脑卒中常见长期症状及其管理和治疗

官燕琴　龚黎民　俞　晔

(南昌大学第二附属医院，江西　南昌　330006)

脑卒中常见长期症状及其管理和治疗

官燕琴1龚黎民俞晔

(南昌大学第二附属医院，江西南昌330006)

〔关键词〕脑卒中；症状管理

1九江市九江学院附属医院神经内科

第一作者：官燕琴(1985-),女，硕士，住院医师，主要从事脑血管病及睡眠研究。

目前关于脑卒中幸存者的治疗几乎都停留在二级预防和脑卒中康复，对其长期症状关注较少。脑卒中常见长期症状包括患者生理方面的脑卒中后疼痛、大小便失禁、吞咽障碍、疲劳、睡眠障碍、癫痫、性功能障碍等，心理方面的脑卒中后抑郁(PSD)、焦虑等。而这些症状将影响脑卒中幸存者的功能预后及生活质量，甚至影响患者终生。本文就脑卒中常见长期症状及其管理和治疗作一综述。

1脑卒中后疼痛

脑卒中后约有1/4幸存者出现慢性疼痛症状，常见的疼痛包括脑卒中后中枢神经痛(CPSP)、偏瘫肩痛(PHS)、肌强直或痉挛状态等。

1.1CPSPCPSP是发生在脑卒中后的一个神经性疼痛综合征，是脑卒中后与病灶有关、在瘫痪躯体相关部位、持续或间断存在的可同时伴有感觉异常为主要特点的疼痛。早在1906年Dejerine等〔1〕首次报道丘脑卒中后患者对侧瘫痪肢体出现剧烈疼痛，称之为丘脑疼痛综合征。研究发现只要是脊髓丘脑通路的任何部位和皮质的投射纤维上出现病灶，中枢抑制功能减弱，这种慢性疼痛综合征就可能发生〔2〕，一些感觉也可能受累。虽然病理生理学上脊髓丘脑皮质感觉通路受损起主导作用，但真正的病理机制目前仍未确定。CPSP多发生在脑卒中受累的肢体，其疼痛性质及强度不定。CPSP的治疗包括药物和非药物治疗。药物治疗包括抗抑郁药物阿米替林、氟伏沙明等，谷氨酸能药物拉莫三嗪，γ-氨基丁酸(GABA)能药物巴氯芬、加巴喷丁，还有一些阿片类药物，短期应用的麻醉药物如利多卡因、丙泊酚等。一项关于CPSP住院患者的前瞻性回顾分析提示甲泼尼龙逐减口服是CPSP潜在的治疗选择〔3〕。非药物治疗包括侵入性运动皮层刺激、脑深部置入刺激电极、重复经颅磁刺激等。由于缺乏大样本的对照研究，CPSP的病理机制不明，治疗措施只能部分缓解而不能完全缓解疼痛症状。CPSP新药物的作用和联合治疗需进一步探索。

1.2PHSPHS常发生在脑卒中后数周至数月，主要是由肩关节半脱位、脑卒中后肌肉呈强直状态或挛缩等因素引起。治疗上包括肩关节悬掉以降低盂肱关节承受的重力，固定肩关节，肩关节的被动运动、按摩等。目前仍在研究的治疗方法包括关节腔内注射类固醇、肌肉注射肉毒杆菌A、神经肌肉电刺激〔4〕。预后和CPSP相反，大多数病人在6个月左右疼痛症状可缓解或消失。肌强直或痉挛状态以肌张力增高为特点，是上运动神经元损伤的一部分。适当范围的被动运动联合解痉药是理想的治疗选择。

2脑卒中后痫性发作和癫痫

脑卒中是老年人痫性发作最常见的原因，同时是继发性癫痫的一个常见诱因。癫痫的发生率可能与皮层损害的位置和脑卒中严重程度有关。根据癫痫发作时间将脑卒中后继发性癫痫分为早发型(脑卒中后2 w内发作)和迟发型(脑卒中后2 w后发作)。脑出血、蛛网膜下腔出血、脑静脉窦血栓形成(CVST )继发早发型癫痫较缺血性脑卒中稍多见。

脑卒中后痫性发作或继发癫痫严重影响患者生活质量，故其一级预防备受关注。Kwan等〔5〕认为脑卒中后预防性应用抗痫药物证据不足，一级预防未获得令人信服的益处。也有学者认为抗痫药物多推荐用于痫性发作的急性期，但对于有幕上病灶的患者即使无一次痫性发作，预防性应用抗痫药物可减少痫性发作次数〔6〕。预防性应用抗癫痫药物因无Ⅰ级证据而不被推荐，在第一次痫性发作后，应个体化治疗或待第二次发作应用卡马西平缓释剂〔7〕。脑卒中后癫痫治疗药物选择需同时考虑患者的并存病、与其他药物如抗血小板药物、他汀类药物等的相互作用、副作用且不影响脑卒中患者康复、价格等因素。国际抗癫痫联盟的一个A级水平证据把拉莫三嗪和加巴喷丁作为老年人部分性癫痫发作的一线用药〔8〕。拉莫三嗪治疗癫痫证据较足，且有稳定心境的作用，尤其适用于老年人，较卡马西平有较好的耐受性。卡马西平抗癫痫治疗应用时间较长，其缓释剂400 mg与拉莫三嗪100 mg几乎有同等效果，且成本较低，但有皮疹、老年人低钠血症等副作用。左乙拉西坦虽不是酶诱导物但有精神病的副作用。

3脑卒中后疲劳(PSF)

疲劳多指启动或维持自主活动较困难。PSF是脑卒中后常见的一个症状，不仅存在于脑卒中发生后不久，在患者身体残疾恢复后仍将存在很长一段时间。相关报道的发生率在35%～92%〔9〕，van Eijsden等〔10〕研究发现超过50%的病人报道疲劳是脑卒中后三大重要残疾症状之一，提示PSF是脑卒中患者一重大问题，患者及照料者对疲劳现象常感到措手不及，并努力去适应它。疲劳将影响患者日常生活、社会参与(如恢复工作等)、降低脑卒中幸存者长期生存率。PSF患者也由于自觉疲劳症状明显而影响肢体功能康复训练。PSD可能是PSF的重要因素，但后来发现PSF可独立于抑郁存在。PSF可能是多种综合因素作用的结果，但一项针对250例脑卒中住院康复后出院患者的前瞻性对照研究得出结论：PSF的发生与患者个人因素(如年龄、性别、体能、婚姻状况)，脑卒中特点(如脑卒中类型、部位、发生时间)，认知功能，心理特点(如抑郁焦虑等)无相关性。患者出院时最初的疲劳严重度量表(FSS)分数(也即基础疲劳)是疲劳增加的唯一独立预测因素〔10〕。

目前关于PSF的药物治疗效果尚难以确定，包括一些抗抑郁药物、莫达非尼等。非药物治疗策略包括运动疗法、疲劳的健康教育、认知行为疗法等，或采用多种策略。考虑PSF是多因素综合作用的结果，患者的个体化诊治显得尤为重要。PSF的相关危险因素及治疗有待进一步研究。

4脑卒中后睡眠呼吸障碍(SDB)

SDB是一个广义的概念，包括习惯性打鼾、阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)和中枢性睡眠呼吸暂停(CSA)，以OSA最常见。OSA的特点是上呼吸道部分或完全阻塞，导致血氧饱和度下降和睡眠中断。脑卒中病人一半以上存在 SDB。脑卒中后患者出现低氧血症、交感神经活性增高、下丘脑垂体轴破坏及受损的大脑血管舒缩反应性等使SDB风险增高，SDB通过很多中介的血管危险因素如胰岛素敏感性受损、高血压、心律失常、血小板聚集、内皮受损等增加脑卒中发生的风险，SDB也可通过直接或间接机制影响这些血管危险因素〔11〕。

持续气道正压通气(CPAP)是中重度OSA的一线治疗方案。脑卒中使SDB发病风险增高且程度进一步加重，SDB通过多种机制导致脑卒中的发生，未经认识和治疗的SDB影响脑卒中患者康复结局，使脑卒中复发风险增加。因此脑卒中病人完善SDB的筛查很重要。关于SDB的治疗是否可以预防脑卒中复发和其他血管事件〔12〕、所有脑卒中病人是否都需要接受CPAP治疗等一系列脑卒中和SDB的问题有待进一步研究。

5PSD

PSD在脑卒中急性期、恢复期及后遗症期都有较高的发生率(20%～79%)，若认识不足，治疗不当，将延迟脑卒中患者功能康复和日常生活能力的恢复，降低脑卒中幸存者的生活质量。关于PSD的发病机制研究甚多，但目前仍未明确。脑卒中和抑郁关系密切，一项大型的荟萃分析认为抑郁和脑卒中发病风险增高及死亡率有关〔13〕。Robinson等〔14〕的一项随机对照试验示脑卒中后以西酞普兰或者心理治疗如问题解决治疗方法可以显著降低脑卒中患者的抑郁发生率。Scott等〔15〕认为在急性脑卒中早期以情绪状态为干预目标可以改善患者生活质量。一项关于抗抑郁药物有效性的随机双盲研究得出结论示抗抑郁药物较安慰剂更有利于脑卒中幸存者功能康复〔16〕。

临床上PSD的药物治疗以选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)应用最广，其选择性高且副作用较少。试验证实氟西汀对缺血性脑卒中患者中重度运动功能障碍及一些情感障碍有积极改善作用〔17〕。PSD的非药物治疗很多，如心理治疗、音乐治疗、电针治疗等，其疗效说法不一。故对于PSD患者的治疗选择应个体化。

6脑卒中后吞咽障碍

脑卒中幸存者吞咽障碍发生率约50%，吞咽困难会导致脱水、营养失调、吸入性肺炎等相关后遗症，这些导致的医疗后果很严重，因此改善吞咽安全对脑卒中幸存者显得尤为重要。

对于吞咽障碍的患者，由于经口饮食不安全或无法满足其营养和水合作用，可以考虑24 h鼻饲管(鼻空肠置管)进食。当然也可通过改善饮食结构即浓稠食物或液体，但很多患者不喜欢这种口味和黏稠的感觉，这些食物也影响患者生活质量。床旁的口、咽、喉和呼吸训练目前临床上应用也较多。有案例报道完成舌头抗压强度和精度抗压培训协议在舌头强度(力气)和送气(呼气)方面有改善作用〔18〕。一个健康人群的舌压力研究得出结论：舌头释放压力时，稀薄液体较浓稠液体慢〔19〕。这个发现揭示稀薄液体在力度(强度或力气)和时间上的主动控制。基于此，集中在舌头强度(压力)和时机方面一个小型探索随机临床试验以期改善吞咽障碍。

7脑卒中后尿失禁

脑卒中后尿失禁是脑卒中幸存者常见的令人烦恼的症状，是脑卒中患者预后差的一个标志。尽管在脑卒中后半年至一年尿失禁发生率较入院时降低，但仍有相当数量的患者发展成慢性尿失禁。排尿反射中枢抑制损害可能是尿失禁发生的重要原因之一，也可能和不同的尿动力学模式有关。早期移除导尿管避免尿路感染、膀胱训练、定时排尿、习惯再训练和盆底肌肉训练等传统方法仍有效。

8脑卒中后便秘

脑卒中患者活动减少，便秘症状也较常见，关于脑卒中后便秘症状的研究较少，治疗方案包括一些刺激性泻药如番泻叶，渗透作用的聚乙二醇、氧化镁等。

综上，脑卒中幸存者可能存在许多长期症状，临床医师若能尽早发现并及时治疗，将可能改善脑卒中幸存者功能结局，减轻家庭和社会的负担。

9参考文献

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10van Eijsden HM，van de Port IG，Visser-Meily JM，etal.Poststroke fatigue: who is at risk for an increase in fatigue〔J〕?Stroke Res Treat，2012；2012:863978.

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14Robinson RG，Jorge RE，Moser DJ,etal.Escitalopram and problem-solving therapy for prevention of poststroke depression: a randomized controlled trial〔J〕.JAMA，2008；299(20):2391-400.

15Scott CL，Phillips LH，Johnston M，etal.Emotion processing and social participation following stroke:study protocol〔J〕.BMC Neurol，2012；12:56.

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18Yeates EM，Molfenter SM，Steele CM.Improvements in tongue strength and pressure-generation precision following a tongue-pressure training protocol in older individuals with dysphagia: three case reports〔J〕.Clin Interv Aging，2008；3(4):735-47.

19Steele CM，Bailey GL，Molfenter SM.Tongue pressure modulation during swallowing: water versus nectar-thick liquids〔J〕.J Speech Lang Hear Res，2010；53(2):273-83.

〔2015-02-07修回〕

(编辑王一涵)

〔中图分类号〕R74

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)09-2299-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.09.118

通讯作者：龚黎民(1966-)，男，主任医师，硕士生导师，主要从事脑血管病及颅脑微创、老年病研究。