三维适形放疗在局部晚期输尿管癌中的作用

袁岩成　　董柱清　　吴传高福建医科大学附属闽东医院放疗科，福建宁德　355000



三维适形放疗在局部晚期输尿管癌中的作用

袁岩成董柱清吴传高
福建医科大学附属闽东医院放疗科，福建宁德355000

[摘要]目的探讨三维适形放疗在局部晚期输尿管癌中的作用。方法选择我科2009年1月～2015年1月收治的25例局部晚期输尿管癌患者行三维适形放疗。结果25例患者放射治疗后临床症状得到缓解，影像学检查提示肿瘤较治疗前缩小；25例患者均随访6个月～1年，5例死亡，2例失访，3例治疗后7个月出现肿瘤局部进展，其余15例定期复查泌尿系B超、CTU、输尿管镜均未发现肿瘤局部进展。结论三维适形放疗在失去手术机会的局部晚期输尿管癌中可缓解患者的临床症状，延长患者的生存期。

[关键词]三维适形放疗；局部晚期输尿管癌；局部控制率；预后

原发输尿管尿路上皮癌是临床上相对少见的尿路上皮恶性肿瘤，约占整个泌尿系肿瘤的5％～7％[1]，近年来随着检查技术的不断提高及人们寿命的延长，其发病率也在增加。输尿管肿瘤无特异性临床表现，且输尿管肌层薄，输尿管尿路上皮癌更易穿透至输尿管周围，形成局部晚期输尿管癌；其中部分患者因高龄、合并心脑血管疾病、大肿块等无法手术治疗，本文对该部分25例局部晚期输尿管癌患者予三维适形放疗，局部疗效较好，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

我科自2009年1月～2015年1月共收治25例局部晚期输尿管癌患者，男17例，女8例，年龄56～82岁，平均69岁。病变位于右侧10例，位于左侧15例。9例以腰痛症状就诊，10例以无痛性肉眼血尿就诊，6例以腰酸症状就诊，发病时间1个月～1年。其中12例为高龄，年龄＞75岁，8例合并心脑血管疾病，手术风险高，家属拒绝手术治疗，5例为大肿块，与周围粘连较紧密，平均直径＞6 cm，故25例患者均采用三维适形放射治疗。

1.2诊断

25例患者行泌尿系B超及CTU检查：输尿管占位伴肾积水；输尿管镜检查：19例患者可见患侧输尿管口喷血，6例患者未见喷血、喷尿，25例患者输尿管镜均不能顺利通过，镜下予活检。25例患者均明确诊断为尿路上皮癌。其中12例患者为尿液中查见重度核异质细胞，考虑为高级别尿路上皮癌而明确诊断；13例患者为活检病理诊断高级别尿路上皮癌。25例患者均进行肿瘤相关检查，未发现远处转移灶。

1.3分期

根据美国癌症联合研究会（AJCC）2010年分期分为Tx（肿瘤无法评估）、T0（无原发肿瘤证据）、Tis（原位癌）、T1（浸及上皮下结缔组织）、T2（浸及肌层）、T3（肿瘤浸润超过肌层达输尿管周围脂肪）、T4（肿瘤侵犯临近器官或通过肾脏达肾周脂肪），将T3、T4认为肿瘤局部晚期。25例患者中T3 18例，T4 7例，25例均无区域淋巴结转移及远处转移。

1.4治疗方法

25例患者均采用三维适形放疗，采用德国西门子公司生产的医用直线加速器，采取6 MV X线，2 Gy/次，5次/周，针对原发肿瘤设4野同中心适形放疗，照射总量DT 66 Gy。

1.5观察指标

观察患者临床症状缓解情况、肿瘤退缩程度、随访6个月～1年肿瘤局部进展情况。

1.6评价标准

采用WHO制定的实体瘤疗效评价标准[2]评价疗效。完全缓解（CR）：所有病灶完全消失并持续维持4周以上，期间无出现新发病灶；部分缓解（PR）：肿瘤消退50％以上并持续维持4周以上且无出现新发病灶；无变化（NC）：肿块缩小不及50％或增大未超过25％；进展（PD）：肿瘤消退不足，一个或多个肿瘤病灶增大超过25％或新病灶出现。CR+PR为有效。控制率= CR+PR+NC。

2　结果

2.1疗效

25例患者均顺利完成放疗，其中9例腰痛患者中6例得到完全缓解，3例缓解不明显；10例肉眼血尿患者在照射量为DT 30 Gy时即无肉眼血尿；6例腰酸患者在照射量为DT 30 Gy时即无腰酸症状，症状缓解率为88％（22/25）。25例患者放射治疗结束后均复查泌尿系彩超及CTU，其中CR 8例，PR 11例，见封三图1、2，NC 3例，PD 3例，CR+PR为76％（19/25）。

2.2不良反应

放疗后毒副反应根据RTOG急性放射分级标准进行评价，25例患者中有18例出现Ⅰ°放射性肠炎症状，表现为下腹部阵发性疼痛及排稀便次数增多，可耐受，予对症处理后减轻；5例出现Ⅰ°放射性皮炎，未处理；16例出现Ⅰ°骨髓抑制，未处理；5例未出现任何症状。

2.3随访

25例患者均随访6个月～1年，平均9个月，随访期内定期复查泌尿系B超、CTU、输尿管镜；其中5例死亡，2例失访，3例治疗后7个月出现肿瘤局部进展，其余15例定期复查泌尿系B超、CTU、输尿管镜均未发现肿瘤局部进展，见封三图3。失访按死亡计算，局部半年控制率达到72％；1年控制率为60％。

3　讨论

原发性输尿管癌是临床上较为少见的一种泌尿系统恶性肿瘤，致病原因多与吸烟、工业污染等因素有关[3]。输尿管癌缺乏临床特征性表现，无痛性肉眼血尿为常见症状，见于63％～68％的患者，约10％为镜下血尿[4]。腰部疼痛者约占27％～34％，一般都有不同程度的患侧肾积水[5]。因其无特异性临床表现，输尿管肿瘤的早期诊断较为困难，且输尿管肌层薄，输尿管尿路上皮癌更易穿透至输尿管周围，形成局部晚期输尿管癌，错失最佳治疗时机，从而对患者病情及治疗效果产生严重的影响[6]。目前临床上通常将B超、CT扫描作为输尿管癌影像学检查的主要方式。其中B超检查具有检查方便、可重复性、价格低等多种优点，能及早发现输尿管扩张及肾积水现象，同时还能准确地对患者输尿管内占位病变及膀胱肿物进行显示[7]，故超声检查对于检出输尿管癌具有重要临床意义，应作为首选检查[8]，而CT扫描则在发现输尿管内肿物、输尿管壁增厚、判断腹膜是否伴有肿大淋巴结等方面有重要作用。随着医疗技术的不断发展，多层螺旋CT尿路造影技术逐渐在临床上得到广泛的应用,其能清楚显示肿瘤部位、浸润程度、形态、肿瘤上方尿路梗阻情况等[9，10]。尿脱落细胞学检查方法简便易行，但阳性率较低，随着尿脱落细胞免疫荧光检测方法的应用，阳性率明显增高，同时可降低患者检查痛苦，有着广阔的临床应用前景[11]。因此，多种方法的应用对原发性输尿管癌的早期诊断有明显的提高作用。目前原发性输尿管癌的治疗首选手术治疗，其他治疗包括化疗、放射治疗。单纯放疗主要用于年老体弱、合并严重心脑血管疾病，有手术禁忌证，无法耐受手术者；对侧肾功能不全或孤立肾或双侧上尿路肿瘤者；病变晚期、肿瘤较大、无法手术切除者，作为缓解疼痛及血尿的姑息治疗手段。对于肿块较大不能接受手术的患者，单纯放疗可能起到延长患者生存时间的作用，未接受放疗者的中位生存时间约4个月，接受放疗者约12个月[12]。输尿管癌的预后一般较差，5年生存率在41％～76％之间，故应早期诊断、合理选择治疗方法[13，14]。

放射治疗是应用射线电离辐射的生物效应治疗恶性肿瘤和一些非肿瘤性疾病的治疗手段，同时也可作为减少肿瘤体积及浸润范围、缓解和降低恶性肿瘤引发的疼痛、出血、梗阻和压迫症状的综合治疗手段，对全身影响小，具有保存器官功能。在治疗肿瘤时几乎不受到肿瘤体积的限制，可以治疗全身多处的病灶，放射治疗没有病期的限制。现在我国已经逐步步入老年社会，尤其是高龄患者，在接受放射治疗时，较外科手术有较大的优越性和可选择性，特别是对早期肿瘤，放射治疗不仅在治疗耐受性上优于外科，而且其治愈率与外科手术相当。目前常见的放疗方法包括常规放疗、三维适形放疗、立体定向放疗、调强放射治疗、近距离照射。三维适形放疗是一种提高治疗增益比较有效的物理措施，使得高剂量区分布的形状在三维方向上与病变（靶区）的形状一致，杀灭肿瘤细胞，而使周围正常组织和器官少受或免受不必要的照射[15]。本组回顾性分析25例患者均为无法手术治疗的局部晚期输尿管癌患者，采用三维适形放疗，能够有效地缓解患者的局部症状，缓解率达到88％，而且局部的不良反应较轻，患者基本可耐受；另外三维适形放疗后患者局部半年控制率可达到72％，有效延长局部晚期患者的生存期。

综上所述，对失去手术机会的局部晚期输尿管癌给予局部三维适形放射治疗，能明显缓解患者的临床症状，有效延长患者的生存期。但由于本组病例少，文献报道缺乏多中心、大样本的临床观察，需要进一步研究总结。

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Role of three-dimensional conformal radiotherapy for locally advanced carcinoma of ureter

YUAN Yancheng DONG Zhuqing WU Chuangao
Department of Radiotherapy, Mindong Hospital of Fujian Medical University, Ningde 355000, China

[Abstract]Objective To investigate the role of three-dimensional conformal radiotherapy in the treatment of locally advanced carcinoma of ureter. Methods All of 25 locally advanced ureteral carcinoma patients from Jan 2009 to Jan 2015 were treated by three-dimensional conformal radiotherapy. Results The clinical symptoms of 25 patients were relieved after radiotherapy, and imaging examination indicated that the tumor was decreased compared with pre-treatment. Twenty-five cases had been followed up for 6 months -1 year, 5 cases died, 2 cases lost, 3 cases occurred local tumor progression after 7 months. In the other 15 cases, local progress was not found by reexamination such as Urinary system B ultrasound, CTU and ureteroscope. Conclusion Three-dimensional conformal radiotherapy can relieve the clinical symptoms of patients with locally advanced carcinoma of the ureter who lost the chance of operation, and prolong the survival time of patients。

[Key words]Three-dimensional conformal radiotherapy; Locally advanced ureteral carcinoma; Local control rate; Prognosis

收稿日期：（2015-11-16）

[中图分类号]R737.1

[文献标识码]B

[文章编号]1673-9701（2016）02-0062-03