老年痛风性关节炎的手术治疗疗效

2016-01-31徐广阳崔建礼黄东旭郑笑天李秀存崔天娇路来金

中国老年学杂志 2016年5期

关键词：痛风性痛风尿酸

徐广阳　崔建礼　余　欣　黄东旭　郑笑天　李秀存　崔天娇　路来金

(吉林大学白求恩第一医院手足外科，吉林　长春　130021)

老年痛风性关节炎的手术治疗疗效

徐广阳崔建礼余欣黄东旭郑笑天李秀存崔天娇路来金

(吉林大学白求恩第一医院手足外科，吉林长春130021)

〔摘要〕目的探讨痛风性关节炎的临床诊断及治疗体会。方法回顾性分析42例手术治疗痛风性关节炎患者的诊断及治疗方法。结果本组病例均行痛风石切除，部分患者行功能重建术，术后配合规范痛风内科治疗。术后病理均明确痛风性关节炎，41例术后14 d拆除缝线，切口Ⅰ期愈合。1例患者因术后切缘皮肤坏死继发感染创口延期愈合，给予局部换药、抗生素应用等1个月后愈合。术后获得随访患者35例，随访时间5~24个月，平均14个月，患者局部外形及功能恢复满意，运动功能较术前明显改善，痛风发作频率较术前明显降低。3例患者因未良好控制饮食且药物未规律使用导致局部痛风结石复发。结论痛风性关节炎在保守治疗无效形成明确痛风石的情况下，手术切除病灶是一种有效的治疗方法。

〔关键词〕痛风性关节炎；嘌呤代谢

痛风是一种由尿酸盐结晶沉积引起的疾病，长期尿酸盐结晶于结缔组织处沉积，可形成痛风石造成结缔组织及骨质破坏，继而导致运动功能障碍，甚至因局部压迫引起神经症状，严重影响患者生活质量〔1〕。随着生活水平的逐渐提高，食用嘌呤类食物增多，痛风患病率逐渐增高〔2〕。本文总结我院收治的42例痛风性关节炎患者的诊治体会。

1资料与方法

1.1一般资料对于保守治疗不能改善痛风石引起的不良反应的患者，可以采取手术治疗〔3〕。本组患者共42例，均为男性，平均年龄62.1(55~74)岁，平均病程10.3(3~39)年。发病部位：单发病灶7例，多发病灶35例，其中跖趾关节23例，指间关节22例，掌指关节16例，踝关节14例，肘关节8例，膝关节9例，腕关节6例。局部破溃患者8例，伴感染3例。全部患者均存在关节处突发肿痛病史，术前检查或既往检查中存在血尿酸增高史者38例(416~798 μmol/L)。临床表现为四肢多发或单发肿物，向皮肤外膨胀性生长，大小不等，质地略硬，皮肤较薄，多影响关节功能活动或伴轻度不适感。

1.2手术方法采用局部或全身麻醉方法，手术在止血带控制下进行，根据肿物部位不同分别采用直行，弧形，S形切口，逐层分离皮肤及皮下软组织，可见豆腐渣样物，按照一定方向完整切除滑囊脏层包被的痛风石结晶，保护肌腱、神经、血管等重要组织，并刮除侵蚀严重的骨与关节组织，以生理盐水或碳酸氢钠溶液反复冲洗关节囊及肿物周围组织，直至冲洗液清亮、无渣质〔4〕。松止血带，确切止血，修复软组织，切口留置皮下引流(术后24~48 h拔除引流)，全层缝合创口，局部加压包扎。

2结果

本组42例患者术后病理明确提示痛风性关节炎，术后配合规范痛风内科治疗〔5〕。41例术后14 d拆除缝线，切口Ⅰ期愈合，1例患者因术后切缘皮肤坏死继发感染创口延期愈合，给予局部换药、抗生素应用等1个月后愈合。术后获得随访患者35例，随访时间5~24个月，平均14个月，患者局部外形及功能恢复满意，运动功能较术前改善，痛风发作频率较术前明显降低。3例患者因未规律使用药物及良好控制饮食，导致局部痛风结石复发。

3讨论

痛风是因嘌呤代谢紊乱引起的尿酸合成超出排泄能力引起体内淤积的一种疾病〔6〕。由于饮食结构的改变，富含嘌呤类食物食用增多及大量饮酒这都促使本病发病率升高。尿酸盐晶体在关节处沉积从而引起痛风性关节炎。长期沉积于关节处可引起痛风石。痛风发病存在明显的性别特异性，因雌激素促使磷脂膜对于尿酸盐的抗拒作用，男性明显高于女性，在小于60岁患者中男性约占95%，大于60岁的患者中男性约占71%〔7〕。患者发病前多有饮酒、高嘌呤食物摄入或过度疲劳史，且短时间内发病，迅速消退，发生发展特点明确。通过影像学检查可观察到痛风石对于关节面及关节组织破坏严重，这也导致了患者的运功功能引起的障碍。

痛风性关节炎诊断较为明确，急性关节炎期有典型关节症状伴高尿酸血症可明确诊断〔8〕。积极的饮食控制及多饮水碱化尿液，如不能控制疾病的发生发展可通过药物治疗。药物临床上分为急性期治疗与缓解期治疗方案。急性期多采用非甾体抗炎药、秋水仙碱、肾上腺皮质类固醇激素应用的方式进行缓解临床症状，急性期应停用降尿酸的药物，以免因血尿酸下降引起关节处不溶性晶体增多引起的症状加重。缓解期应用别嘌呤醇减少尿酸生成，丙磺舒、苯溴马隆或磺吡酮促进尿酸排出。同时监测肾功能改变，以免尿酸盐及药物引起肾功能障碍，这对于老年患者尤为重要〔9〕。对于痛风反复发作，慢性痛风长期尿酸盐沉积引起痛风石的患者如合并以下症状应行手术治疗：(1)痛风石阻碍严重影响关节活动的病例；(2)痛风石引起的肌腱及关节囊损害；(3)痛风性关节炎在影像学可见的关节及骨质破坏；(4)痛风石破溃长期不愈；(5)巨大痛风石影响外观；(6)临床药物无法控制的痛风性关节炎。手术切除病灶，控制病情发生与发展，痛风破溃病灶由于局部尿酸盐浓度较高，较少引起感染。本组病例中患者破溃时间一般在10 d左右感染率仍较低。

痛风性关节炎多以保守治疗为主，但对于保守治疗效果不明显时应选择手术治疗。在手术并配合积极的内科治疗的条件下术后痛风发病频率明显下降，外形与功能得到明显改善〔10〕。其优点在于：(1)彻底清除病灶长期沉积的痛风石；(2)避免因大量尿酸溶解通过肾脏排出造成肾功能破坏；(3)修复因痛风石长期沉积引起的关节骨质及软组织破坏；(4)彻底清创促进长期窦道不愈的创口愈合。本组病例均采用开放式切口，显露关节囊充分，清除痛风石彻底，必要时采用辅助对侧切口以利于彻底清除。手术切除的关键是痛风石囊的脏层完整的切除，保留壁层因为脏层含有丰富的血管网，产生滑液，滑液是半透明的蛋白质样液体，易造成尿酸盐的沉积；壁层由致密的结缔组织构成，含有丰富的血管和神经，对维持关节的功能具有重要的作用。

4参考文献

1于晓莉,徐萍,王轶娜,等.老年痛风患者的危险因素与健康教育〔J〕.中国老年学杂志,2008；28(9):1012-3.

2Perez-Ruiz F,Herrero-Beites AM.Evaluation and treatment of gout as a chronic disease〔J〕.Advanc Therap,2012；9:935-46.

3宣昭鹏,路来金,刘志刚,等.上肢慢性痛风性关节炎的手术治疗〔J〕.中国矫形外科杂志,2007；15(1):68-9.

4王玉龙,扈佐鸿,刘道碧,等.5%碳酸氢钠溶液关节镜下冲洗治疗痛风性膝关节炎〔J〕.东南国防医药,2014；16(2):197-8.

5Fravel MA, Ernst ME.Management of gout in the older adult〔J〕.Am J Geriatr Pharmacother,2011；9(15):271-85.

6张翠改,吴惠珍,吕超,等.体检人群中的高尿酸血症及危险因素分析〔J〕.中国老年学杂志,2013；33(16):4048-9.

7Yuan HY,Zhang XH,Zhang XL,etal.Analysis of paients on anti-gout therapies issued in China.〔J〕.Expert Opin Ther Pat,2014；24(5):555-72.

8徐臣炎,王晨光,谢昊玮.痛风石的手术治疗〔J〕.中国医学装备,2014；10(B12):146-6.

9张普国,黄必留,黄明光,等.多关节晚期痛风石的手术治疗〔J〕.实用医学杂志,2000；16(7):548-9.

10严耀明.骨关节痛风结石的手术治疗〔J〕.临床骨科杂志,2011；14(4):425-7.

〔2015-11-10修回〕