糖尿病自我管理支持视角下互联网对分级诊疗的影响和促进

孙子林，刘晶宝



·全科医学热点研究·

糖尿病自我管理支持视角下互联网对分级诊疗的影响和促进

孙子林，刘晶宝

糖尿病自我管理支持(DSMS)在国内外得到越来越多的重视，而基于互联网的DSMS作为DSMS的重要形式之一，其作用已得到证实。整合基于互联网的DSMS与基于社区医疗机构的DSMS可形成更加高效的DSMS模式，其能将医院DSME-社区DSMS有机链接在一起，形成一个集教育、诊断、治疗、康复、护理等于一体的连续性服务模式，进一步推动我国糖尿病分级诊疗工作。

糖尿病；分级医疗；糖尿病自我管理支持；互联网+

孙子林，刘晶宝.糖尿病自我管理支持视角下互联网对分级诊疗的影响和促进[J].中国全科医学，2016，19(36)：4438-4441，4446.[www.chinagp.net]

SUN Z L,LIU J B.Effect of the internet on hierarchical medical system for diabetes from the perspective of diabetes self-management support [J].Chinese General Practice，2016，19(36)：4438-4441，4446.

随着患病率的快速上升，糖尿病已成为危害人民健康的主要慢性疾病之一。近年来，糖尿病自我管理支持(diabetes self-management support，DSMS)在国内外受到越来越多的重视，与糖尿病自我管理教育(diabetes self-management education，DSME)具有同等地位。目前我国正在推动糖尿病分级诊疗试点工作，整合基于互联网的DSMS与基于社区医疗机构的DSMS可形成更加高效可行的DSMS模式，为进一步推动糖尿病分级诊疗更高效地实施提供帮助。

1 糖尿病管理理论：DSMS

1995年，第1版《糖尿病自我管理教育项目标准》由美国糖尿病学会颁布[1]，糖尿病教育在世界各国得到大力推广。2003年，美国糖尿病学会/美国糖尿病教育协会(ADA/AADE)联合发布《糖尿病自我管理教育国家标准》[2]，我国的糖尿病教育管理也紧跟时代发展。DSMS的概念和方法由美国Michigen大学医学院医学教育系TANG等[3]于2005年首次提出并完成。2007年的《美国糖尿病自我管理教育国家标准》开始引入DSMS概念，并在此基础上推荐进行持续支持和行为目标的设定，强调为了维持糖尿病患者终身自我照护，糖尿病患者需进行持续的DSMS，以满足有效的糖尿病管理需求[4]。2009年，由国际糖尿病联盟(IDF)修订的第3版《国际糖尿病教育标准》推荐把DSME和DSMS放在同等重要的地位[5]。2012年由ADA/AADE联合发布更名的《糖尿病自我管理教育/糖尿病自我管理支持国家标准》，再次强调持续支持对糖尿病患者进行行为改变具有重要作用[6]。基于2012年的标准，2013年ADA/AADE通过修订后联合发布《2型糖尿病的自我管理教育和支持联合声明》，概述和强调了DSMS的关键因素，并列举了患者需要进行糖尿病支持的时间，同时决议将“糖尿病自我管理教育国家标准”更名为“糖尿病自我管理教育和支持国家标准”[7]。2016年版ADA指南更是进一步确认了DSME和DSMS在糖尿病预防中的价值并加以推荐[8]。

依据ADA/AADE的定义，DSMS是指帮助糖尿病前期人群和糖尿病患者实施与维持持续自我管理疾病所必需行为的所有活动[9]。DSMS的类型主要包括：教育支持、行为支持、临床支持和社会心理支持等。DSMS的形式多种多样，场所因地制宜。提供DSMS的工作人员既可以是专业的糖尿病教育管理工作者，亦可以是社区卫生工作者，甚至可以是有经验的糖尿病患者。DSMS的内容主要包括制定行为目标、自我管理教育、药物管理、社会心理支持、规律随访和提醒检查等。

目前DSMS主要的提供方式有：

(1)基于糖尿病管理项目的DSMS：糖尿病预防计划(DPP)研究显示，糖尿病前期人群应接受系统的糖尿病预防干预和随访，以提高依从性，促使其将教育中获得的糖尿病知识应用到生活中，继而实现持续的支持[10]。

(2)基于持续教育的DSMS：DSME是帮助患者学会自我管理、预防和延缓糖尿病及其并发症的必要手段，DSMS是DSME的延伸。

(3)基于同伴支持的DSMS：同伴支持以其较低的成本和灵活的方式成功应用于糖尿病患者的DSMS，而且能提供其他形式不能提供的心理支持。

(4)基于社区的DSMS：通过在社区活动中心、社区图书馆或社区医院等进行糖尿病小组会议和教育活动，从而帮助参与者实现糖尿病自我管理。社区医疗机构是DSMS的主要提供者。

(5)基于信息技术的DSMS：通过网络可以及时记录患者自身管理状况，糖尿病管理者可以根据患者的信息给患者提供个体化诊疗计划，患者还可以通过语音、视频等与医护人员进行互动，从而提高患者的参与度。

2 医疗资源合理配置：分级诊疗

建立分级诊疗制度是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，对于促进医药卫生事业长远健康发展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意义[11]。1954年，原卫生部提出划区分级分工医疗服务制，把省、市、县(市区)级医院和城乡基层医疗卫生组织全部有机地组成医疗卫生网,实行划区分级、分工包干[12]。1989年，原卫生部出台《医院分级管理办法(试行草案)全文》[13]，旨在建立健全三级医疗预防保健体系，强调按照医院功能、任务的不同将其分为一、二、三级，每个级别分为甲、乙、丙3个等次。2013年十八届三中全会提出“完善合理分级诊疗模式”[14]。国家卫生计生委关于印发2014年卫生计生工作要点的通知提出选择部分单体规模过大的国家卫生计生委预算管理医院和公立医院改革试点城市的公立医院开展拆分试点[15]。2015年国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见要求加快推进医疗卫生信息化建设[16]。根据《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见(国办发〔2015〕70号)》[11]，分级诊疗的定义是指按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级,不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗,以促进各级医疗机构分工协作,合理利用医疗资源。

3 以分级诊疗为主要政策推动糖尿病管理中的协调转诊

分级诊疗制度的核心政策措施可概括为：基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。将国家分级诊疗政策运用到糖尿病管理中，通过组织层面的重视、持续的质量改进以及相应的激励机制，推动糖尿病管理的协调转诊[17]。医院-社区上下联动，无缝对接，实现糖尿病全程管理。

4 国内糖尿病分级诊疗面临的主要问题

4.1 分工不清、基层能力不够

4.1.1 个体层面 群众对基层服务能力不了解、不信任,倾向于到大医院就诊。有研究显示，68.3%的受访者不信任社区医疗机构的医疗水平，61.2%的患者会首选二级以上医院进行就诊[18]。

4.1.2 基层医疗机构 缺乏数量充足、质量合格的全科医生团队执行首诊任务。有研究发现，目前基层医疗机构大多基础设施差，就医环境差，不能满足城乡居民的就医需要[19]。另有研究显示，67.8%的受访者在看病时更加在意医生的技术水平[18]。因此，基层医疗机构技术水平是影响分级诊疗体系进展的一大障碍。

4.1.3 各级医疗机构 定位和分工不清。随着市场经济的发展，各医疗机构均是自负盈亏，医务人员的各种奖金福利等均需要各级医院自行解决，各级医院受到经济利益的驱使，不愿将本院的患者转到其他医疗机构，对分级诊疗工作的认识不深刻[20]。

4.2 流程不严谨、信息得不到共享

4.2.1 个体层面 全科医生和康复护理人员缺乏合作。

4.2.2 基层医疗机构 基层医疗机构用药、检查和治疗与大医院存在差距；未建立有效的激励约束机制；各级医疗机构之间缺乏有效的沟通，使各级医疗信息的交流不畅[21]。

4.2.3 各级医疗机构 缺乏有效的内部运行机制，对医院的外部监管不足。

4.2.4 政策层面 我国现有医疗服务体系的框架性政策不完善；医保支付政策不完善；医疗定价机制不完善；缺乏针对分级诊疗的绩效管理考核体系。虽然国家在相关文件中多次提到要加快形成分级诊疗体系的步伐，但是相关部门却仍旧没有出台具体的操作细则，使得各级医疗机构在实行分级诊疗时没有具体的实施细则可循，以致分级诊疗推行困难[20]。

为解决目前的问题，在国家政策的指引下，我国围绕加强大医院与基层医疗机构协作分工、促进优质医疗资源等目标,开展了大量的实践探索，形成的主要核心机制措施包括：加强基层能力建设、完善有序诊疗程序和标准、组建医联体或医疗集团、建立家庭医生签约服务机制、出台分级定价和支付政策、优化医疗资源配置等[22-23]。

5 利用DSMS理论更好地设计与推动糖尿病分级诊疗

成功的糖尿病分级诊疗管理需要4大保证因素：流程清晰、信息共享、持续支持、团队协作。DSMS在分级诊疗中的实施有利于各级医院上下联动、合理无缝衔接，有利于给患者提供持续的DSME/DSMS，并且有利于患者信息的及时共享。糖尿病分级诊疗工作中除了需要完善的工作流程，还对这一流程的执行者有更高的要求，即完整的糖尿病管理团队，且团队的成员均需要根据DSMS的要求和机构功能各司其职。TRICCO等[24]2011年进行的一项研究认为，在糖尿病分级诊疗工作中糖尿病管理团队的专业水平、工作能力是提供高效糖尿病管理的关键因素之一，而利用DSMS能更好地推动糖尿病分级诊疗的进行。

6 新兴互联网工具在DSMS和分级诊疗中的应用

利用信息通信技术以及互联网平台，让互联网的新技术、新应用与“糖尿病教育与管理”进行深度融合，运用新技术、新思维解决“糖尿病教育与管理”、从人才培养到落地实践、分级服务、社会支付等一系列的待解难题，创新发展并探索积极应对糖尿病危害的方法。

电子转诊系统(the e-referral system)[25]便于转诊过程中信息的共享，基于网络可与电子病历(EMR)对接、植入转诊指南、监测转诊进度并将信息返回给医生，从而提高转诊效率，有效缩短转诊过程中的等待时间。

远程在线交流平台促进团队间协作：(1)与基层全科医生和健康管理师建立远程联系，提供专家远程协作和答疑解惑服务；(2)开展糖尿病临床病例分享，为基层全科医生和健康管理师提供临床病例辅助指导；(3)面向有条件购买服务的患者，提供个体或联合会诊等方式的基于互联网照护处方的试点服务。有研究结果显示，远程在线交流能帮助不同治疗领域的医疗工作者克服距离障碍，从而给出更具循证依据的临床决策[26]。

总之，互联网利于基层医护人员与患者沟通、与上级医院沟通，把医院-社区-患者有效连接起来，社区成为DSMS的主体和大医院与患者之间的桥梁。互联网工具还利于提高患者门诊就诊率，增加患者受教育机会，加强患者与教育者的沟通，且不受时间和空间的限制，从而有利于帮助患者提高糖尿病管理知识水平、建立健康行为和良好的血糖控制[27]。

7 案例分享：“互联网+”助力厦门“三师共管”分级诊疗工作

“三师共管”是厦门的特色诊疗制度，具体是指由专科医生、全科医生和健康管理师共同管理患者。厦门市慢病网的双向转诊功能与糖尿病规范化诊疗和评估智能管理平台相结合对糖尿病患者进行“三师共管”，同时，结合患者实时院外血糖数据和糖尿病管理中心干预结果的反馈，协助专科医生、全科医生和健康管理师及时调整诊疗管理照护处方。

专科医生的主要职责是明确诊断、制定个体化治疗方案、带教全科医生、定期下社区巡诊、季度评估患者病情；利用厦门市慢病网的双向转诊功能，专科医生制定个性化治疗方案后，把患者下转到社区医疗机构，同时，网上点击医生工作站的慢病档案按钮，可查询到患者在社区医疗机构的管理情况。

全科医生的主要职责是筛选入网对象、签约、评估病情、制定治疗方案、定期随访、转诊服务、继续学习；全科医生在患者来到社区医疗机构就诊时，刷卡后网上会自动弹出专科医院下转的双向转诊单。全科医生可以和患者签约，将患者纳入到糖友网的管理中，同时在患者全景视图中查询到其各方面信息，如体检、诊断等详细信息。

健康管理师的主要职责是建立动态健康档案、健康评估、健康管理(教育和支持)、健康指导和维护、健康管理效果评估、向专科医生和全科医生反馈健康管理情况。健康管理师在网上接收到患者信息后，亦可对患者进行接收。然后对患者进行糖尿病病情的评估，新建个性化(非药物干预)的健康管理方案，同时在后续的管理中随时向患者推送健康教育信息(患者安装手机APP后将收到提醒)。

综上所述，糖尿病的防控需要以患者为中心的高效分级诊疗体系为保障，而糖尿病分级诊疗需要以持续的DSMS为核心，支撑高效的团队协作，实现合理无缝的糖尿病分级管理。互联网工具作为分级诊疗的助推剂，能够帮助提高糖尿病管理效率。

作者贡献：孙子林进行文章的构思与设计；孙子林、刘晶宝进行论文撰写；孙子林进行论文修订并负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：毛亚敏)

Effect of the Internet on Hierarchical Medical System for Diabetes from the Perspective of Diabetes Self-management Support

SUN Zi-lin,LIU Jing-bao.

Department of Endocrinology,Zhongda Hospital,Southeast University;Institute of Diabetes,Southeast University,Nanjing 211189,China

SUN Zi-lin,Department of Endocrinology,Zhongda Hospital,Southeast University;Institute of Diabetes,Southeast University,Nanjing 211189,China;E-mail:sunzilin1963@126.com

In recent years,more attention has been paid to diabetes self-management support(DSMS) globally.The role of internet-based DSMS,one of the main forms of DSMS,has significantly won increased recognition.Community-based DSMS and internet-based DSMS can be integrated to form a more efficient and feasible DSMS model.Internet-based DSMS can be a way to link hospital-based DSME and community-based DSMS and improve the hierarchical medical system as a continued service model that combines education,diagnosis,treatment,rehabilitation,nursing,and so on,all in one for diabetes in China.

Diabetes mellitus;Hierarchical medical system;Diabetes self-management support;Internet+

210009江苏省南京市，东南大学附属中大医院内分泌科 东南大学糖尿病研究所

孙子林，210009江苏省南京市，东南大学附属中大医院内分泌科 东南大学糖尿病研究所；E-mail：sunzilin1963@126.com

R 587.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.36.007

2016-10-12；

2016-11-02)