一步研究单用rAd-p53治疗肺腺癌恶性胸腔积液的近期疗效。

1 材料与方法

1.1 对象 2008年5月至2015年9月，共纳入吉林大学中日联谊医院呼吸内科收治患者226例，均由病理组织学或细胞学确诊为肺腺癌，同时存在恶性胸腔积液(由临床表现、体征及影像学检查、胸水脱落细胞或胸膜活检证实)。所有患者生命体征平稳，KPS评分60分以上，预计生存期≥3个月。入院后查心电图、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、凝血功能及重要脏器功能正常或接近正常。男86例，女140例；年龄41～83岁。随机分成Ⅰ组76例〔男28例，女48例，年龄(63±12)岁〕，Ⅱ组82例〔男33例，女49例，年龄(59±13)岁〕，Ⅲ组68例〔男25例，女43例，年龄(62±12)岁〕。3组年龄、性别及临床分期无显著性差异(P>0.05)。

对所有研究对象遵守医学伦理学一般原则，尊重被研究者的知情同意权、隐私权和自主权。研究对象均填写知情同意书，通过伦理委员会的监控和处理。

1.2 研究方法

1.2.1 药物 rAd-p53注射液(Gendicine)，由深圳市赛百诺公司生产；规格：1×1012VP/支；-20℃冰箱内保存，避免反复冻融；使用时室温自然解冻后适量生理盐水稀释。顺铂注射液(诺欣)，江苏豪森药业股份有限公司生产；规格：6 ml/30 mg/支。

1.2.2 方法 3组患者均于B超引导下行胸腔置管，反复抽取尽量抽净胸腔积液。Ⅰ组，将解冻的rAd-p53 1×1012VP用生理盐水稀释至50 ml后注射入胸腔；Ⅱ组，将顺铂注射液30 mg/m2用生理盐水稀释至50 ml后注射入胸腔；Ⅲ组先注入生理盐水稀释后的rAd-p53 1×1012VP，72 h后注入生理盐水稀释后的顺铂30 mg/m2，共50 ml。3组每周给药1次，共给药4次。如未达4次而胸腔积液消失，则不再给药。每次给药后，嘱患者采取合适体位以利于药液与胸膜充分接触，Ⅱ组及Ⅲ组给药后6 h内给予充分水化。

1.3 观察指标 治疗前后3组患者均行胸腔B超检查，对比胸腔积液量。治疗后行心电图、血常规、尿常规、电解质、肝功能、肾功能、凝血功能。观察治疗后患者的一般状态变化，并再次行Karnofsky评分；同时观察治疗过程中3组患者出现的所有不良反应。

1.4 疗效评定标准 参照《WHO癌性渗液疗效评价标准》进行评价〔6〕。完全缓解(CR)：胸腔积液完全消失，并持续4 w以上；部分缓解(PR)：胸腔积液减少50%以上，并持续4 w以上；稳定(NC)：胸腔积液减少不足50%；进展(PD)：胸腔积液无减少或增多。有效：CR+PR。

1.5 统计学处理 率的比较采用χ2检验，不良反应比较采用χ2及Fisher精确概率法。应用SPSS13.0软件处理。

2 结 果

2.1 3组疗效比较 治疗后Ⅰ组的有效率为84.2%(64/76),CR 22例，PR 42例，NC 9例，PD 3例；Ⅱ组的有效率为46.3%(38/82，CR 14例，PR 24例，NC 28例，PD 16例),Ⅲ组的有效率为85.3%(58/68，CR 21例，PR 37例，NC 8例，PD 2例)，Ⅰ组与Ⅱ组相比差异显著(χ2=24.721 ，P<0.01)。Ⅱ组与Ⅲ组相比差异显著(χ2=24.481，P<0.01)。Ⅱ组与Ⅲ组相比无显著差异(χ2=0.033，P=0.857)。

2.2 一般状况改善情况 按Karnofsky法计分,每增加≥10分为改善。Ⅰ组一般状况改善率为63.16%(48/76)；Ⅱ组改善率为39.02%(32/82)，Ⅲ组改善率为63.24%(43/68)。3组生存质量均有改善，但Ⅰ组和Ⅲ组评分上升人数及比率均显著高于Ⅱ组(P<0.05)；Ⅰ组和Ⅲ组相比，评分上升人数及比率无显著差异(P=0.992)。

2.3 毒副反应 3组患者在治疗时均未出现心力衰竭、休克、复张性肺水肿等严重并发症,治疗过程顺利，无严重不良反应。I组有38例(50%)出现自限性发热，给予物理降温后缓解；有3例(3.9%)出现恶心、呕吐，给予止吐对症治疗后缓解；未出现其他不良反应。Ⅱ组有39例(47.6%)出现发热，有14例(17.1%)出现恶心、呕吐，25例(30.5%)出现食欲下降，17例(20.7%)出现骨髓抑制，表现为白细胞下降，7例(8.54%)出现BUN升高。Ⅲ组有33例(48.5%)出现发热，有13例(19%)出现白细胞下降，12例(17.6%)出现恶心、呕吐，19例(27.9%)出现食欲下降，5例(7.4%)出现BUN升高。Ⅰ组骨髓抑制和胃肠道反应的发生率明显低于Ⅱ组及Ⅲ组(P<0.05)；Ⅰ组及Ⅱ组，Ⅰ组及Ⅲ组比较差异显著(P<0.05)。发热3组发生率相似。

3 讨 论

恶性胸腔积液为肿瘤晚期最常见的并发症之一，约1/3来源于肺癌，其病理类型以肺腺癌最为多见，一旦出现，提示预后不良，平均生存期约为4个月〔7〕，且严重影响患者生活质量。因此，快速有效控制恶性胸腔积液在晚期肺腺癌的治疗中至关重要。恶性胸腔积液的治疗方法包括治疗性胸膜腔穿刺术、化学性胸膜固定术、胸腔镜下胸膜固定术、长期置管引流术、胸腔-腹腔分流术、胸膜切除术等等〔8〕。然而，几乎所有的治疗手段均存在缺陷，无法获得满意疗效。目前控制恶性胸腔积液的常用方法是胸腔内注射博来霉素、滑石粉、多西环素等化学性胸膜固定术，但易于发生急性肺炎、急性呼吸窘迫综合征、心血管等严重并发症。因此，国内外研究集中于寻找更加安全有效控制恶性胸腔积液的方法。

早期学者们即发现，P53肿瘤抑制基因密切影响肿瘤的发生、进展及预后〔9〕。而rAd-p53可通过特异性地引起肿瘤细胞程序性死亡，或使肿瘤细胞处于严重冬眠状态治疗肿瘤。p53基因作为“看家基因”，能检测到肿瘤细胞内损伤的DNA并与之结合成复合物，调节并激活基因群来修复基因，同时利用自身外切酶的作用修复基因〔10〕。p53基因还可调节p21、mdm2、GADD45等基因，调整Bax、DR5、IGFs等信号转导通路。此外，可抑制血管内皮生长因子(VEGF)和多药耐药(MDR)基因的表达〔11〕，促进肿瘤细胞凋亡。rAd-p53可高表达P53 蛋白质，能有效刺激机体产生特异性抗肿瘤的免疫反应,且局部注射rAd-p53可通过“旁观者效应”及吸引如T细胞等肿瘤杀伤性细胞集中在肿瘤组织杀伤肿瘤细胞〔12〕。

rAd-p53的载体腺病毒DNA感染率高，但不会整合到宿主细胞的基因组中，不会产生遗传毒性〔13〕；Hirai等〔14〕的研究发现，rAd-p53治疗不会影响NOD-SCID小鼠体内造血系统中CD34+细胞的活性，从而推测其对造血系统的影响较小。

目前，国内外对于恶性胸腔积液均缺乏安全有效的治疗方法，rAd-p53胸腔内注射为恶性胸腔积液患者带来一线希望。国内有关单用rAd-p53来控制恶性胸腔积液的报道较少，研究例数较少。本研究采用rAd-p53胸腔内注入的方法治疗恶性胸腔积液，扩大了研究例数；所选细胞类型限于对一线治疗效果较差的肺腺癌；结果显示恶性胸腔积液大多数得到有效控制；在安全性方面，胸腔内注入rAd-p53主要表现为轻至中度发热，具有一定自限性，少数患者出现高热(体温可高达39.5℃)，但均可通过对症处理后恢复正常。有5例患者出现恶心及呕吐，可能是由发热导致，无明显骨髓抑制及肝肾功能异常等毒副作用。

Weill等〔15〕的研究发现，胸腔内局部注射rAd-p53对肺癌原发灶及转移灶无治疗作用，本研究结果与之符合。但是，由于随访时间较短，患者远期生存率是否受到影响尚未可知。

1 Wender R,Fontham ET,Barrera E Jr,etal.American cancer society lung cancer screening guidelines〔J〕.CA Cancer J Clin,2013;63(2):107-17.

2 Li KL,Kang J,Zhang P,etal.Efficacy of recombinant adenoviral human p53 gene in the treatment of lung cancer-mediated pleural effusion〔J〕.Oncol Lett,2015;9(5):2193-8.

3 唐 博,谭群友,王如文,等.胸腔内注射重组人p53腺病毒治疗肺癌恶性胸腔积液的临床研究〔J〕.局解手术杂志,2015;24(2):192-4.

4 Dong M,Li X,Hong LJ,etal.Advanced malignant pleural or peritoneal effusion in patients treated with recombinant adenovirus p53 injection plus cisplatin〔J〕.Int Med Res,2008;36(6):1273-8.

5 Zhang X,Hu Y,Wang J,etal.Efficacy of recombinant adenoviral human p53 gene in treatment of malignant pleural or peritoneal effusions〔J〕.Zhongguo Fei Ai Za Zhi,2013;16(3):153-6.

6 Gravelyn TR，Michelson MK,Gross BH，etal.Tetracycline pleurodesis for malignant pleural effusions.A 10 year retrospective study〔J〕.Cancer，1987;59(3):1973-7.

7 Heffner JE.Diagnosis and management of malignant pleural effusions〔J〕.Respirology,2008;13(1):5-20.

8 张 燕,孙耕耘.恶性胸腔积液的临床诊断及治疗进展〔J〕.中华肺部疾病杂志,2013;6(1):81-4.

9 Roth JA.Adenovirus p53 gene therapy〔J〕.Exp Opin Biol Ther,2006;6(1):55-61.

10 Sasaki R，Shirakawa T,Zhang ZJ,etal.Additional gene therapy with Ad5CMV-p53 enhanced the efficacy of radiotherapy in human prostate cancer cells〔J〕.Int J Radiat Oncol Biol Phys,2001;51(5):1336-45.

11 Lawler J,Miao WM，Duquette M，etal.Thrombospondin-1 gene expression affects survival and tumor spectrum of p53-deficient mice〔J〕.Am J Pathol,2001;159(5):1949-56.

12 Rizk NP,Chang MY,El Kouri C,etal.The evaluation of adenoviral p53-mediated by stander effect in gene therapy of cancer〔J〕.Cancer Gene Ther,1999;6(4):291-301.

13 D'Orazi G，Marchetti A，Crescenzi M，etal.Exogenous wt-p53 protein is active in transformed cells but not in their non-transformed counterparts:implications for cancer gene therapy with-out tumor targeting〔J〕.J Gene Med,2000;2(1):11-21.

14 Hirai M,LaFace D,Robinson S,etal.Ex vivo purging by adenoviral p53 gene therapy does not affect NOD-SCID repopulating activity of human CD34+ cells〔J〕.Cancer Gene Ther,2001;8(12):936-47.

15 Weill D,Mack M,Roth J,etal.Adenoviral-mediated p53 gene transfer to non-small cell lung cancer through endobronchial injection〔J〕.Chest,2000;118(4):966-7.

〔2016-10-25修回〕

(编辑 曲 莉)

1 航天中心医院重症医学科 2 吉林大学中日联谊医院药剂科

季 红(1965-)，女，主管药师，主要从事临床药学研究。

赵凤芹(1964-)，女，博士，教授，主要从事肺癌、肺栓塞及呼吸系统感染性疾病研究。

R561.3

A

1005-9202(2016)23-5921-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.23.063