饮食与心血管疾病预防中的热点问题研究

马志敏，王吉云



·专题研究·

饮食与心血管疾病预防中的热点问题研究

马志敏，王吉云

不良的饮食习惯可以直接作用于心血管疾病的危险因素并能直接影响心血管疾病的发病率及预后，如何通过恰当的饮食来减少心血管疾病的发病率及死亡率是近年来的学术热点之一，但在某些问题的认识上存在较大争议。本文对争议较大的问题，如胆固醇、脂肪酸、膳食补充剂与心血管疾病的关系进行深入分析，期望得出较有代表性的结论；有针对性地回顾、分析了近年来国内外饮食指南及相关文献，发现限制饱和脂肪酸及反式脂肪酸的摄入，增加膳食纤维的摄入对预防心血管疾病的发生有非常重要的意义，而各种膳食补充剂对预防心血管疾病的证据不足，不应当过度推荐。

饮食习惯；膳食疗法；心血管疾病；胆固醇；脂肪酸类,不饱和

马志敏，王吉云.饮食与心血管疾病预防中的热点问题研究[J].中国全科医学，2016，19(36)：4423-4427.[www.chinagp.net]

MA Z M，WANG J Y.Analysis of hot issues in diet and prevention of cardiovascular disease[J].Chinese General Practice，2016，19(36)：4423-4427.

心血管疾病是与不良生活方式相关的对健康危害极大的一类慢性非传染性疾病。目前已知不良的饮食习惯不仅可以影响心血管疾病的危险因素，如胆固醇、血压、体质量及糖尿病，也可通过某些机制直接影响心血管疾病的发病率及预后。如何通过恰当的饮食来降低心血管疾病的发生甚至进一步减少心血管疾病的复发或病死率是相关领域近年来的学术热点之一。目前对饮食与心血管疾病关系的研究分为3个层次，分别是特殊的营养物质、某种食物或一类食物以及特殊的饮食模式。胆固醇、脂肪酸、膳食纤维及鱼油、维生素E等膳食补充剂是近年来最受关注的与心血管疾病相关的营养物质，而地中海模式是研究最多、备受西方国家推崇的膳食模式。由于个体的饮食习惯难以控制，评估某种饮食习惯或食物对心血管疾病发病率及终点事件影响的随机对照研究较少，大多数有关饮食与心血管疾病相关的证据来自观察性研究或队列研究[1-3]。

本文创新点与不足：

(1)针对目前饮食及心血管疾病预防中存在错误及混乱的认识，本文复习了最新的膳食指南及部分饮食干预研究，指出了膳食补充剂对预防心血管疾病没有确切的作用，并强调了限制饱和脂肪酸、反式脂肪酸摄入以及增加膳食纤维摄入对预防心血管疾病的重要作用。(2)由于个体饮食习惯难以严格控制，真正随机对照的膳食干预研究极少，本文引用的文献多为观察性研究及荟萃分析，证据水平较低。

迄今为止，控制总热量、均衡膳食、限制食盐及食品添加糖的摄入可以减少心血管疾病危险因素或降低心血管疾病的发病率已经成为共识，并被中外各国的居民膳食指南及心血管疾病预防指南明确推荐。但有些问题则存在较大的争议，例如2015年美国发布的新版居民膳食指南建议不再限制美国人的胆固醇摄入量[3]，一时间胆固醇与心血管疾病的关系引发了很多争论，甚至很多正在服用他汀类药物的冠心病患者也停用或想要停用他汀类药物。这些有争议的或通常引起误解的热点问题集中在胆固醇、脂肪酸、膳食纤维方面，本文尝试根据中外居民膳食指南、最新发表的欧洲心血管疾病预防指南及近年来发表的相关研究进行分析，供临床医生参考。

1 是否需要限制饮食中的胆固醇摄入？

胆固醇遍布全身各种组织细胞，起着非常重要的生理作用，一百年来，人们逐渐认识到胆固醇是动脉粥样硬化的罪魁祸首，是导致冠心病和脑血管疾病的重要危险因素，降低血液中的胆固醇水平可以减少冠心病和脑血管疾病的致死、致残率，这就是通常所说的“百年胆固醇学说”。需要指出的是，虽然血液中胆固醇水平升高和心血管疾病关系明确无疑，但膳食中的胆固醇和血液中的胆固醇并不是一个概念。人体内的胆固醇主要靠肝脏合成，约占胆固醇总量的80%，膳食中摄入的胆固醇约占20%。食物中胆固醇的吸收率仅为30%，随着食物中胆固醇水平的增加，吸收率还会进一步下降。实际上，膳食胆固醇和心血管疾病的关系不显著并非新观点，在2000年出版的《营养学：概念与争论》一书中指出，食物中的胆固醇对血液中的胆固醇影响并不严重[4]。因此，对大多数人而言，血液中胆固醇水平升高的最主要原因是体内胆固醇代谢异常(合成增加或降解减少)，而不是胆固醇摄入过多，限制膳食中胆固醇摄入对血液胆固醇水平的影响有限，降低血液中的胆固醇水平主要依靠改变体内胆固醇代谢的药物来实现。正因如此，2015年美国发布的新版居民膳食指南建议[3]和中国居民膳食指南2016[5]取消了胆固醇摄入<300 mg/d的建议。然而，取消了胆固醇摄入的限制并不等于鼓励或可随意食用富含胆固醇的食物。美国发布的新版居民膳食指南建议对饱和脂肪酸的摄入量做了严格限制，尤其是已经患有心血管疾病的患者[3]。由于富含饱和脂肪酸的食物通常也含有较多胆固醇，严格限制饱和脂肪酸的饮食实际上也变相地限制了胆固醇的摄入总量。减少饮食中胆固醇摄入对正在服用他汀类药物的高胆固醇血症患者更有重要价值，他汀类药物通过抑制肝脏合成来降低血液中的胆固醇水平，服用他汀类药物的患者对胆固醇的吸收会代偿性增强并降低他汀类药物的治疗作用，此时限制饮食中的胆固醇水平可以增强他汀类药物的作用，目前方兴未艾的新型降胆固醇药物依折麦布也是通过减少胆固醇的吸收来增强他汀类药物的作用，与服用他汀类药物时限制胆固醇的摄入可谓异曲同工。正是因为这些原因，在2016年欧洲心脏病学会(ESC)/欧洲动脉硬化学会(EAS)血脂异常管理指南中，仍然推荐将饮食中的胆固醇摄入量控制在300 mg/d以下[2]。

2 饱和脂肪酸和不饱和脂肪酸对心血管疾病的影响有哪些不同？

脂肪是热量最高的食物成分，食物中的脂肪包括饱和脂肪酸、不饱和脂肪酸和反式脂肪酸。 饱和脂肪酸多存在于动物脂肪及乳脂中，这些食物同时也富含胆固醇，植物食品中的椰子油、棉籽油和可可油含有大量饱和脂肪酸。研究发现饱和脂肪酸摄入量过高是导致血液胆固醇及三酰甘油升高、心血管疾病发病率增加的重要危险因素[6-8]。多项观察性研究和荟萃分析显示，减少饮食中总脂肪和饱和脂肪酸的摄入对血脂水平会产生有益的影响[2,6-8]。MENSINK等[9]的荟萃分析发现，分别用碳水化合物、单不饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸来替代饱和脂肪酸摄入，每替代1%的饱和脂肪酸摄入，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平分别降低1.2、1.3、1.8 mg/dl，但HDL-C水平也分别降低0.4、1.2、0.2 mg/dl。如果用单不饱和脂肪酸或多不饱和脂肪酸来替代碳水化合物，每替代1%可使LDL-C水平下降0.3 mg/dl和0.7 mg/dl，HDL-C水平升高0.3 mg/dl和0.2 mg/dl，三酰甘油水平降低1.7 mg/dl和2.3 mg/dl。用不饱和脂肪酸，尤其是多不饱和脂肪酸替代饱和脂肪酸可有效降低LDL-C水平，用碳水化合物替代饱和脂肪酸也可有效降低LDL-C水平，但同时会使三酰甘油水平升高以及HDL-C水平下降。因此，中外膳食指南均推荐应当减少饱和脂肪酸的摄入，每日摄入量不超过总热量的10%，高胆固醇血症患者建议控制在7%以下[3，5]。

人体无法自行合成不饱和脂肪酸，因此其又被称为必需脂肪酸。不饱和脂肪酸根据双键个数，分为单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸两种。食物中比较常见的不饱和脂肪酸主要分为3大类：以茶油所含的油酸为代表的ω-9系列不饱和脂肪酸，以植物油所含的亚油酸为代表的ω-6系列不饱和脂肪酸，以及以鱼油所含的20碳5烯酸(EPA)和22碳6烯酸(DHA)为代表的ω-3系列不饱和脂肪酸。脂肪及类脂是人体细胞、组织的重要组成成分，对维持人体正常的生理功能有非常重要的作用，但需要量很小，一般正常活动的人每天摄入25 g脂肪就可以满足生理需要。脂肪摄入超过总热量的35%，通常会伴随饱和脂肪酸和总热量摄入过多。脂肪摄入过少则会引起维生素E和必需脂肪酸摄入不足，也会引起高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平下降。因此，多个国家的膳食指南均限制脂肪摄入量在总热量的20%～30%，对正常身高体质量的成年人而言为30～50 g/d[3，5]。

多数含脂肪的植物食品及鱼类含有较多的不饱和脂肪酸。单不饱和脂肪酸可改善HDL-C水平，但几乎没有证据显示单不饱和脂肪酸可以降低心血管疾病风险。多不饱和脂肪酸可以降低LDL-C水平，对HDL-C水平也有较小程度的影响，而且对总死亡率、冠心病病死率和卒中病死率存在有益的影响。鱼类食品对心血管疾病的有益作用来源于ω-3脂肪酸，荟萃分析显示，与每周吃鱼<1次的人群相比，每周吃鱼2～4次可减少6%的卒中风险[10]。鱼类食品摄入和心血管疾病风险并非呈线性相关，但在极少吃鱼或不吃鱼的人群中，冠心病风险是增加的。因此在整体人口中应提倡适量增加鱼类食品的摄入。各种坚果中也含有较多的不饱和脂肪酸，有研究显示每日摄入30 g坚果可减少30%的冠心病风险，但要警惕过多摄入增加总热量[11]。

尽管已知过量摄入饱和脂肪酸是有害的，但单纯减少脂肪及饱和脂肪酸的摄入量对预防心血管疾病价值不大，而摄入脂肪酸的类型比脂肪酸的总量，即用不饱和脂肪酸替代饱和脂肪酸的摄入更加重要。HOOPER等[6]研究显示，通过减少并改善营养成分来减少饱和脂肪酸摄入可使心血管事件的风险下降14%，但未降低死亡率；亚组分析显示，保护作用主要来自不饱和脂肪酸替代饱和脂肪酸而非单纯减少饱和脂肪酸的摄入量。MOZAFFARIAN等[7]的荟萃分析结果显示，如果将占总热量5%的饱和脂肪酸替代为多不饱和脂肪酸，冠心病病死率下降19%，冠心病风险减少10%。其他一些观察性研究也得出类似的结论[8,12]。总体来讲，如果将占总热量1%的饱和脂肪酸用多不饱和脂肪酸代替，冠心病的风险将下降2%～3%。

3 为什么要限制反式脂肪酸的摄入？

反式脂肪酸对总胆固醇和HDL-C有不利的影响，已经有证据显示其对心血管系统有不利的影响[2,9,12]。反式脂肪酸主要产生于植物油的氢化(硬化)加工过程中，因此主要存在于人造黄油和烘焙食品中，包括薄脆饼干、面包、快餐(如炸薯条)、炸鱼、洋葱圈、人造黄油等。有研究显示每天多摄入总能量2%的反式脂肪酸，冠心病风险将增加23%[2,12]。减少反式脂肪酸的摄入量是通过饮食控制预防冠心病的关键环节。避免食用加工过程中可能产生反式脂肪酸的食品是控制反式脂肪酸摄入量的最有效方法，建议每日反式脂肪酸摄入量小于总能量摄入量的1%，而且越少越好。

4 为什么要提倡增加膳食纤维的摄入量？

膳食纤维是一种多糖聚合物，既不能被胃肠道消化吸收，也不能产生能量，因此一度被认为是一种无营养物质。随着营养学的深入发展，人们逐渐发现了膳食纤维具有相当重要的生理作用，并被营养学界补充认定为第七种营养素。膳食纤维主要来源于果胶、魔芋及全谷类粮食(其中包括麦麸、麦片、全麦粉及糙米、燕麦全谷类食物)以及豆类、蔬菜和水果等。膳食纤维不仅可以促进胃肠道蠕动，加快食物通过胃肠道，减少吸收，防治便秘，还有助于控制体质量，降低血脂和血糖水平。对前瞻性随机对照研究的荟萃分析结果显示，每日总膳食纤维的摄入量增加7 g可使冠心病风险下降9%，每日增加膳食纤维10 g可使卒中风险下降16%以及2型糖尿病的风险下降6%[13-15]。进一步对膳食纤维的食物来源分析显示，来源于谷类及蔬菜中的膳食纤维摄入量与冠心病及其他心血管疾病风险均呈负相关，来源于水果的膳食纤维摄入量与所有心血管疾病风险呈负相关。中国传统膳食素以谷类食物为主，并辅以蔬菜果类，含有丰富的膳食纤维，但随着生活水平的提高，食物精细化程度越来越高，动物性食物所占比例大为增加，而膳食纤维的摄入量却明显降低，这是目前中国人饮食模式中非常值得重视的现象[16-17]。

5 常规使用膳食补充剂能否预防心血管疾病？

增加某些营养成分的摄入可以预防心血管疾病及其他慢性疾病，这些营养成分常作为膳食补充剂被商家及各种协会推荐给慢性疾病患者甚至健康人群。常见的膳食补充剂包括鱼油制剂、各种维生素尤其是维生素E和维生素D、钙及各种微量元素等。这种情况不仅见于中国，在西方国家也屡见不鲜。这些营养补充剂到底有多大的作用呢？已经有随机对照研究的结果发布，心肌梗死后或冠心病患者每日接受400～1 000 mg的ω-3系列不饱和脂肪酸治疗，没有观察到心血管事件的减少[2-3]。最近一项纳入20项研究的荟萃分析同样显示添加鱼油制剂食品对心血管疾病的预后无益[2]。结合不饱和脂肪酸对心血管疾病影响的资料，目前权威机构均认为，通过饮食适量摄入鱼油是有益的，作为膳食补充剂摄入大量鱼油制剂并不能带来进一步的获益。维生素的情况与之类似，既往的观察性研究显示人体内维生素A和维生素E的水平与冠心病风险呈负相关，然而，后续的干预研究没有证实维生素A、B、C、E对心血管疾病风险有明确的有益作用。因此，目前中外膳食指南及心血管疾病的防治指南均未对各种膳食补充剂做明确的推荐。

6 普通人应当采取什么样的膳食模式？

由于食品的种类很多，而且不同地区人群以及不同个体的饮食习惯受到经济水平、文化背景等多方面因素的影响，因此很难针对所有人或某些人群制定详细的饮食方案。为了达到指导饮食的目的，膳食模式的概念应运而生。一般将食物分成5大类，分别为谷薯类、蔬菜水果类、动物性食品、豆类及油脂类，5大类食物的不同比例的组合构成了各种各样的膳食模式。无论是中国膳食指南[5]还是西方国家的膳食指南[2]，对健康饮食模式的推荐内容大致相仿，一般包括以下内容：(1)根据性别、年龄、身高等基本情况决定个体适宜的能量摄入水平；(2)健康膳食模式的食物类型多样，包括各种蔬菜、水果、谷类(至少一半是全谷类食物)、无脂或低脂乳类制品、蛋白质食物(包括鱼类、瘦肉、蛋类、豆类)以及食用油；(3)限制饱和脂肪酸、添加糖、盐和酒精的摄入。

西方国家目前备受推崇、被推荐用于心血管疾病的一、二级预防的地中海饮食包括食用特级初榨橄榄油、水果、坚果、蔬菜和谷类食物；摄入中等量的鱼类和禽类；少量摄入奶制品、红肉、加工肉制品及添加糖；餐中适量饮用红酒。其中最重要的特征是食用大量的、不同类的蔬菜和水果，这些食物可以提供充足的各种矿物质、维生素和抗氧化剂，尤其还包含了大量的植物固醇及膳食纤维。

结合中国的具体情况，中国居民膳食指南2016[5]推荐了适合中国人的膳食模式，本文将其中最核心的5条推荐如下：(1)食物多样、谷类为主。推荐平均每日摄入12种以上食物，每周摄入25种以上食物。(2)吃动平衡、健康体质量。具体目标为食不过量，控制总热量摄入。(3)多吃蔬菜水果、奶类、大豆，食用少量坚果。(4)适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉。(5)少盐少油、控糖限酒。成年人每日食盐摄入不超过6 g，烹调油不超过25 g，食品中添加糖不超过50 g，酒精量不超过25 g，每日饮水1 500～1 700 ml。

作者贡献：马志敏、王吉云进行文章的构思与设计、进行文章的可行性分析；马志敏进行文献/资料收集与整理，并撰写论文；马志敏、王吉云进行论文、英文的修订。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：赵跃翠)

Analysis of Hot Issues in Diet and Prevention of Cardiovascular Disease

MA Zhi-min，WANG Ji-yun.

Department of Cardiology，Beijing Tongren Hospital,Capital Medical University，Beijing 100730，China

MA Zhi-min，Department of Cardiology，Beijing Tongren Hospital,Capital Medical University，Beijing 100730，China；E-mail：mazm 0610@126.com

Poor dietary can directly affect the incidence and prognosis of cardiovascular disease or by acting on cardiovascular disease risk factors.It is one of the academic hot spot to reduce the incidence and mortality of cardiovascular disease by adequate diet in recent years,but there are some controversial issues on the understanding of some subjects.In this paper,we analyzed the more controversial issues in detail,such as the relationship between cardiovascular diseases and some components of food including cholesterol,fatty acids and dietary supplements,and expected to draw more representative conclusions.We reviewed and analyzed the domestic and international dietary guidelines and relevant literatures in recent years,and found that it was important for preventing the occurrence of cardiovascular disease to restrict the intake of saturated fatty acids and trans fatty acids and increase dietary fiber intake.There was insufficient evidence for the various dietary supplements to prevent cardiovascular disease,and it should not be over-recommended.

Food habits；Diet therapy；Cardiovascular diseases；Cholesterol；Fatty acids,unsaturated

100730北京市，首都医科大学附属北京同仁医院心血管诊疗中心

马志敏，100730北京市，首都医科大学附属北京同仁医院心血管诊疗中心；E-mail：mazm 0610@126.com

R 459.3 R 54

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.36.004

2016-10-20；

2016-11-10)