经皮肾镜取石术后并发症的原因分析及护理对策

沈素卿王 红徐文超*

（1 河南大学淮河医院泌尿科，河南 开封 475000；2 河南大学护理学院，河南 开封 475004）



经皮肾镜取石术后并发症的原因分析及护理对策

沈素卿1王 红2徐文超1*

（1 河南大学淮河医院泌尿科，河南 开封 475000；2 河南大学护理学院，河南 开封 475004）

【摘要】目的 总结211例经皮肾镜取石术后并发症的原因分析及护理对策。方法 本组术后出血9例，保守治疗6例，介入治疗3例，术后感染5例，尿外渗1例，低纳血症1例，胸膜损伤1例。结果 并发症发生率为8.05%。结论 通过严密观察病情，严格无菌操作，保证各引流管道畅通，出现并发症及时针对性处理，所有患者均痊愈出院。

【关键词】经皮肾镜；并发症；护理

中图分类号：R473.6

文献标识码：B

文章编号：1671-8194（2016）03-0237-02

*通讯作者

经皮肾镜取石术（PCNL）是近年来治疗上尿路结石的新方法［1-2］。它与传统外科开放取石术相比，具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点。但随着该项技术的逐渐普及，由此引发的并发症逐渐显现。我科从2009年12至2011年9月，行PCNL术211例，出现并发症17例，现把护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组211例，其中男128例，女83例，年龄8～77岁，平均48岁，一侧肾结石154例，双侧肾结石28例，输尿管上段结石18例，肾、输尿管上段结石9例，双肾结石合并一侧肾盂输尿管交界处狭窄2例。结石大小16 mm×8 mm～46 mm×36 mm，复杂肾结石5例，术前合并泌尿系感染5例，合并糖尿病10例。本组患者均行B超、静脉肾盂造影，均有不同程度的肾积水。肾功能不全2例。双肾同时行PCNL术8例，复杂肾结石同时建2～3个通道者5例。

1.2 手术方法：硬外麻醉（小儿为全麻）。取截石位，输尿管镜下患侧置入5F输尿管导管至肾盂，持续滴入生理盐水造成人工肾积水。改俯卧位，患侧胸腹部垫高，使腰背部成拱形侧凸。取第11或12肋缘下、腋后线内侧作为穿刺点，在B超引导下，18号穿刺针穿入肾集合系统后拔除针芯，见尿液涌出，留置G型导丝，筋膜扩张器扩张通道至24F，留置24F金属外鞘，置入肾镜寻找结石，采用超声碎石清石系统，击碎并吸出结石，查无结石残留，顺行留置5～7F双一J管，退镜，留置16～20F肾造瘘管，留置12～16F导尿管。

1.3 结果：术后3～5 d复查KUB或B超，本组211例中有较大结石残留行Ⅱ期手术者3例，有小结石残留行体外冲击波碎石治疗8例。术后出血9例，保守治疗6例，行超选择性肾动脉栓塞3例，术后感染5例，尿外渗1例，低钠血症1例，胸膜损伤1例，经过对症处理均治愈。

2 并发症的原因分析及护理对策

2.1 术后出血

2.1.1 术后出血的原因：出血是PCNL术后最常见的并发症。出血原因多为肾脏小动脉或小静脉出血，由于肾实质有较多的脉管系统，穿刺扩张会引起肾实质小血管损伤，操作过程中如果损伤较大的血管，会出现严重的出血，甚至有出血性休克或死亡；患者高龄、合并肝功能不全、凝血机制障碍、高血压、糖尿病患者发生出血较其他患者发生率高2～3倍［3］。

2.1.2 护理对策：①充分的术前准备：全面评估患者，积极治疗合并症，完善术前检查，做细与患者的沟通与交流，做好心理护理。②病情观察：术后给予心电监护，严密监测生命体征变化，每15～30 min测量一次，平稳后可适当延长测量时间，如发现患者脉搏增快、血压进行性下降、面色苍白或皮肤湿冷，术后肾造瘘管、导尿管引流液持续为鲜红色，患侧腰部胀痛，立即调节输液速度并报告医师处理。③保证静脉通道畅通：除了根据患者的血压、尿量、中心静脉压，调节输液速度外，依据出血情况及血红蛋白含量（＜7.0 g/L），遵医嘱给予立止血1 ku肌内注射、1 ku静脉推注，必要时给予输入同型血浆及去白细胞悬浮红细胞。④夹闭肾造瘘管压迫止血：术后肾造瘘管引流液为清色或脓性，应保持肾造瘘管的通畅，如果有出血情况，立即夹闭肾造瘘管24 h（1例三通道患者术后夹闭48 h）。夹闭肾造瘘管，使肾集合系统内形成血凝块而压迫止血［4］。本组6例术后出血患者通过以上方法处理，出血停止。⑤超选择性肾动脉栓塞：有3例迟发性出血患者经以上方法处理无效后，行超选择性肾动脉栓塞治愈。术后患者绝对卧床，穿刺侧下肢制动24 h，穿刺处加压包扎，注意观察穿刺处有无血肿形成及患肢末梢血液循环情况。同时注意预防下肢深静脉血栓及压疮形成。

2.2 感染

2.2.1 术后感染的原因：术前合并感染，与输尿管结石长期梗阻有关；逆行插管，无菌操作不严格；与灌注液温度及手术时间长有关；术后引流不畅，肾内压过高；结石残留。患者表现为寒战，高热，体温可达38.5～39.5 ℃，可伴有尿频、尿痛。血常规检查，白细胞及中性粒细胞升高，严重者可发生败血症或感染性休克。

2.2.2 护理对策：①控制感染：输尿管梗阻合并感染者，术前给予输尿管插管充分引流尿液，做尿培养加药敏，选用敏感的抗生素控制感染。插管失败又合并脓肾者，可行肾造瘘充分引流后再行手术治疗。②严格无菌操作：行插管需严格无菌操作，同时做好管道护理，预防逆行感染。③选用适宜的冲洗液：应用36～37 ℃［5］等渗盐水进行冲洗，可有效减少术后寒战、高热的发生。尽量缩短手术时间，降低感染率。④保证充分引流：术后保持肾造瘘管、导尿管引流通畅，保持肾内低压状态，可有效降低术后感染的发生。定时挤捏引流管，防止血凝块、碎石堵塞管腔，以保证尿液引流通畅和碎石的排出。⑤对症处理：有结石残留者控制感染后可行Ⅱ期手术或体外碎石。患者寒战时注意保暖，高热时行物理降温或药物降温，同时嘱患者多饮水，选用敏感抗生素治疗，加强营养，提高机体抵抗力。本组5例术后感染患者经充分引流，抗感染治疗，均康复出院，无感染性休克的发生。

2.3 液体或尿外渗

2.3.1 液体或尿外渗的原因：术中灌注压过高，引流不畅，操作不当均可导致液体外渗至腹膜后、腹腔或胸腔，造成腹膜后、腹腔或胸腔积液，引起假性腹膜炎或麻痹性肠梗阻，少量积液可自行吸收，大量积液外渗，可导致呼吸、循环功能障碍或体温调节紊乱，造成生命威胁。术后尿外渗多为肾造瘘管、导尿管引流不畅所致，临床表现为患侧腰部胀痛不适，肾造瘘管引流量减少，管周围敷料被尿液浸湿。

2.3.2 护理对策：①保持引流通畅：保持肾造瘘管、导尿管引流通畅。为防止液体外渗引起并发症，灌注液应用0.9%NaCl溶液，而不用蒸馏水，保持低压灌注，引流通畅。仔细操作。②严密观察病情变化：严密观察有无胸闷、腹痛、腹胀情况，观察患侧腰部有无肿胀，敷料有无浸湿。如发现尿外渗，安置患者头高卧位或患侧卧位，以利尿液自然引流，保持肾造瘘管引流通畅，如不通畅挤捏无效，在严格无菌条件下，用0.9%NaCl溶液5～10 mL缓慢冲洗，及时更换被浸湿的敷料及被褥。本组1例尿外渗经上述处理，瘘口愈合，无液体外渗的发生。

2.4 邻近器官的损伤

2.4.1 胸膜损伤：①胸膜损伤的原因：与PCNL穿刺部位经过第11或第12肋之间，易造成胸膜损伤，引起液、气胸。少量液、气胸可自行吸入，量大可行胸腔穿刺抽吸或胸腔闭式引流。患者可表现为胸闷、气促、呼吸困难。②护理对策：术后密切观察呼吸情况，本组1例患者术后出现胸闷、气促、呼吸困难，立即报告医师处理，拍胸片确认有气胸，在锁骨中线第二肋间行胸腔闭式引流，观察水柱波动及气泡溢出情况，做好胸腔闭式引流的护理。待症状消失，气体或液体彻底引流后拔管。

2.4.2 结肠损伤［3］：①结肠损伤的原因：与解剖变异，肾后位结肠及低位穿刺路径有关。常见于高龄、马蹄肾、结肠扩张、体瘦腹膜后脂肪薄及既往手术史的高危患者，患者表现为腹痛、腹胀、发热。②护理对策：观察患者有无腹痛、腹胀、发热情况，需经腹部CT或结肠造影可确定结肠损伤，禁食水，必要时持续肠胃减压，静脉营养支持，应用敏感的抗生素预防感染。本组无发生结肠损伤。

2.5 低钠血症

2.5.1 低钠血症的原因：低钠血症是由于灌注液大量吸收进入血液循环引起。吸收的程度与灌注液的种类、灌注液的流速、手术时间密切相关，低钠血症的症状为恶心、呕吐、血压下降或不稳定，血钠＜130 mmol/L。

2.5.2 护理对策：应用0.9%NaCl溶液作为灌注液，控制流速，术后观察患者有无恶心、呕吐、血压下降情况，术后常规监测电解质，发现问题及时处理，可以有效预防低钠血症的发生。本组发生1例低钠血症，给予输注高渗NaCl溶液，限制晶体入量，并予以利尿剂治疗后恢复正常。

2.6 健康教育：嘱患者勿过早、过剧烈的活动，待尿液颜色转清后，逐渐开始活动，若活动后尿液颜色转为鲜红色则应继续卧床休息；多饮水，不憋尿、以防尿液反流，引起尿路感染；根据结石成分，指导患者饮食，防止结石复发，按时返院拔除双—J管［6］。定时复查，发现问题及时就医。

参考资料

［1］ 刘忠泽，李世俊，张福庆，等.微创经皮肾镜取石术手术并发症分析［J］.中华泌尿外科杂志，2006，27（7）:447-499.

［2］ 金大社，黄煜，梁明华，等.微创经皮肾镜取石术的临床应用［J］.临床泌尿外科杂志，2005，20（5）:312-313.

［3］ 夏小雄，谢力全.微创经皮肾镜取石术并发症的临床分析及处理［J］.腹腔镜外科杂志，2009，14（3）:223-224.

［4］ 邱玲.多通道经皮肾输尿管镜取石术治疗复杂肾结石的护理［J］.中华护理杂志，2003，38（7）:539-540.

［5］ 顾超琼，刘刚，黎晓燕，等.不同温度冲洗液对微创经皮肾镜取石术老年病人体温影响的研究［J］.护士进修杂志，2010，25（1B）: 106-108.

［6］ 沈素卿，娄淑英，蔡素真.双J管内引流用于妊娠合并输尿管结石致顽固性肾绞痛患者的护理［J］.护理学杂志，2006，21（9B）:22-23.