解析权威指南，探讨糖尿病患者的血脂管理

郭启煜



·专题研究·

解析权威指南，探讨糖尿病患者的血脂管理

郭启煜

心脑血管事件是大多数糖尿病患者的主要死亡原因，糖尿病患者发生心脑血管疾病的风险较非糖尿病人群增加2～4倍。糖尿病患者经常伴有血脂紊乱、高血压等心脑血管病变的重要危险因素。约半数以上的糖尿病患者合并血脂代谢紊乱，糖尿病合并血脂紊乱更容易导致大血管并发症的发生与发展。为更好地预防糖尿病大血管病变，必须在控制好血糖的同时进行积极的调脂治疗。近年公布的心血管领域的一些权威指南对糖尿病患者的血脂管理提出了一些新的建议，本文对部分权威指南进行解析，探讨糖尿病患者血脂管理的合理策略。

糖尿病；降血脂药物；指南

郭启煜.解析权威指南，探讨糖尿病患者的血脂管理[J].中国全科医学，2016，19(36)：4420-4422.[www.chinagp.net]

GUO Q Y.Exploration of the management of blood lipids in diabetic patients by analyzing the authoritative guidelines[J].Chinese General Practice，2016，19(36)：4420-4422.

2013-11-12，由美国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会(AHA)与美国心肺血液研究所(NHLBI)联合制定的《2013 ACC/AHA降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险之血胆固醇治疗指南》(以下简称《2013 ACC/AHA血脂指南》)同步在线发表于《循环》(Circulation)和《美国心脏病学学会杂志》(JACC)[1-2]。该指南的部分内容与既往指南截然不同，新指南基于大量循证医学证据，提出了很多新的颇具争议的观点，在真正意义上颠覆了关于调脂治疗的某些传统观念。本文根据《2013 ACC/AHA血脂指南》及其他相关权威指南探讨他汀类药物在糖尿病患者中的合理应用。

1 《2013 ACC/AHA血脂指南》的新理念

在传统观念里，血脂紊乱患者的调脂治疗一直是以具体的特定目标值为驱动的管理模式。在既往公布的血脂指南中，推荐根据低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)界值对高胆固醇血症患者进行治疗，对血浆胆固醇达到某特定目标值的患者开始进行积极的生活方式干预，如果改善生活方式无法有效降低血脂，则推荐启用他汀类药物治疗，并根据针对ASCVD的一、二级预防原则推荐LDL-C或非高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)特定界值。近期公布的一些血脂指南中多建议将心血管疾病患者的LDL-C降至100 mg/dl以下，对于一些高危患者则推荐降至80 mg/dl甚至70 mg/dl以下[3-4]。

《2013 ACC/AHA血脂指南》最为重要的内容是取消了LDL-C和非HDL-C的推荐目标值。该指南建议采用他汀类药物治疗的强度来取代LDL-C和非HDL-C的目标值[1-2，5]。

该指南之所以进行此调整，是因为指南制定专家认为既往设定的具体的降脂治疗目标值缺乏充足的循证医学证据的支持，目前尚无任何来自随机对照试验的证据支持临床上将血脂降至上述目标值，因而不再设定具体的目标值，而只是推荐采用他汀类药物进行降脂治疗。既往降脂治疗目标值存在一定局限性，尤其不适用于已接受强化治疗但血脂仍难以达标的患者。LDL-C目标值的应用也有可能导致非他汀类药物过度治疗。患者在可耐受范围内接受最高强度治疗所能达到的血脂水平就是患者治疗的最适目标值，因为这时就算通过加大他汀类药物剂量或联用非他汀类降脂药将LDL-C降至70 mg/dl以下，患者也不一定能从中获益。

在治疗方面，《2013 ACC/AHA血脂指南》虽然放弃了传统的降脂治疗目标值，但明确界定了可以通过他汀类药物治疗得到最大获益的人群。该指南基于来自随机对照临床试验的大量证据，明确定义了可从他汀类药物治疗获益的4类人群，并给出了相应的干预策略。指南建议根据患者类型启动适当强度的他汀类药物治疗以降低LDL-C，实现一、二级预防的目的：(1)伴有临床ASCVD的患者，对其采用瑞舒伐他汀(20～40 mg)或阿托伐他汀(80 mg)等高强度他汀类药物治疗，使LDL-C至少降低50%，除非存在禁忌证或出现他汀类药物相关不良事件；(2)LDL-C≥190 mg/dl时，包括家族性高胆固醇血症患者，治疗推荐同上；(3)糖尿病患者，年龄40～75岁、LDL-C为70～189 mg/dl、无ASCVD证据，采用中等强度他汀类药物治疗使LDL-C降低30%～49%；(4)无心血管疾病或糖尿病证据但LDL-C为70～189 mg/dl且10年内ASCVD发病风险≥7.5%的患者，采用中等或高强度他汀类药物治疗。对于10年内ASCVD 发病风险≥7.5%的患者，高强度他汀类药物治疗为合理选择。

《2013 ACC/AHA血脂指南》同时给出了新型风险评分系统，是该指南的一个亮点，大多数专家对此给予了充分肯定。但学术界对该新型风险评分系统的认识存在不同声音，有专家认为，来自FHS、ARIC、CARDIA和CHS等大规模人群研究的相关结论并不适用于包括动脉粥样硬化的多种族研究(MESA)及卒中的地域和种族差异原因研究(REGARDS)在内的其他人群研究。而且新型风险评分系统也没有将早发心血管疾病家族史、三酰甘油、腰围、体质指数(BMI)、生活方式及吸烟史等重要因素考虑在内。有学者认为仅根据患者实际年龄、血压及吸烟史等风险标志物计算得出的发病风险来确定治疗策略不具有说服力或不切合实际。

2 从《2013 ACC/AHA血脂指南》看糖尿病患者血脂管理的新观念

《2013 ACC/AHA血脂指南》非常关注糖尿病患者的血脂管理，并针对糖尿病患者的血脂管理提出一些新的临床建议。该指南所提出的适合他汀类药物治疗的4类人群中的第3类就是专门针对糖尿病患者的，但其中的第1类和第2类人群也同糖尿病患者不无关系。

该指南明确推荐，对于患有ASCVD的患者(这里也包括合并ASCVD的糖尿病患者)，如果没有禁忌证或他汀类药物相关不良事件发生，均应接受高强度的他汀类药物治疗，包括瑞舒伐他汀(推荐剂量20～40 mg)或阿托伐他汀(推荐剂量80 mg)，使LDL-C至少降低50%；对于出现剂量相关不良反应的患者，可改为中等强度的他汀类药物治疗；LDL-C≥190 mg/dl的患者(这里也应包括糖尿病患者)，应接受高强度的他汀类药物治疗，使LDL-C至少降低50%。对于不合并临床ASCVD且年龄40～75岁的糖尿病患者，新指南建议应接受至少中等强度的他汀类药物治疗，使LDL-C降低30%～40%，如果患者经评估10年内ASCVD发病风险≥7.5%，则应接受高强度他汀类药物治疗。

根据该指南，对于不合并ASCVD的糖尿病患者，应进行ASCVD发病风险的评估，并以此指导临床治疗，对于经评估10年内ASCVD发病风险≥7.5%的糖尿病患者，应给予积极的他汀类药物治疗以实现更多的获益。在此，基线水平不再是起始他汀类药物治疗的最基本凭证。

针对糖尿病患者，该指南提醒医生积极关注10年内ASCVD发病风险≥7.5%的40～50岁人群，从预防糖尿病患者大血管并发症的角度去审视这一理念具有积极的实践意义。糖尿病治疗的目的在于预防并发症，尤其是大血管并发症。因此，在糖尿病管理理念上，特别强调预防为主的观念，早期干预才能更多获益，预防的意义远大于治疗。

从临床角度来看，该指南对糖尿病患者血脂管理最大的冲击在于督促内分泌医生在面对需要接受他汀类药物治疗的糖尿病患者时，应将关注的重点从既往的特定治疗目标转移到他汀类药物治疗的强度上。

对于糖尿病患者来说，他汀类药物的临床价值绝不低于降糖药物，甚至更加重要。来自临床实践的证据表明，他汀类药物除了可以调节血脂以外，其对于心血管事件发病率和死亡率的降低均有显著作用[6]，该类药物的安全性是值得信赖的。

该指南放弃了传统的降脂治疗目标值，这在某种程度上简化了临床医生的工作。根据该指南，内分泌医生在为糖尿病患者进行调脂治疗时，无需再为了达到指南所推荐的治疗目标值而不断地监测血脂的变化情况从而相应调整他汀类药物的剂量，工作量可能会有所减少。

需要强调的是，虽然新指南放弃了胆固醇治疗目标值，但这并不意味着在临床上无需重复测定LDL-C，因为胆固醇仍为血脂异常患者能否从耐受剂量的他汀类药物中实现最大获益的最佳标志物，并且也是患者对他汀类药物治疗依从性的重要标志物，所以，还是要定期监测LDL-C，只是不必对其是否达标过于纠结。

3 《2013 ACC/AHA血脂指南》是否适合糖尿病患者

多数血脂指南对糖尿病患者的血脂给予了特殊的关注，《2013 ACC/AHA血脂指南》也不例外，但遗憾的是，新指南在糖尿病的血脂管理方面还是出现了明显的疏漏，引发了诸多争议。

新指南将血脂管理的重点从特定的血脂治疗目标值转移到风险评估，强调根据患者发生心血管疾病的风险类型启动适当强度的他汀类药物治疗，这一点颇具新意。

根据新指南，对于评估(结合年龄、血脂水平、相关病史及10年内ASCVD发病风险等做出综合评估)后属于高危人群的患者，无论LDL-C正常与否，均应启动他汀类药物治疗。尽管新指南建议根据风险计算公式结果可确保所有心血管疾病高风险人群能够接受他汀类药物治疗，并强调适当剂量的他汀类药物治疗有助于预防心血管疾病，但新指南并未将代谢综合征、糖耐量受损和1型糖尿病或2型糖尿病这些高风险人群考虑其中，也就是说，新指南所推出的风险计算公式里没有涵盖糖尿病。

该指南的制定依据大多来自随机对照试验，认为当LDL-C得到控制时在他汀类药物基础上添加烟酸类药物或贝特类药物治疗并无进一步的获益。然而，目前并无他汀类药物联合非他汀类药物治疗糖尿病患者血脂异常的数据，也没有糖尿病特定人群接受非他汀类药物治疗后心血管疾病结局的明确数据。对他汀类药物不能充分控制血脂的糖尿病患者，仍需进行更多研究以得到更明确的证据。在缺乏糖尿病患者证据的情况下，对合并心血管疾病的糖尿病患者停止使用非他汀类药物是否安全？对已接受他汀类药物治疗但血脂仍得不到控制的患者不启动非他汀类药物治疗是否合理？该指南是否可能导致对合并血脂异常和心血管疾病风险的糖尿病患者治疗不足？糖尿病患者是否需要不一样的血脂管理方案？这些问题仍存在争议。

糖尿病患者的脂代谢异于非糖尿病患者，常表现为HDL-C较低而LDL-C和三酰甘油较高。部分糖尿病患者尽管LDL-C正常，但致动脉粥样硬化作用更强的LDL-C所占比例常较高。目前尚无研究评估糖尿病患者接受他汀类药物治疗后LDL-C的变化，而在临床实践中，内分泌医生一般也不会定期检查糖尿病患者LDL-C，因此他汀类药物治疗对糖尿病患者的成本效益尚缺乏充分的循证医学证据的支持。

该指南将1型糖尿病和2型糖尿病患者一概而论，这一点也颇具争议。因为1型糖尿病和2型糖尿病并不具有完全相同或相似的临床特点，两者在合并其他相关心血管疾病危险因素方面的情况也很不相同，在治疗药物的选择和临床转归方面也有较多差异。因而，理应区别对待。

本文无利益冲突。

本文不足：

(1)未能对中国糖尿病患者的血脂管理提出建设性意见。(2)未能对国内的相关研究进行分析与评价。

[1]STONE N J,ROBINSON J G,LICHTENSTEIN A H,et al.2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J].Circulation,2014,129(25 Suppl 2):S46-48.

[2]STONE N J,ROBINSON J G,LICHTENSTEIN A H,et al.2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J].J Am Coll Cardiol,2014,63(25 Pt B):2889-2934.

[3]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2013版)[J].中华糖尿病杂志,2014,6(7):447-498. China Diabetes Society.China Guideline for type 2 diabetes (2013 edition)[J].Chinese Journal of diabetes，2014,6(7):447-498.

[4] European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation,REINER Z,CATAPANO A L,et al.ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias:the Task Force for the Management of Dyslipedemias of the Europe Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS)[J].Eur Heart J,2011,32(14):1769-1818

[5]RABAR S,HARKER M,OFLYNN N,et al.Lipid modification and cardiovascular risk assessment for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease:summary of updated NICE guidance[J].BMJ,2014,349:1-6.DOI:10.1136/bmj.g4356.

[6]COLHOUN H M,BETTERIDGE D J,DURRINGTON P N,et al.Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS):multicentre randomised placebo controlled trial[J].Lancet,2004,364(94):685-696.

(本文编辑：赵跃翠)

Exploration of the Management of Blood Lipids in Diabetic Patients by Analyzing the Authoritative Guidelines

GUO Qi-yu.

Navy General Hospital,Beijing 100048，China

Cardiovascular and cerebrovascular events are the main causes of death in most diabetic patients.The risk of cardiovascular and cerebrovascular diseases in diabetic patients is 2-4 times higher than non-diabetic population.Diabetic patients are often associated with dyslipidemia,hypertension and other important risk factors for cardiovascular and cerebrovascular diseases.About more than half of the patients with diabetes have a disorder of lipid metabolism.And diabetes with blood lipid disorders is more likely to lead to the occurrence and development of major vascular complications.Therefore,in order to prevent the incidence of diabetic macrovascular disease,we must control the blood glucose at the same time carry out the active modulation of lipid therapy.In recent years,some authoritative guidelines in the field of cardiovascular disease were published in which some new proposals on serum lipid management were put forward.This paper analyzed some of the authoritative guidelines,and based on this,explored the reasonable strategies for lipid management in diabetic patients.

Diabetes mellitus；Hypolipidemic agents；Guidebooks

100048北京市，海军总医院

R 587.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.36.003

2016-10-26；

2016-11-05)